【關鍵詞】急性前循環(huán)缺血性卒中；急性后循環(huán)缺血性卒中；預后

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是一種常見的腦血管疾病，對生活質量有嚴重的不良影響，并與殘疾和死亡率有關[1-3]。急性缺血性卒中給患者及其家人帶來巨大的經(jīng)濟負擔，并給社會資源帶來巨大的壓力。相關文獻表明，盡早評估急性缺血性卒中患者并采取干預措施可改善預后[4]。而CT血管造影（CT angiography，CTA）可以無創(chuàng)評估急性缺血性卒中，在改善患者預后方面發(fā)揮重要作用[5-7]。

此前，臨床上有各種評估急性缺血性卒中嚴重程度的評分工具，比如，波士頓急性卒中影像評分（boston acute stroke imaging scale，BASIS）[8]、阿爾伯塔卒中計劃早期CT 評分（alberta stroke programearly CT score，ASPECTS）[9-10]、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）[11-12]、血栓負荷評分（the clot burden score，CBS）及基底動脈閉塞評分（the basilar artery on computedtomography angiography score，BATMAN），然而以上評分方法都存在一定的局限性[13]。例如，用于評估前循環(huán)AIS的CBS評分在評估血管充盈缺損方面適用性有限[14]；而用于后循環(huán)AIS的BATMAN評分同樣存在以上問題，而且忽視了后循環(huán)的一些重要側支循環(huán)[15]，例如：小腦后下動脈（posterior inferiorcerebellar artery，PICA）、后交通動脈（posteriorcommunicating artery，Pcom）、小腦前下動脈（anteriorinferior cerebellar artery，AICA）等。因此，本研究旨在開發(fā)并驗證一種基于CTA的AIS評分系統(tǒng)-前后循環(huán)梗死評分系統(tǒng)（anterior and posterior circulationinfarction image score，APCIIS），為評估急性缺血性卒中患者預后和指導治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2020 年6 月至2021 年6 月于重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科就診的急性缺血性卒中患者163例，根據(jù)牛津郡社區(qū)腦卒中項目的分類標準及放射學檢查結果[16-18]，將AIS患者分為前循環(huán)AIS組（n=109）及后循環(huán)AIS組（n=54）。通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者一般資料：性別、年齡、危險因素[高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙、高血脂、房顫、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）等]。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①年齡在18至80歲；②急性致殘性神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)；③通過CT或MRI確診AIS；④CTA數(shù)據(jù)的可用性（使用同一批高質量的德國西門子64層螺旋CT機和參數(shù)設置）。排除標準：①入院前2周以上出現(xiàn)AIS癥狀[19]；②被診斷為TIA；③患有其他可能影響AIS 評估的疾病，如精神障礙、身體殘疾、癲癇和周圍神經(jīng)疾病。

1.3 影像及評分方法

患者的CTA 影像使用德國西門子64 層螺旋CT 機采集，并將并將圖像數(shù)據(jù)傳輸?shù)綄Ｓ霉ぷ髡具M行存儲和后處理。

本課題組開發(fā)基于CTA 的APCIIS 系統(tǒng)，將前循環(huán)AIS和后循環(huán)AIS患者的血栓負荷進行量化。在前循環(huán)AIS組，將大腦前動脈、大腦中動脈及頸內動脈分為七段，并量化其血栓負荷；在后循環(huán)AIS組，量化椎-基底動脈、后交通動脈、大腦后動脈及后循環(huán)的重要側支血管（小腦后下動脈、小腦前下動脈和小腦上動脈）的血栓負荷。由2名研究者通過雙盲法根據(jù)顱內血管閉塞嚴重程度進行評分，如果2名研究者評分出現(xiàn)分歧，由第3位經(jīng)驗更豐富的研究者做出最后決定。閉塞2分、部分閉塞分配1分，通暢分配0分（表1，圖1）。并按評分高低將APCIIS分為3級。前循環(huán)AIS組（Ⅰ級：lt;5分；Ⅱ級：6～10 分；Ⅲ級：gt;10 分）；后循環(huán)AIS 組（Ⅰ級：lt;5分；Ⅱ級：6～10分；Ⅲ級：gt;10分），等級越高說明血栓負荷越重（圖2）。

1.4 臨床結局

90 d 改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）由一名神經(jīng)科醫(yī)師進行評分[20]，預后良好定義為mRS≤2，預后不良定義為mRSgt;2。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS.25和MedCalc.20軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；符合偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Wilcoxon ‐Mann‐WhitneyU 檢驗。采用單因素和多因素回歸分析影響患者預后情況的危險因素。繪制受試者工作特征曲線，分析該新型評分的預后評估能力，使用Delong檢驗對ROC曲線下面積（areaunder the curve，AUC）進行比較。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 前循環(huán)AIS組

在前循環(huán)AIS組中，預后良好的患者有71例，其中男性占70.4%，年齡為（63.63±12.24）歲；預后不良的患者有38例，其中男性占52.6%，年齡為（63.55±9.67）歲。2組患者臨床資料對比，在性別、年齡、危險因素（高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、房顫、TIA）等方面差異無統(tǒng)計學意義；而危險因素（吸煙）、CBS、APCIIS等方面差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。將上述組間差異有統(tǒng)計學意義的指標代入多因素logistic回歸模型進行分析。見表2。結果顯示：CBS及APCIIS與前循環(huán)AIS患者預后獨立相關（Plt;0.05），其中APCIIS的ORgt;1，這表明前循環(huán)AIS患者的臨床結局與評分等級呈正相關，即評分等級越高，預后越差。為了評估APCIIS在預測前循環(huán)AIS患者預后方面是否優(yōu)于CBS，利用ROC曲線將2種評分方法進行比較。雖然結果顯示2者對前循環(huán)AIS患者預后的評估差異沒有統(tǒng)計學意義（Z=1.150，Pgt;0.05），但ACPIIS 有著相對更高的敏感度（86.8%）和特異度（90.1%）。見圖3。

2.2 后循環(huán)AIS組

表3總結54例后循環(huán)AIS患者的臨床特征?？傮w而言，57.4%（31/54）的患者取得良好結局。預后良好組：男性21例，女性10例；年齡（60.16±10.51）歲。預后不良組：男性17例，女性6例；年齡（66.17±8.02）歲。單因素logistic回歸顯示在性別、危險因素（高血壓、高血脂、吸煙、冠心病、房顫、TIA）方面，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；而年齡、危險因素（糖尿?。?、BATMAN、APCIIS 方面差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。多因素logistic回歸顯示：BATMAN評分和APCIIS與后循環(huán)梗死患者預后獨立相關（表3）。其中，APCIIS的OR值gt;1，這表明本研究中后循環(huán)梗死患者的臨床結局隨著APCIIS分級的增加會變得更差。為了檢驗APCIIS在后循環(huán)AIS預后中的準確性，使用ROC曲線分析來檢驗其敏感度和特異度。APCIIS的特異度為87.1%，敏感度為87.0%。為了進一步檢驗APCIIS在預測后循環(huán)AIS患者預后方面的有效性和可靠性，本文使用BATMAN評分作為參考。APCIIS的AUC為0.940，大于BATMAN的AUC（0.773）（圖4）。DeLong檢驗還顯示APCIIS和BATMAN評分之間差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.578，Plt;0.001），表明該新型評分方法在預測后循環(huán)AIS患者預后方面優(yōu)于BATMAN。

3 討論

在本研究中，開發(fā)了1種新型的基于神經(jīng)影像學的卒中評分系統(tǒng)，稱為APCIIS，用于量化急性缺血性卒中患者的血栓負荷。在AIS患者中進行測試并與CBS 及BTAMAN 評分進行比較后，結果表明APCIIS是1種評估急性缺血性卒中預后的有效方法，在前循環(huán)和后循環(huán)系統(tǒng)中是可以兼容的，為評估急性缺血性卒中血栓負荷提供了1種新方法。

目前存在多種急性缺血性卒中評分系統(tǒng)用于評估患者的預后。常用的評價工具包括NIHSS、ASPECTS 以及CBS、BATMAN、PC-CTA、PC-CS 等。這些評分系統(tǒng)通常基于臨床觀察指標和影像學表現(xiàn)，在臨床實踐中被廣泛應用，對于評估急性缺血性卒中患者的疾病嚴重程度、預測預后以及選擇治療方案起到重要作用。然而，這些評分系統(tǒng)也存在一些問題和限制。例如，有些評分系統(tǒng)主要關注卒中的嚴重程度和神經(jīng)功能缺損情況，而其他評分系統(tǒng)可能更注重卒中的大小和影像學表現(xiàn)。此外，一些評分系統(tǒng)可能過于復雜，不適合在急診環(huán)境中快速評估患者。因此，本研究開發(fā)了APCIIS這一評分方法。在眾多急性缺血性卒中評分方法中，CBS及BATMAN評分都基于CTA影像，且在相關研究中得到廣泛應用并經(jīng)過驗證。選擇這2種評分方法進行比較可以借鑒現(xiàn)有研究成果，使得比較結果更具參考價值。因此，本研究以此為參照進行對比，來驗證APCIIS這一新型評分方法。

3.1 前循環(huán)AIS預后評估

CBS是基于血管造影的前循環(huán)評分系統(tǒng)。在前循環(huán)AIS中，不僅閉塞部位，而且不同血管段產(chǎn)生的血栓負荷也是決定急性缺血性卒中嚴重程度和預后的重要因素[21-22]。然而，CBS設計有一個小缺陷，即前循環(huán)的部分充盈評分時被認定為通暢，可能導致部分閉塞的評估出現(xiàn)偏差[14]。在APCIIS中，部分閉塞分配為1分，而完全閉塞和無閉塞分別分配為2分及0分，這是APCIIS與CBS的主要區(qū)別。此外，多因素邏輯回歸分析顯示，APCIIS是3個月時不利結果（mRS gt; 2）的危險因素之一，并且較高的APCIIS與不良預后強烈相關。雖然APCIIS和CBS的AUC 大小沒有明顯差異，但APCIIS對于預測預后具有相對更高的敏感度和特異度。這些結果提示APCIIS在前循環(huán)梗死患者的預后隨訪中具有潛在的臨床應用價值?；谶@一分析，可以推測，APCIIS分級越低的患者更容易獲得更好的預后。

3.2 后循環(huán)AIS預后評估

對于后循環(huán)AIS組，APCIIS顯示出較高的敏感度及特異度，表明它在預測后循環(huán)AIS不良結局方面是可靠有效的。與前循環(huán)AIS相比，后循環(huán)AIS預后不良的風險相對更大，尤其是腦干梗死[23]。早期研究已經(jīng)確定了一些預測后循環(huán)AIS 預后的指標，如年齡、治療時間和再通等[23-25]。此外，近年來也提出一些潛在的預測因素[26]。然而，血栓負荷和側支循環(huán)在預測后循環(huán)AIS患者預后方面的作用是不可替代的，使用PC-CTA、BATMAN和PC-CS等后循環(huán)評分方法可以提供有價值的意見。然而，這些評分方法有一些局限性[27-29]，①需要分別評估后循環(huán)大血管和側支循環(huán)；②忽視血管充盈缺損的情況，這可能會導致部分閉塞血管未被考慮在內。為了解決這些局限性，APCIIS量化了椎動脈、基底動脈和主要的椎基底動脈側支（PICA、AICA、SCA 和Pcom）的血栓負荷，提供比BATMAN評分血管覆蓋更加全面、評分規(guī)則更加詳細的評分方法。而APCIIS 和BATMAN 的AUC 值存在明顯差異，這也表明APCIIS 對PCI患者的預后提供了比BATMAN更可靠、更詳細的評估。

3.3 局限性

本研究的局限性在于：①APCIIS高度依賴于圖像質量，CTA圖像質量較差可能導致評分不準確；②該評分系統(tǒng)不能用于評估脈絡膜前動脈、腦橋動脈等；③這是一項樣本量較小的單中心研究，這可能會導致一些統(tǒng)計偏差。

總之，本研究開發(fā)的APCIIS是1種方便可靠的方法，可用于急性缺血性卒中患者的治療指導和預后預測。