［摘要］非自殺性自傷（non-suicidal self-injury，NSSI）是一個(gè)日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，在青少年和成年早期群體中最為常見(jiàn)，臨床心理咨詢中伴隨NSSI癥狀的患者也越來(lái)越多。NSSI者面臨的困境可概括為四個(gè)方面：自我被涵容的失敗，表達(dá)失能的述情障礙，不能忍受人際沖突和矛盾，應(yīng)對(duì)方式的僵化。相應(yīng)的臨床干預(yù)思路包括：以共情和穩(wěn)定的陪伴提供“涵容”的氛圍，鼓勵(lì)并協(xié)助當(dāng)事人學(xué)習(xí)情感表達(dá)，提升忍受人際沖突的鈍感力等幾個(gè)方面。深刻地理解NSSI者面臨的具體心理困境是臨床干預(yù)的起點(diǎn)，打破NSSI慣性，逐步地幫助來(lái)訪者建立新的應(yīng)對(duì)方式和健康行為來(lái)替代NSSI行為，有助于消除來(lái)訪者的心理困境并最終獲得療愈。

［關(guān)鍵詞］非自殺性自傷；心理干預(yù)；自我涵容；述情障礙；人際沖突；鈍感力

中圖分類號(hào)：R473.74；B84文章標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1672-0563（2024）05-0103-09

DOI：10.13773/j.cnki.51-1637/z.2024.05.012

非自殺性自傷（non-suicidal self-injury，簡(jiǎn)稱NSSI）是指?jìng)€(gè)體在無(wú)自殺意圖的情況下，反復(fù)、故意、直接傷害自己身體且不被社會(huì)所接受的行為［1］。NSSI行為會(huì)直接造成軀體損傷，影響個(gè)體情緒功能、人際關(guān)系及工作、學(xué)業(yè)表現(xiàn)等［2］ 。臨床咨詢工作中可觀察到，伴隨NSSI行為的來(lái)訪者越來(lái)越多，準(zhǔn)確將NSSI從自殺危機(jī)和一般心理障礙中加以鑒別，才能及時(shí)、準(zhǔn)確地予以有效的干預(yù)。有研究指出，對(duì)NSSI的理解可以改善對(duì)該類人群的有效治療［3］ ，自傷行為有效治療的關(guān)鍵在于咨詢師對(duì)自傷的現(xiàn)象與本質(zhì)、功能、特點(diǎn)有充分的了解［4］ ，最近研究提出心理干預(yù)方式仍是目前最主要的治療方式［5］。因此在理解基礎(chǔ)上的充分共情是NSSI干預(yù)的要點(diǎn)：一方面咨詢師對(duì)來(lái)訪者的良好共情可促進(jìn)充分信任的咨訪關(guān)系的建立；另一方面，對(duì)于家屬和朋友而言，理解NSSI行為的深層意義才能促進(jìn)更好的接納，從而有意愿陪伴和幫助當(dāng)事人度過(guò)困境。

1NSSI行為概述

人的本能是趨利避害，尤其是會(huì)下意識(shí)避免自我創(chuàng)傷，主動(dòng)進(jìn)行自我傷害的行為在很多人看來(lái)是無(wú)法理解的，因而將NSSI絕對(duì)化為“非理性”的負(fù)性行為。其實(shí)這些想法源于大部分人缺乏對(duì)NSSI行為的認(rèn)知，對(duì)當(dāng)事人的處境也難以感同身受而導(dǎo)致的認(rèn)識(shí)偏差。

NSSI行為通常是一種非特異性精神癥狀，存在于各種精神障礙中，但常常也存在于沒(méi)有特定精神障礙診斷的青少年中。NSSI對(duì)當(dāng)事人的學(xué)習(xí)、生活和社會(huì)功能等具有消極影響，也給其家庭、學(xué)校和社會(huì)帶來(lái)了一系列的問(wèn)題和壓力［6］ 。青少年期是身心加速發(fā)展的階段，且其情緒反應(yīng)更具沖動(dòng)性、兩極性和多相性，當(dāng)環(huán)境發(fā)生急劇變化時(shí)，極易出現(xiàn)消極情緒反應(yīng)，如焦慮、抑郁、悲傷甚至絕望等，但這一時(shí)期個(gè)體尚未形成完善的心理障礙應(yīng)對(duì)機(jī)制，NSSI行為容易被青少年選擇為簡(jiǎn)捷的處理問(wèn)題的手段。

一些研究者認(rèn)為NSSI行為對(duì)于當(dāng)事人來(lái)說(shuō)可能是功能性的，可以更多地理解為一種適應(yīng)性行為，是一種生存的手段，盡管充滿了無(wú)助、絕望或自我憎恨，但可以有效宣泄負(fù)性情緒，甚至某些當(dāng)事人感覺(jué)不選擇NSSI行為就會(huì)感覺(jué)完全失去自我控制，甚至可能自殺。一項(xiàng)元分析顯示：非自殺性自傷者最常報(bào)告的是自傷行為的自我調(diào)節(jié)功能（66%-81%），尤其是情緒調(diào)節(jié)功能（63%-78%），很多當(dāng)事人也自我報(bào)告NSSI行為的主要?jiǎng)訖C(jī)是減少負(fù)面情緒和厭惡的緊張感［7］ 。同時(shí)，NSSI行為在情緒管理上的有效性是導(dǎo)致青少年自傷頻發(fā)的重要因素［8］ 。有關(guān)NSSI的生物學(xué)因素研究顯示，青少年早期自傷者大腦的情緒和疼痛加工發(fā)生了改變［9］ 。割傷皮膚行為會(huì)釋放“內(nèi)啡肽”，可以有效地降低生理疼痛的感覺(jué)。一名來(lái)訪者自述：“當(dāng)我忍不住想很多很難受的過(guò)往經(jīng)歷時(shí)，使勁掐自己可以很快讓情緒平靜下來(lái)，身體的疼痛可以讓我回到現(xiàn)實(shí)?！痹谀承┣闆r下，NSSI行為變成了在有限的選項(xiàng)中被迫做出的更有益于當(dāng)事人自我存在和發(fā)展的選擇［10］ 。

相反，也有學(xué)者認(rèn)為NSSI是一種適應(yīng)不良的行為，甚至可能存在功能障礙。雖然在短期內(nèi)它可以讓當(dāng)事人暫時(shí)地回避問(wèn)題，但無(wú)法從根本上解決問(wèn)題，反而會(huì)掩蓋問(wèn)題甚至造成問(wèn)題的升級(jí)和復(fù)雜化，問(wèn)題本身也不會(huì)因?yàn)镹SSI行為而減少或消失［10］ 。相反，由于NSSI的發(fā)生又增添了一些傷痕，創(chuàng)傷暴露可能帶來(lái)羞恥感、自罪感和人際障礙。NSSI者的本意是將非自殺性自傷作為一種處理問(wèn)題的方式，但結(jié)果反而讓處境變得更加困難，讓自我應(yīng)對(duì)機(jī)制不健全的當(dāng)事人越來(lái)越無(wú)助和崩潰。

研究者對(duì)NSSI的功能模型進(jìn)行了建構(gòu)，代表性的如：二維四功能模型，從“個(gè)體——人際”和“正強(qiáng)化——負(fù)強(qiáng)化”兩個(gè)維度將自傷的功能分為四類：個(gè)體正強(qiáng)化、個(gè)體負(fù)強(qiáng)化、人際正強(qiáng)化和人際負(fù)強(qiáng)化［11］ 。體驗(yàn)回避模型認(rèn)為自傷的主要功能在于回避或逃離個(gè)體不想要的內(nèi)在體驗(yàn)或行為，但沒(méi)有很好地闡述自傷的發(fā)生機(jī)制，此模型同時(shí)適用于酗酒、物質(zhì)濫用、進(jìn)食障礙等多種病理行為［12］ ［13］ 。整合模型提出NSSI是一種應(yīng)對(duì)機(jī)制，同時(shí)也是一種溝通方式，干預(yù)者若能識(shí)別自傷的功能，并控制與該功能相聯(lián)系的行為結(jié)果的產(chǎn)生，個(gè)體的自傷行為便會(huì)終止［12］ 。NSSI的功能模型為理解NSSI提供了理論框架，但由于涉及的因素和變量繁多，直接用于臨床個(gè)案時(shí)操作性不強(qiáng)，綜合各理論模型歸納和認(rèn)識(shí)NSSI行為的臨床意義可有效地指導(dǎo)臨床咨詢工作。

以往的理論和研究基本是從非自殺性自傷行為的意義和功能角度闡述，作為臨床咨詢師不僅要關(guān)注到來(lái)訪者的癥狀，更需要關(guān)注到癥狀背后的人，“NSSI者究竟面臨什么樣的心理困境而導(dǎo)致了自我傷害的行為？”是值得去思考和探索的。本文在理論框架和臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出了NSSI者面臨的四個(gè)典型心理困境，并歸納出臨床心理工作者在深刻理解來(lái)訪者心理困境的基礎(chǔ)上進(jìn)行臨床干預(yù)和治療的思路。

2非自殺性自傷者面臨的困境

臨床咨詢工作中伴隨NSSI行為或者有過(guò)NSSI行為史的來(lái)訪者越來(lái)越多，但很多時(shí)候來(lái)訪者會(huì)隱藏行為問(wèn)題和自傷癥狀，可能會(huì)打亂正常咨詢的節(jié)奏。從臨床的角度來(lái)說(shuō)，NSSI行為可能是來(lái)訪者面臨多種困境時(shí)發(fā)出的信號(hào)，咨詢師只有準(zhǔn)確判斷其自傷行為的功能意義，并對(duì)其困境有清晰的理解和共情，才能有效地進(jìn)行干預(yù)。結(jié)合臨床個(gè)案及相關(guān)的理論模型，可以從以下四個(gè)方面來(lái)解讀NSSI來(lái)訪者面臨的典型困境。

2.1自我被涵容的失敗

“涵容”是心理學(xué)家比昂在克萊茵的投射性認(rèn)同理論基礎(chǔ)上提出來(lái)的一個(gè)概念，是指一個(gè)母親或者分析師用自己的功能加工嬰兒或者來(lái)訪者在內(nèi)心無(wú)法加工的內(nèi)容物，并且在加工后用對(duì)方聽(tīng)得懂或者能夠感受到的方式重新給予的過(guò)程，早期的涵容會(huì)讓個(gè)體能夠感受和忍受他自己的情感并發(fā)展出思考的能力［13］ 。眾多研究提出早期創(chuàng)傷經(jīng)歷可預(yù)測(cè)青少年或成年早期的自傷行為［14］ ，多種類型的童年期創(chuàng)傷都會(huì)增加NSSI風(fēng)險(xiǎn)［15］ 。個(gè)體早期經(jīng)歷的虐待、依戀中斷抑或其它創(chuàng)傷經(jīng)歷，都可能顯著地影響當(dāng)事人的情緒體驗(yàn)和行為反應(yīng)方式。嬰兒的生理需求需要得到撫養(yǎng)者的及時(shí)回應(yīng)，幼兒的情緒表達(dá)需要得到理解和積極的互動(dòng)和反饋，青少年更高級(jí)的一些情感發(fā)展后被理解和尊重的需求更為強(qiáng)烈。如若個(gè)體成長(zhǎng)過(guò)程中養(yǎng)育者不能提供足夠的理解、共情、支持和互動(dòng)，就容易導(dǎo)致當(dāng)事人“涵容”功能的喪失，最終造成親密關(guān)系中缺乏安全感，人際關(guān)系難以穩(wěn)定，處理人際矛盾和沖突的能力不足，這也是咨詢師在與NSSI者一起工作時(shí)建立穩(wěn)定、持續(xù)的咨詢關(guān)系發(fā)生困難的隱性原因之一。

有研究發(fā)現(xiàn)，某些住院患者伴隨的NSSI行為與家庭創(chuàng)傷有密切關(guān)系，且有 NSSI行為的患者在面對(duì)人際沖突時(shí)無(wú)助感更易導(dǎo)致依戀關(guān)系失調(diào)［16］。當(dāng)事人的“自我”沒(méi)有被早期成長(zhǎng)環(huán)境和照顧者涵容的經(jīng)驗(yàn)很可能轉(zhuǎn)化為成長(zhǎng)性創(chuàng)傷，顯性問(wèn)題如NSSI行為一般則在青春期開(kāi)始顯現(xiàn)。一位處于青春期的NSSI來(lái)訪者自述：“我母親告訴我，我出生以后基本上沒(méi)有母乳，因?yàn)樗眢w的原因也不能親自照料我，……母親時(shí)不時(shí)地對(duì)我說(shuō)因?yàn)樯业脑驅(qū)е铝怂眢w狀況不好，雖然這也不是我能決定的，但是我感覺(jué)自己有不可推卸的責(zé)任?！痹搧?lái)訪者時(shí)常在理智上告訴自己，“母親非常愛(ài)我”，但情感上卻不愿意與母親靠近，對(duì)母親的態(tài)度存在矛盾，時(shí)常讓其感到很痛苦，且產(chǎn)生了強(qiáng)烈的自我否定。該來(lái)訪者有一段時(shí)間采取掐自己或者割傷自己的行為緩解強(qiáng)烈的內(nèi)心不適感。早期依戀關(guān)系的中斷，以及母親時(shí)常表達(dá)出的無(wú)能和無(wú)力感，使得母親沒(méi)有起到涵容子女自我認(rèn)同的的功能，導(dǎo)致了“自我涵容”失敗，誘發(fā)了孩子的自罪感和自我否定及NSSI行為。因此來(lái)訪者在情感激蕩的青春期開(kāi)始出現(xiàn)NSSI行為。

2.2表達(dá)失能的述情障礙

述情障礙（alexithymia）是一種特殊的情感功能障礙，其特征是難以用語(yǔ)言表達(dá)情感以及缺乏想象力［17］ 。當(dāng)前普遍將述情障礙看作一種相對(duì)穩(wěn)定的人格特質(zhì)，主要表現(xiàn)為情感相關(guān)認(rèn)知和調(diào)節(jié)功能缺陷［18］ 。一項(xiàng)以有NSSI行為的女大學(xué)生為對(duì)象的回歸分析顯示，難以恰當(dāng)?shù)刈R(shí)別和表達(dá)情感體驗(yàn)在童年創(chuàng)傷與自傷之間起中介作用［19］ 。即童年的創(chuàng)傷與自我感受及表達(dá)缺陷有直接的聯(lián)系［20］ 。綜上所述，自傷者的困境就是無(wú)法用更好的方式緩解自己的負(fù)面情緒，由于表達(dá)自我感受和負(fù)面情緒存在困難，NSSI者可能將內(nèi)心的痛苦轉(zhuǎn)化為身體上感受到的痛，將難以消化的情緒困擾轉(zhuǎn)化為可以看到、感覺(jué)到的身體痛苦，并以自傷行為替代言語(yǔ)表達(dá)。對(duì)于那些長(zhǎng)期將未處理的問(wèn)題和負(fù)面情緒隱藏在內(nèi)心的人來(lái)說(shuō)，想要緩解和擺脫負(fù)面情緒是正常的需求，用身體的傷痛表達(dá)心理痛苦是一種心理安慰，并不能從根本上實(shí)現(xiàn)表達(dá)和宣泄負(fù)性情緒的功能。

一位成年早期的NSSI來(lái)訪者自述：“在別人眼中我是一個(gè)非常積極樂(lè)觀的人，其他人根本看不到我不開(kāi)心或者發(fā)脾氣，我很怕表達(dá)負(fù)面信息帶給別人負(fù)擔(dān)和壓力，也害怕別人因此不喜歡我。我更愿意傾聽(tīng)，對(duì)于自己的感受基本很少表達(dá)，這些傷疤我也很少讓別人看到……”該來(lái)訪者總是負(fù)面情緒積累到一定程度后就用自我割傷的方式釋放自己的情緒，但卻無(wú)法用語(yǔ)言和其他方式表達(dá)自己的負(fù)面情緒。述情障礙使當(dāng)事人難以向其他人主動(dòng)傾訴和尋求幫助，反復(fù)自傷的行為成為表達(dá)困難的“衍生物”，這是NSSI者面臨的另一個(gè)典型困境。

2.3不能忍受人際矛盾和沖突

個(gè)體在青春期和成年早期遭遇的人際沖突和內(nèi)心矛盾逐漸增多，人際關(guān)系復(fù)雜化導(dǎo)致多重沖突逐漸成為常態(tài)，用簡(jiǎn)單直接的方式處理這些矛盾越來(lái)越困難。這一時(shí)期需要個(gè)體的應(yīng)對(duì)能力相應(yīng)地提升，逐漸發(fā)展出承受矛盾和沖突以及解決問(wèn)題的能力，否則面對(duì)矛盾沖突就會(huì)感覺(jué)到無(wú)力、痛苦和失敗。有研究提示，NSSI行為能顯著緩解高喚醒的消極情緒，即時(shí)性很強(qiáng)，是一種非常有效的情緒調(diào)控方式［8］ 。如果當(dāng)事人只是急切地想要逃避內(nèi)在的緊張感，NSSI行為可能會(huì)提供一種解決沖突的假象。當(dāng)事人實(shí)施NSSI行為前往往存在強(qiáng)烈的不知所措、憤怒、悲傷、沮喪等情緒，而在NSSI行為后則會(huì)感到放松和平靜，所以當(dāng)事人為了回避內(nèi)在沖突和矛盾便求助于NSSI行為。

一位來(lái)訪者自訴：“我有一個(gè)好朋友，幾天前我們發(fā)生了一點(diǎn)小爭(zhēng)執(zhí)，都好幾天了他對(duì)我們的沖突一個(gè)字都不提，一句話也不說(shuō)。對(duì)此我好難過(guò)，他明明知道怎么解決矛盾但是卻什么也不做，好像是故意要?dú)馕乙粯樱看胃笥延袥_突和矛盾的時(shí)候我都感覺(jué)非常壓抑，忍不住就會(huì)傷害自己……”來(lái)訪者雖已成年，人際交往能力良好，但是關(guān)系中一旦發(fā)生矛盾和沖突就會(huì)爆發(fā)極度的壓抑和焦慮情緒，難以忍受時(shí)就會(huì)用NSSI行為幫助自己暫時(shí)從壓抑的情緒中逃出來(lái)。

2.4應(yīng)對(duì)方式的僵化

NSSI行為多發(fā)于青少年和成年早期，之后逐漸減少，平均持續(xù)時(shí)間為2年左右［21］ ，隨著時(shí)間的推移，NSSI行為的情緒效益和實(shí)際價(jià)值必將越來(lái)越低，長(zhǎng)期處于沖突困惑中而無(wú)力解決必將加重情緒問(wèn)題，NSSI行為將不斷升級(jí)并變得習(xí)慣化，當(dāng)事人對(duì)于完全地停止NSSI行為缺乏信心。反復(fù)的自傷行為會(huì)顯著增加自殺的風(fēng)險(xiǎn)，在反復(fù)自傷的過(guò)程中可能會(huì)造成對(duì)自傷的“脫敏”和判斷誤差，導(dǎo)致自傷者可能在沒(méi)有自殺意圖的情況下造成死亡［22］。最近的一項(xiàng)針對(duì)重復(fù)出現(xiàn)NSSI行為者的Q方法分析指出，重復(fù)自傷最主要的功能有四個(gè)方面，分別是掌控自我的精神狀態(tài)，表達(dá)痛苦，轉(zhuǎn)移自殺的想法或感覺(jué)，強(qiáng)化正向的感受［23］ 。而那些定期且高頻的NSSI者大多是為了掌控自己的精神狀態(tài)和強(qiáng)化正向的感受，這使得他們更不愿意停止或改變習(xí)慣化的自傷應(yīng)對(duì)方式。

一位NSSI來(lái)訪者B自述：“割傷自己后身體的疼痛我一點(diǎn)都不害怕，相反，我還有一點(diǎn)喜歡和依賴。從小學(xué)開(kāi)始我就會(huì)有意識(shí)地傷害自己，我知道怎樣做比較安全，只是我也慢慢地知道這不是長(zhǎng)久之計(jì)，而且有時(shí)候效果也不好?！绷硪怀赡闚SSI來(lái)訪者C，NSSI行為開(kāi)始于青春期，是一位慣性使用NSSI行為解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的來(lái)訪者，NSSI行為讓其周邊的人幫助他遠(yuǎn)離給他壓力的事件或者人。NSSI行為已然成為其生活當(dāng)中一種幫助自己解決問(wèn)題的應(yīng)對(duì)方式。

以上四種心理困境普遍存在于NSSI來(lái)訪者的成長(zhǎng)過(guò)程中，四種困境可能獨(dú)立存在但又相互影響。“自我被涵容的失敗”是最早期的困境，早期養(yǎng)育環(huán)境中沒(méi)有獲得足夠的理解和安全感使得當(dāng)事人處理“述情障礙”和“人際沖突”的困境時(shí)會(huì)存在疊加困難，因而“自我被涵容的失敗”是NSSI者經(jīng)歷時(shí)間最長(zhǎng)和影響最深遠(yuǎn)的心理困境；相關(guān)研究和臨床個(gè)案中表現(xiàn)得最為普遍和突出的困境是“述情障礙”和“不能忍受人際沖突”兩者；應(yīng)對(duì)方式僵化常是NSSI行為長(zhǎng)期反復(fù)的結(jié)果，也是前三個(gè)心理困境長(zhǎng)期存在帶來(lái)的衍生問(wèn)題，對(duì)于超過(guò)2年NSSI行為史的當(dāng)事人是最為急切需要面對(duì)的問(wèn)題。

3NSSI臨床心理干預(yù)思路

作為臨床心理咨詢師，應(yīng)該深刻地認(rèn)識(shí)到，每一個(gè)NSSI行為都是當(dāng)事人自身因素和周圍環(huán)境系統(tǒng)長(zhǎng)期復(fù)雜的交互作用引發(fā)的結(jié)果，對(duì)NSSI者的臨床干預(yù)可能面臨長(zhǎng)期、艱難的過(guò)程有所預(yù)期。

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，NSSI人群對(duì)具體和結(jié)構(gòu)化的策略反應(yīng)良好，特別是對(duì)來(lái)自認(rèn)知行為療法和問(wèn)題中心療法的策略，以及一些心理動(dòng)力學(xué)元素如NSSI行為的動(dòng)機(jī)分析具有很好的適應(yīng)性［24］ 。目前所有的針對(duì)青少年自傷的特定療法都源自認(rèn)知行為療法（Cognitive-Behavioral Therapy，CBT）、辯證行為療法（Dialectical-Behavioral Therapy，DBT）和心理教育咨詢策略和成分。尚未形成一套專門(mén)針對(duì)NSSI者干預(yù)的非常有效的特定療法，這也使得NSSI的臨床干預(yù)比任何其它心理干預(yù)都存在更多的不確定性難題。有效干預(yù)的關(guān)鍵不在于使用何種治療技術(shù)或治療程序，而在于咨詢師對(duì)當(dāng)事人自傷的現(xiàn)象與本質(zhì)、功能特點(diǎn)及治療中的關(guān)注重點(diǎn)有充分的了解。深入理解特定當(dāng)事人自傷的原因及其功能，更進(jìn)一步了解當(dāng)事人的具體心理困境才能在臨床實(shí)踐中靈活地選擇適合特定當(dāng)事人的治療方式。從NSSI行為者面臨的四個(gè)典型心理困境出發(fā)，可以更為快速和準(zhǔn)確地找到對(duì)應(yīng)的思路和方法來(lái)實(shí)施臨床干預(yù)工作。

3.1以共情和穩(wěn)定的陪伴提供“涵容”的氛圍

NSSI者通常在無(wú)法被“涵容”的環(huán)境中艱難成長(zhǎng)，對(duì)于建立和維護(hù)親密關(guān)系存在恐懼和否定情緒，建立信任和穩(wěn)定的咨訪關(guān)系需要更多時(shí)間及更多的共情即同感。羅杰斯認(rèn)為共情是咨詢師與來(lái)訪者心靈交會(huì)的時(shí)刻，咨詢師需要預(yù)先感知到來(lái)訪者此時(shí)此刻的覺(jué)知，并將所感知到的部分傳達(dá)給來(lái)訪者，這種周而復(fù)始的循環(huán)能引發(fā)來(lái)訪者覺(jué)察到更多潛藏于心里的情感反應(yīng)［25］ 。通過(guò)共情，來(lái)訪者會(huì)感到自己被理解、悅納和涵容，從而愿意建立和保持良好的咨訪關(guān)系。在咨詢的初期咨詢師需要以“同理心”共情來(lái)訪者的心理需求，允許來(lái)訪者保留不信任和心理防御，甚至幫助來(lái)訪者保持心理安全距離，對(duì)來(lái)訪者暫時(shí)游離在關(guān)系外保持鎮(zhèn)定。理解和耐心陪伴來(lái)訪者，鼓勵(lì)其表達(dá)建立咨詢關(guān)系過(guò)程中的困難，不急于做可能會(huì)讓來(lái)訪者感覺(jué)“被侵入”的治療，盡可能地向來(lái)訪者表達(dá)咨詢師對(duì)他們的“涵容”，彌補(bǔ)因不被涵容造成的成長(zhǎng)性創(chuàng)傷。

來(lái)訪者A首次咨詢是由母親陪伴前來(lái)，表述自己常常會(huì)忍不住地傷害自己，咨詢師微笑著點(diǎn)頭并詢問(wèn)傷口痛不痛？“你遇到了心理困境不知道怎么辦，身體疼痛讓你感受好一些，沒(méi)有關(guān)系，這是你暫時(shí)沒(méi)有找到更好的方式來(lái)應(yīng)對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題。你可能需要一些幫助，我愿意跟你一起來(lái)應(yīng)對(duì)這個(gè)情況……”由于當(dāng)時(shí)來(lái)訪者要去外地不能連續(xù)咨詢，對(duì)此，咨詢師也盡量地鼓勵(lì)她不用擔(dān)心，多接觸一些自己喜歡的人和事，有需要也可以尋找其他的咨詢師幫助自己。A半年后狀況未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，她主動(dòng)找到咨詢師并表示自己想要跟咨詢師一起來(lái)面對(duì)心理問(wèn)題。由于咨詢師首次的共情和足夠的涵容，時(shí)隔半年當(dāng)事人的信任沒(méi)有丟失，反而有新的領(lǐng)悟。后續(xù)A與咨詢師堅(jiān)持了三年多的咨詢，多數(shù)為面談，其他原因也在線上咨詢，但咨訪關(guān)系非常穩(wěn)定，咨詢師陪伴來(lái)訪者度過(guò)了躁動(dòng)的青春期，陪伴并引導(dǎo)其學(xué)習(xí)表達(dá)自己的情緒，忍耐沖突和矛盾，最終實(shí)現(xiàn)自我的涵容。

NSSI者早期的創(chuàng)傷可能會(huì)在咨詢過(guò)程中隨時(shí)浮現(xiàn)，通常會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)，此時(shí)咨詢師不必驚慌失措，給予穩(wěn)定的陪伴和共情支持，扮演好“容器”的角色，這是促進(jìn)改變發(fā)生最有力的基礎(chǔ)工作，也是咨詢工作持續(xù)順利開(kāi)展的前提條件。

3.2鼓勵(lì)并協(xié)助當(dāng)事人學(xué)習(xí)情感表達(dá)

相關(guān)研究表明NSSI者可能存在感受性缺陷和情緒調(diào)節(jié)技能缺陷。2019年的一項(xiàng)薈萃分析顯示，與NSSI關(guān)系最密切的情緒失調(diào)維度包括調(diào)節(jié)策略有限、情緒反應(yīng)不被接受、沖動(dòng)控制困難和目標(biāo)導(dǎo)向行為困難［26］ 。他們?cè)谟龅絾?wèn)題時(shí)更多地采用自責(zé)、隱藏等消極的應(yīng)對(duì)方式，而不善于通過(guò)注意轉(zhuǎn)移、情緒宣泄等方式排解內(nèi)在情緒垃圾，更加缺乏向他人清晰、正向地表達(dá)自己情緒的意識(shí)和技能。當(dāng)積極交流的渠道被逐漸堵塞后，日漸積累的負(fù)面情緒在某些不可預(yù)測(cè)的刺激因素作用之下，極易以自傷的方式爆發(fā)。

來(lái)訪者B告訴咨詢師，自小自己就是一個(gè)懂事的孩子，父母不在身邊，外公外婆給自己的教育是“遇到什么不好的事情盡量不要跟父母說(shuō)，要報(bào)喜不報(bào)憂，父母遠(yuǎn)幫不上忙，表達(dá)煩惱只會(huì)讓他們很擔(dān)心！”B很小的時(shí)候就學(xué)會(huì)了只表達(dá)好的情緒，不開(kāi)心和遇到困難閉口不說(shuō)。但畢竟自我調(diào)節(jié)情緒的能力有限，小學(xué)時(shí)首次嘗試了NSSI行為，雖然有痛感但割傷皮膚也得到了自我放松。B很好地隱藏了自傷痕跡，以自傷方式宣泄積壓的情緒直至成年，大學(xué)后因各種壓力事件疊加，感覺(jué)自己快撐不下去了，才主動(dòng)尋求咨詢師的幫助。咨詢師非常明確地告訴B：“報(bào)喜不報(bào)憂并不是恰當(dāng)?shù)倪x擇，自傷行為也并不表示你無(wú)能或病態(tài)，只是因?yàn)槟銢](méi)有學(xué)會(huì)用積極的方式與親人溝通和表達(dá)自己的負(fù)面情緒，現(xiàn)在我們可以試著將那些積壓的情緒表達(dá)出來(lái)……”咨詢過(guò)程中，咨詢師運(yùn)用表達(dá)性藝術(shù)療法，在安全的心理氛圍中幫助B逐步探索自己的負(fù)性情緒，并學(xué)習(xí)用語(yǔ)言描述自己的感受。

面對(duì)NSSI者應(yīng)引導(dǎo)其調(diào)整自己的人際關(guān)系定位，教授在與他人交流時(shí)合理地表達(dá)自我感受和需求，清晰地告知對(duì)方自己的人際邊界，平衡付出與獲得的關(guān)系等人際交往策略。當(dāng)B能夠表達(dá)自己的喜怒哀樂(lè)，并且能拒絕他人的不合理期望時(shí)，NSSI行為也逐漸減少。

3.3提升忍受人際沖突的鈍感力

渡邊淳一將鈍感力解釋為“遲鈍的力量”，也可以看作一種有效的心理防御策略，指?jìng)€(gè)體在面對(duì)強(qiáng)烈的情感刺激時(shí)，為了減輕負(fù)面情緒體驗(yàn)，通過(guò)降低情感反應(yīng)的強(qiáng)度和頻率來(lái)達(dá)到減輕痛苦的效果［27］ 。鈍感力強(qiáng)調(diào)的是面對(duì)困難的一種耐力，是一種大智若愚的人生態(tài)度和智慧。有證據(jù)表明，相比成人青少年在面對(duì)消極刺激時(shí)杏仁核激活更強(qiáng)，但情緒控制和調(diào)節(jié)能力較弱。當(dāng)青少年面對(duì)負(fù)性事件時(shí)會(huì)引發(fā)高喚醒的消極情緒，但又缺乏妥善應(yīng)對(duì)消極情緒體驗(yàn)的能力，其中最顯著的一個(gè)特征是情緒感受的高敏感和情緒反應(yīng)的激越性，承受不了情緒壓力，忍受不了外在或者內(nèi)在的矛盾沖突，因此易發(fā)生NSSI行為。同時(shí)，青少年階段很多人存在著“非黑即白”的價(jià)值觀，對(duì)事物的復(fù)雜性和多樣性認(rèn)知有限。NSSI者通常還停留在青春期的困擾里不肯長(zhǎng)大，需要咨詢師給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和鼓勵(lì)，幫助他們學(xué)會(huì)在復(fù)雜的人際關(guān)系中實(shí)現(xiàn)自我保護(hù)，有意識(shí)地增強(qiáng)其心理承受能力，提升對(duì)消極刺激的鈍感力的同時(shí)，更多地關(guān)注積極事件和情緒，忍受生活中不可避免的苦痛，順利地過(guò)渡到成年人的世界。研究發(fā)現(xiàn)咨詢中融入鈍感力訓(xùn)練，能很好地幫助人際敏感的大學(xué)生緩解痛苦，加強(qiáng)其人際適應(yīng)能力［28］ 。

來(lái)訪者B雖然已成年，但仍然絕對(duì)化地期待所有朋友都是善良單純的，不愿意面對(duì)和接納人性的復(fù)雜和多面性，下意識(shí)地回避人際沖突，當(dāng)朋友與自己有沖突、矛盾時(shí)，很容易出現(xiàn)負(fù)性自動(dòng)思維和過(guò)度的情緒反應(yīng)。咨詢師在肯定其單純善良的前提下，引導(dǎo)來(lái)訪者更為靈活、客觀地理解人際矛盾的合理性，以及學(xué)習(xí)調(diào)和自我需求與環(huán)境沖突。引導(dǎo)其理解沖突和矛盾并不代表著自己的無(wú)能，相反，忍受矛盾和沖突是每個(gè)人都不能避免的人生課題。當(dāng)來(lái)訪者逐漸學(xué)會(huì)涵容朋友的多面性，認(rèn)識(shí)到自己內(nèi)在沖突的合理性，對(duì)消極刺激的敏感反應(yīng)程度漸漸降低，更愿意去探討如何平衡自己的各種需求而不是單純地進(jìn)行情緒反應(yīng)。

鈍感力訓(xùn)練可以多方面展開(kāi)，放松訓(xùn)練、積極心理暗示、調(diào)整認(rèn)知特別是識(shí)別負(fù)性自動(dòng)思維等方式都能有效降低其人際敏感度。

3.4打破NSSI行為慣性，重建心理應(yīng)激機(jī)制

行為習(xí)慣的養(yǎng)成是某種獲利行為被反復(fù)強(qiáng)化的結(jié)果，當(dāng)一個(gè)人從早年開(kāi)始就習(xí)慣于用消極的應(yīng)對(duì)方式解決問(wèn)題并從中獲利，這種固有的模式就會(huì)逐漸固化。一切改變和新的應(yīng)對(duì)方式都容易帶來(lái)不安全感甚至焦慮，所以，在NSSI者的臨床干預(yù)中，習(xí)慣化反應(yīng)是重建心理應(yīng)激機(jī)制的最大障礙。咨詢師在進(jìn)行NSSI治療時(shí)，首先需要建立信任和支持的咨訪關(guān)系，其次是在安全的氛圍中循序漸進(jìn)地進(jìn)行行為矯治。

來(lái)訪者C用NSSI行為讓親人及周邊的人降低對(duì)自己的要求獲利后，逐漸養(yǎng)成了只要面對(duì)困難的事情就試圖讓周邊的人做出讓步的慣性思維，不斷地逃避讓C越來(lái)越害怕面對(duì)困難，完全意識(shí)不到這種方式最終導(dǎo)致的只是問(wèn)題被掩蓋，而不是真正的解決問(wèn)題。甚至在其剛剛開(kāi)始尋求咨詢的時(shí)候，目的是想借助咨詢師的身份證明給身邊的人看自己目前存在風(fēng)險(xiǎn)，需要被特殊對(duì)待。咨詢師用了很長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)調(diào)整C的咨詢目標(biāo)，C甚至因此一度想放棄咨詢，自我改變并不是他的目的，持續(xù)的NSSI行為是他目前應(yīng)對(duì)諸多困境的最簡(jiǎn)單有效的方式，他困在了一種固有的模式中，而且希望周邊的人都幫助他待在原地。在C沒(méi)有做好準(zhǔn)備重建心理應(yīng)激機(jī)制之前，咨詢師單方面的努力很難見(jiàn)效，甚至可能誘發(fā)新的風(fēng)險(xiǎn)，只能等待當(dāng)事人有勇氣面對(duì)自己的困難時(shí)，才能期待重建心理應(yīng)激機(jī)制。

來(lái)訪者A和B則已意識(shí)到NSSI行為并不是能幫助自己解決問(wèn)題的方式，愿意在咨詢過(guò)程中直面自己的各種心理困境，讓咨詢師帶領(lǐng)自己擺脫NSSI行為慣性的束縛重獲自由。咨詢師可引導(dǎo)來(lái)訪者解讀自己的負(fù)性習(xí)慣思維，建立新的心理應(yīng)激機(jī)制來(lái)逐步替代NSSI行為。當(dāng)事人主動(dòng)拋棄NSSI行為，建立新的行為習(xí)慣之際，他就能完全走出NSSI行為的心理困境。

4結(jié)語(yǔ)

如果NSSI行為不能幫助當(dāng)事人獲取預(yù)期的功效，非自殺性自傷就可能轉(zhuǎn)變?yōu)樽詺?，一旦出現(xiàn)這種苗頭，咨詢師一定要做好自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)的工作。值得強(qiáng)調(diào)的是，由于NSSI者思維邏輯和行為能力并未受損，是有能力執(zhí)行自殺的人，且在反復(fù)的痛苦中習(xí)慣了傷害自己，即便是保證不會(huì)自殺的NSSI者也應(yīng)該要定期地做好自殺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和相應(yīng)的干預(yù)工作［29］ 。

對(duì)于NSSI者的臨床治療，個(gè)體間具有高度異質(zhì)性，不太可能設(shè)定一套對(duì)所有當(dāng)事人都有效的標(biāo)準(zhǔn)化的治療程序，但NSSI行為的共同特性決定了臨床干預(yù)有思路可循。最近的一項(xiàng)針對(duì)青少年減少自傷行為的特定心理治療干預(yù)（Specific Psychological Treatments，SPI）的文獻(xiàn)綜述中指出：充分結(jié)合認(rèn)知行為治療（CBT）和辯證行為治療（DBT）要素的消減計(jì)劃療法（Cutting Down Program，CDP）和綜合使用心理教育、認(rèn)知行為策略和技能缺陷的自傷行為的療法（Treatment for Self-Injurious Behaviors，T-SIB）的效果非?？煽?，它們是通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究的僅有的兩種干預(yù)措施［24］ 。在減少自傷，特別是減少自殺企圖和意念、焦慮和抑郁癥狀以及改善生活質(zhì)量方面，以上兩種方法治療效果比較一致。幾種常用治療方法比如辯證行為療法（DBT）、認(rèn)知行為療法（CBT）和情緒調(diào)節(jié)團(tuán)體治療（ERGT）都能讓NSSI者重新積極地聚焦其他事物和認(rèn)知上形成積極重評(píng)，并減少了消極的應(yīng)對(duì)技能和自責(zé)［30］ 。

咨詢師深刻地理解NSSI者面臨的具體心理困境是臨床干預(yù)的起點(diǎn)，逐步地幫助來(lái)訪者建立新的應(yīng)對(duì)方式和健康行為來(lái)替代NSSI行為，有助于消除來(lái)訪者的心理困境并最終獲得療愈。后續(xù)需要更多相關(guān)的臨床實(shí)證研究探索哪些方法和要素在應(yīng)對(duì)NSSI行為時(shí)更為有效，逐步建立完善的NSSI行為臨床干預(yù)機(jī)制。

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［責(zé)任編輯：付麗萍］

Psychological Dilemmas and Clinical Intervention

Approaches for Non-Suicidal Self-Injury

ZHONG Liuxia， DAI Jun

（Mental Health Education Center of Panzhihua University， Panzhihua 617000， Sichuan）

Abstract： "Non-suicidal self-injury （NSSI） is an increasingly serious public health issue， pretty common among adolescents and early adults."The number of patients exhibiting NSSI symptoms in clinical psychological consultations is also on the rise."The dilemmas faced by individuals with NSSI can be summarized into four categories： failure of self-containment， alexithymia characterized by the inability to express emotions， inability to endure interpersonal conflicts， and rigidity in coping strategies."Corresponding clinical intervention approaches include providing an empathetic and stable companionship for the establishment of “containment”， encouraging and assisting individuals in learning emotional expression， and enhancing their tolerance for interpersonal conflicts."A profound understanding of the specific psychological dilemmas faced by NSSI individuals is the starting point for clinical intervention."Breaking the inertia of NSSI and gradually helping them establish new coping strategies and healthy behaviors to replace NSSI can alleviate their psychological dilemmas and ultimately recover to normal state.

Keywords： "non-suicidal self-injury； psychological intervention； self-containment； alexithymia； interpersonal conflict； the power of insensitivity

收稿日期：2024-03-20

基金項(xiàng)目：2024年度四川旅游學(xué)院四川省鑄牢中華民族共同體意識(shí)研究基地重點(diǎn)項(xiàng)目“民族節(jié)慶在鑄牢中華民族共同體意識(shí)宣傳教育中的典型經(jīng)驗(yàn)研究”（SC2024Z005）。

作者簡(jiǎn)介：鐘流霞，助教，Email： 281189952@qq.com；代俊，教授。