［摘要］ 目的：應(yīng)用超聲測(cè)量舌運(yùn)動(dòng)參數(shù)為腦卒中假性球麻痹患者的康復(fù)治療和預(yù)后評(píng)估提供診斷依據(jù)。方法：選取40例腦卒中假性球麻痹患者，采用B/M型超聲分別于治療前和治療2周后測(cè)量唾液吞咽過程中冠狀面舌體的運(yùn)動(dòng)幅度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間，計(jì)算其平均運(yùn)動(dòng)速度，比較治療前后超聲測(cè)量值的差異；根據(jù)入院7 d內(nèi)是否新發(fā)肺部感染，將40例分為卒中相關(guān)性肺炎（SAP）組22例和非SAP組18例。比較治療前后2組舌運(yùn)動(dòng)幅度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)速度超聲參數(shù)的差異。以ICC評(píng)價(jià)觀察者內(nèi)及觀察者間超聲吞咽參數(shù)測(cè)量結(jié)果的一致性。結(jié)果：觀察者內(nèi)及觀察者間測(cè)量舌運(yùn)動(dòng)幅度及舌運(yùn)動(dòng)時(shí)間的一致性均良好（ICC 0.818～0.905，均P＜0.05）。經(jīng)2周康復(fù)治療后，假性球麻痹患者舌運(yùn)動(dòng)幅度、運(yùn)動(dòng)速度較治療前均增加，運(yùn)動(dòng)時(shí)間較治療前減少（均P＜0.01）；2組組內(nèi)治療前及治療后舌運(yùn)動(dòng)幅度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)速度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；經(jīng)2周康復(fù)治療后，2組間舌運(yùn)動(dòng)幅度差值、運(yùn)動(dòng)時(shí)間差值及運(yùn)動(dòng)速度差值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論：超聲可重復(fù)測(cè)量舌運(yùn)動(dòng)幅度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間，并計(jì)算其運(yùn)動(dòng)速度；超聲測(cè)量舌運(yùn)動(dòng)參數(shù)對(duì)腦卒中假性球麻痹患者的康復(fù)治療和預(yù)后評(píng)估有較高的參考價(jià)值。

［關(guān)鍵詞］ 超聲檢查；吞咽障礙；康復(fù)治療

Value of ultrasound measurement of tongue motor parameters in rehabilitation treatment of pseudoglobular palsy after stroke

ZENG Qingyu1，2，LYU Wanqiu1，2，ZHANG Jinsheng3，TIAN Li2

1Henan University of Chinese Medicine，Zhengzhou 450003，China；2Department of Ultrasound，Third Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine，Zhengzhou 450003，China； 3Department of Encephalopathy，Third Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine，Zhengzhou 450003，China.

［Abstract］ Objective：To explore the value of ultrasound measurement of tongue motor parameters in the rehabilitation and prognosis evaluation of pseudoglobular palsy after stroke. Methods：A total of 40 patients with pseudobulbar palsy after stroke were selected，and all patients underwent B/M ultrasound examination. The movement amplitude and time of coronal tongue during saliva swallowing before and after 2 weeks of treatment were measured，and its average moving speed was calculated. The differences between the measured values before and after treatment were compared. According to whether they had new symptoms of pulmonary infection within 7 days after admission，all patients were divided into two groups，22 cases with stroke associated pneumonia （SAP） were SAP group and 18 cases were non-SAP group. The ultrasound parameters of tongue，such as the movement amplitude，time and speed，were compared between the two groups before and after treatment. The consistency of ultrasonic swallowing parameters of intra- and inter-observer was evaluated. Results：The intra- and inter-observer consistencies of tongue movement amplitude and time were good （ICC of 0.818～0.905，all Plt;0.05）. After 2 weeks of rehabilitation treatment，the movement amplitude and speed of tongue increased，while the movement time decreased （all Plt;0.01）. There were significant differences in tongue movement amplitude，time and speed between non-SAP group and SAP group before and after treatment （all Plt;0.05）. After 2 weeks of rehabilitation treatment，the difference values of tongue movement amplitude，time and speed between non-SAP group and SAP group were statistically significant （all Plt;0.05）. Conclusions：Ultrasound can measure the tongue movement amplitude and time repeatedly and calculate its speed. Ultrasonic measurements of tongue movement parameters have a good reference value for rehabilitation treatment and prognosis assessment of stroke patients with pseudobulbar palsy.

［Key words］ Ultrasonography；Dysphagia；Rehabilitation

假性球麻痹是雙側(cè)皮質(zhì)或皮質(zhì)延髓束受損導(dǎo)致的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，表現(xiàn)為舌運(yùn)動(dòng)不能或不協(xié)調(diào)、咽反射亢進(jìn)、下頜反射活躍和強(qiáng)哭強(qiáng)笑等［1］。雙側(cè)大腦半球卒中常導(dǎo)致假性球麻痹，出現(xiàn)以舌肌運(yùn)動(dòng)障礙為主的吞咽困難［2］。長期吞咽障礙易引發(fā)吸入性肺炎等多種并發(fā)癥，早期評(píng)估治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。纖維內(nèi)鏡檢查具有侵襲性，且無法觀察吞咽全過程；電視透視吞咽功能檢查具有輻射暴露的風(fēng)險(xiǎn)，短期內(nèi)難以重復(fù)測(cè)量［3］。超聲具有無創(chuàng)、可床旁、可重復(fù)等特點(diǎn)，能夠?qū)崟r(shí)觀察吞咽動(dòng)作，并可儲(chǔ)存吞咽的全過程圖像，供后期逐幀回放進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量。本研究旨在應(yīng)用B/M型超聲評(píng)估腦卒中假性球麻痹患者的舌運(yùn)動(dòng)，探討其在康復(fù)治療中的參考價(jià)值。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

選取2022年9月至2023年4月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院治療的40例腦卒中假性球麻痹患者。根據(jù)入院7 d內(nèi)是否新發(fā)肺部感染，將40例分為卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）組和非SAP組；其中SAP組22例，男12例，女10例，年齡48～80歲，平均（62.36±1.91）歲；非SAP組18例，男11例，女7例，年齡43～70歲，平均（58.33±2.08）歲。2組年齡、性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.427，Pgt;0.05；χ2=0.175，Pgt;0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)MRI或CT證實(shí)為腦梗死或腦出血；②符合《神經(jīng)病學(xué)》第九版［4］關(guān)于假性球麻痹診斷；③經(jīng)電視透視吞咽功能檢查及臨床評(píng)估證實(shí)存在吞咽障礙；④意識(shí)清楚，能按要求完成吞咽動(dòng)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)，有意識(shí)障礙；②以往有影響吞咽功能的其他疾病或手術(shù)史；③有發(fā)生進(jìn)展性卒中、腦疝、再出血等風(fēng)險(xiǎn)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2022HL-466-01），所有患者均簽署知情同意書。

1.2" 儀器與方法

采用GE E8彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，探頭頻率2～5 MHZ。由1位超聲科醫(yī)師對(duì)受檢者進(jìn)行檢查?；颊呷≈绷⒍俗?，頭部固定，保持中立位置，探頭壓力適中，保持圖像清晰穩(wěn)定。將探頭置于下頜正中聯(lián)合處，與下頜冠狀面平行，在B型超聲圖像上舌面呈現(xiàn)一條高回聲的亮線，切換至B/M型圖像，將M型取樣線置于探頭中央位置，囑患者做吞咽動(dòng)作，凍結(jié)圖像，測(cè)量冠狀面舌運(yùn)動(dòng)幅度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間（圖1），計(jì)算運(yùn)動(dòng)速度，每次吞咽間隔1～2 min，防止吞咽疲勞，有效測(cè)量3次取平均值。隨機(jī)抽取5例患者，初次完成圖像采集后，由另1位超聲醫(yī)師測(cè)量其舌運(yùn)動(dòng)參數(shù)，間隔2 h重復(fù)測(cè)量1次。

1.3" 治療方案

冰火療法：①以中藥煎煮后冷凝的冰棒觸碰軟腭、舌腭弓、咽腭弓、咽后壁及舌后根，每個(gè)部位均刺激1次為1輪，共6輪，每輪后囑患者做吞咽動(dòng)作；②將特制灸墊放置于頸部廉泉、吞咽及天突等穴位上，以艾條施雀啄灸；③40～50 min/次，1次/d，14次為1個(gè)療程；④做吞咽康復(fù)操，3～4次/d，14次為1個(gè)療程。

1.4" 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)。評(píng)價(jià)觀察者內(nèi)及觀察者間測(cè)量結(jié)果的一致性采用ICC，ICC＜0.40為一致性差，0.40" ≤" ICC＜0.75為一致性中等，ICC ≥ 0.75為一致性良好。符合正態(tài)分布的超聲參數(shù)以x±s表示，組間比較行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的超聲參數(shù)以M（QL，QU）表示，組間比較行Mann-Whitney U檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 一致性分析

觀察者內(nèi)（ICC=0.878，0.818；均P＜0.05）及觀察者間（ICC=0.854，P＜0.05）測(cè)量舌運(yùn)動(dòng)幅度的一致性均良好；觀察者內(nèi)（ICC=0.905，0.870；均P＜0.05）及觀察者間（ICC=0.890，P＜0.05）測(cè)量舌運(yùn)動(dòng)時(shí)間的一致性均良好。

2.2" 治療前后舌運(yùn)動(dòng)超聲參數(shù)比較（表1）

40例患者治療2周后較治療前舌運(yùn)動(dòng)幅度及運(yùn)動(dòng)速度增加、運(yùn)動(dòng)時(shí)間減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3" 2組治療前后舌運(yùn)動(dòng)超聲參數(shù)比較（表2）

康復(fù)治療前及治療后，2組舌運(yùn)動(dòng)幅度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)速度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.4" 2組治療前后舌運(yùn)動(dòng)超聲參數(shù)差值比較（表3）

2組治療前后舌運(yùn)動(dòng)幅度差值、運(yùn)動(dòng)時(shí)間差值及運(yùn)動(dòng)速度差值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且非SAP組治療前后舌運(yùn)動(dòng)幅度差值、運(yùn)動(dòng)時(shí)間差值及運(yùn)動(dòng)速度差值均更大。

3" 討論

舌運(yùn)動(dòng)是口腔期吞咽過程的關(guān)鍵動(dòng)作，吞咽開始后，舌尖上抬的同時(shí)軟腭提升，舌后部下降，舌根稍前移，通過舌推進(jìn)動(dòng)作將食團(tuán)推送入咽［5］。腦卒中假性球麻痹患者雙側(cè)皮質(zhì)或皮質(zhì)延髓束損傷，使其支配的吞咽肌群運(yùn)動(dòng)失調(diào)，引發(fā)吞咽障礙。吞咽的組織結(jié)構(gòu)存在不同分層投射模式，高級(jí)中樞由多個(gè)皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)共同參與吞咽調(diào)節(jié)，任一層次和水平損傷均可引起吞咽障礙［6］。重復(fù)有效的刺激可激活對(duì)側(cè)半球腦梗死邊緣區(qū)功能尚存的星形細(xì)胞或神經(jīng)元，促進(jìn)神經(jīng)環(huán)路形成，恢復(fù)吞咽相關(guān)神經(jīng)調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)。本研究利用冰火療法交替冷熱刺激，冷刺激可興奮相關(guān)神經(jīng)元，增加吞咽反射感覺輸入，提高吞咽敏感性，使吞咽動(dòng)作更易發(fā)生；熱刺激可擴(kuò)張局部毛細(xì)血管，增加血液流速，緩解肌肉僵硬和痙攣，改善肌肉協(xié)調(diào)性，促進(jìn)吞咽功能康復(fù)［7］。

既往超聲評(píng)估吞咽障礙多以咽期為主，參數(shù)選擇多見于頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)距離和時(shí)間、舌骨位移、舌骨-甲狀軟骨縮短距離等［8-9］。李延芳等［10-11］觀察康復(fù)治療前后腦卒中患者的頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)參數(shù)后認(rèn)為，超聲能定量評(píng)估頦舌骨肌改善情況，且康復(fù)治療后頦舌骨肌的運(yùn)動(dòng)距離增加，運(yùn)動(dòng)時(shí)間減少，這與其他相關(guān)報(bào)道結(jié)果基本一致。舌骨的運(yùn)動(dòng)是評(píng)價(jià)咽期吞咽障礙的常用參考指標(biāo)，通常預(yù)后不良的吞咽障礙患者舌骨水平位移和速度顯著降低［12］。舌骨-甲狀軟骨縮短距離用于評(píng)估喉上抬，有研究報(bào)道超聲評(píng)估舌骨-甲狀軟骨距離縮短率與電視透視吞咽功能檢查測(cè)量結(jié)果相近［13］。目前，應(yīng)用超聲觀察舌運(yùn)動(dòng)評(píng)估卒中后吞咽障礙及康復(fù)療效的文獻(xiàn)較少。陳月馨等［14］認(rèn)為超聲測(cè)量舌運(yùn)動(dòng)幅度和速度均具有較好的重復(fù)性，是評(píng)價(jià)吞咽舌運(yùn)動(dòng)有意義的指標(biāo)；武靜芳等［15］研究健康人吞咽不同體積和黏度食物時(shí)的舌體運(yùn)動(dòng)發(fā)現(xiàn)，食團(tuán)的體積越大，舌運(yùn)動(dòng)幅度越大，而食物黏度的增加會(huì)延長舌運(yùn)動(dòng)時(shí)間；譚國娟等［16］研究發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙患者較健康人舌運(yùn)動(dòng)幅度小，即舌運(yùn)動(dòng)時(shí)間更長，與本研究結(jié)果基本相符。本研究40例經(jīng)2周康復(fù)治療后超聲測(cè)量舌運(yùn)動(dòng)幅度、舌運(yùn)動(dòng)速度較治療前均增加，運(yùn)動(dòng)時(shí)間則較治療前減少，逐漸接近健康人水平。

本研究顯示，治療前及治療后非SAP組和SAP組舌運(yùn)動(dòng)幅度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)速度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲測(cè)量舌運(yùn)動(dòng)參數(shù)可作為腦卒中假性球麻痹患者并發(fā)SAP的預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)預(yù)后評(píng)估有一定參考價(jià)值。經(jīng)2周康復(fù)治療后，非SAP組的舌運(yùn)動(dòng)幅度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)速度的差值均較SAP組差值大，提示腦卒中假性球麻痹并發(fā)SAP患者舌運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較慢，這可能與SAP患者多伴營養(yǎng)不良導(dǎo)致肌肉乏力有關(guān)，從而使其需更長的康復(fù)時(shí)間或更全面的治療方案。

綜上所述，超聲具有實(shí)時(shí)、安全、能床旁檢查等優(yōu)點(diǎn)，可重復(fù)測(cè)量唾液吞咽過程中的舌運(yùn)動(dòng)幅度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間并計(jì)算運(yùn)動(dòng)速度，為腦卒中假性球麻痹患者的康復(fù)治療和預(yù)后評(píng)估提供診斷依據(jù)。本研究的局限性：樣本量較小，僅納入了卒中后假性球麻痹患者；后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量，根據(jù)卒中部位進(jìn)一步分析超聲評(píng)估康復(fù)治療后真性球麻痹患者的舌運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)。

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［通信作者］ 田力，Email：tlky@hactcm.edu.cn。