摘要：目的 總結(jié)北京協(xié)和醫(yī)院緩和醫(yī)療共同管理的經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步推廣緩和醫(yī)療共同管理模式提供參考。方法 收集北京協(xié)和醫(yī)院20例緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同管理的病例。總結(jié)這些病例的臨床特點(diǎn)、啟動(dòng)共同管理的原因、具體過程與反饋情況。結(jié)果 20例患者中，失眠（11例，55%）、疼痛（9例，45%）為最常見需要控制的癥狀。共同管理團(tuán)隊(duì)幫助17例（85%）進(jìn)行醫(yī)療決策、9例（45%）進(jìn)行離世準(zhǔn)備，協(xié)助3例（15%）進(jìn)行轉(zhuǎn)診，并為20例（100%）提供舒適護(hù)理。結(jié)論 緩和醫(yī)療共同管理模式可以幫助終末期患者減輕痛苦，并給患者家屬和原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供支持。該模式值得在三甲醫(yī)院內(nèi)進(jìn)一步推廣。

關(guān)鍵詞：緩和醫(yī)療共同管理；癥狀控制；共同決策

中圖分類號(hào)： R48" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A" 文章編號(hào)：1000-503X（2024）05-0706-05

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.16062

Experience of Integrative Palliative Care at Peking Union Medical College Hospital

GENG Ruixuan ZHENG Ying SUN Chenchen ZENG Xi FANG Hongyan ZHAN Wenqian YU Yuanfeng4，YANG Qin4，DAI Xiaoyan NING Xiaohong2

1Department of International Medical Services，2Palliative Medicine Center，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

3Palliative Medicine Center，The People’s Hospital of Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 53002 China

4Department of Palliative Care，Deyang Hospital，Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Deyang，Sichuan 618000，China

Corresponding author：NING Xiaohong Tel：010-69154065，E-mail：ningxh1973@foxmail.com

ABSTRACT：Objective To summarize the experience of integrative palliative care at Peking Union Medical College Hospital and provide a reference for promoting the integrative palliative care model.Methods Twenty cases receiving integrative palliative care at Peking Union Medical College Hospital were collected.The clinical characteristics，reasons for initiating integrative palliative care，the process of integrative palliative care，and feedback from these cases were summarized.Results Insomnia （11 cases，55%） and pain （9 cases，45%） were the most common symptoms requiring control in the 20 cases.The integrative palliative care team assisted in medical decision-making for 17 cases （85%），prepared end-of-life for 9 cases （45%），assisted in the transfer for 3 cases （15%），and provided comfort care for all the 20 cases （100%）.Conclusions The integrative palliative care model can help alleviate suffering in end-of-life patients and provide support to patients’ families and the original medical teams.This model is worth further promotion within class A tertiary hospitals.

Key words：integrative palliative care；symptom control；shared decision-making

Acta Acad Med Sin，2024，46（5）：706-710

緩和醫(yī)療可以對(duì)患有危及生命疾病的患者和家庭提供整體照護(hù)，提高患者的生命質(zhì)量，并對(duì)患者家庭進(jìn)行支持［1］。國內(nèi)大型三甲醫(yī)院的院內(nèi)緩和醫(yī)療服務(wù)尚未廣泛開展，少數(shù)有緩和醫(yī)療實(shí)踐的醫(yī)院中，通常采用主診科室邀請(qǐng)緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會(huì)診的方式來滿足院內(nèi)多科室的緩和醫(yī)療診療需求。對(duì)醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查表明，緩和醫(yī)療會(huì)診可以搭建醫(yī)患溝通橋梁、給予醫(yī)護(hù)人員心理和技術(shù)支持、幫助了解多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診、彌補(bǔ)醫(yī)療過程中缺乏的人文關(guān)懷等［2］。然而，在緩和醫(yī)療會(huì)診中，原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)常常存在面對(duì)死亡的經(jīng)驗(yàn)缺乏、職業(yè)倦怠、醫(yī)患關(guān)系緊張等問題，且會(huì)診本身也存在服務(wù)不連續(xù)、無法持續(xù)跟進(jìn)癥狀控制和溝通效果等局限性。借鑒新加坡等國家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)［3-4］，經(jīng)過北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，緩和醫(yī)學(xué)中心自2023年4月起開展由原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同管理的服務(wù)模式，旨在通過多學(xué)科、多中心的團(tuán)隊(duì)合作方式，為患者及家屬提供及時(shí)、有效的緩和醫(yī)療照護(hù)。本研究總結(jié)北京協(xié)和醫(yī)院緩和醫(yī)療共同管理的病例，為進(jìn)一步推廣緩和醫(yī)療共同管理模式提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來源

回顧性分析2023年4至10月北京協(xié)和醫(yī)院接受緩和醫(yī)療共同管理并已結(jié)案的20例患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在難以控制的癥狀，或溝通困難等與緩和醫(yī)療專業(yè)相關(guān)的問題；（2）原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)需要緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)幫助，并申請(qǐng)共同管理；（3）緩和醫(yī)學(xué)中心首次會(huì)診評(píng)估認(rèn)為有能力提供幫助并同意接受共同管理。本研究通過北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審查編號(hào)：I-23PJ2224）。

1.2 資料收集

在住院電子病歷系統(tǒng)中提取患者基本信息（年齡、性別、住院科室、主要診斷）、啟動(dòng)共同管理的原因（癥狀、疾病認(rèn)知、治療預(yù)期、有創(chuàng)搶救意愿、照顧及離世地點(diǎn)、身后事、哀傷評(píng)估、舒適護(hù)理）、共同管理過程（持續(xù)時(shí)間、查房次數(shù)、結(jié)案原因）。

1.3 共同管理模式

1.3.1 共同管理開始

患者存在需要緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供幫助的情形，由原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者需求提出會(huì)診請(qǐng)求，緩和醫(yī)學(xué)中心經(jīng)過評(píng)估和溝通后，認(rèn)為有能力提供幫助，由原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提出共同管理申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)務(wù)處備案后，緩和醫(yī)學(xué)中心醫(yī)生納入原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)醫(yī)生列表，正式啟動(dòng)共同管理程序。

1.3.2 參與人員

由原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)主治醫(yī)師和緩和醫(yī)療中心醫(yī)師作為患者的共同主管醫(yī)生；原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)主管護(hù)師和緩和醫(yī)療中心護(hù)師作為患者的共同主管護(hù)士。由原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和緩和醫(yī)療中心的醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者共同組成共同管理團(tuán)隊(duì)。

1.3.3 合作模式

患者在接受原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)原發(fā)病診療的同時(shí)，也接受緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的治療和照護(hù)。緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的介入不影響原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的治療主導(dǎo)地位。緩和醫(yī)療醫(yī)生也具有對(duì)共同管理患者的處方權(quán)，完成開具醫(yī)囑的工作。緩和醫(yī)學(xué)中心每周按需查房3～5次，并進(jìn)行相關(guān)病程記錄。共同管理團(tuán)隊(duì)為每位患者建立專屬工作群，群內(nèi)信息共享，確保團(tuán)隊(duì)內(nèi)部進(jìn)行及時(shí)、有效的病情交流。

1.3.4 共同管理結(jié)束

當(dāng)患者死亡或出院，或經(jīng)緩和醫(yī)學(xué)中心評(píng)估和溝通后判斷已完成本次共同管理任務(wù)，認(rèn)為可以結(jié)束相關(guān)共同管理工作。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

20例接受共同管理的患者中，男10例，女10例，中位年齡65.5歲（19.0～98.0歲）。其中，呼吸內(nèi)科7例（35%）、急診科3例（15%）、國際醫(yī)療部3例（15%）、中醫(yī)科1例（5%）、感染內(nèi)科1例（5%）、普通內(nèi)科1例（5%）、腎內(nèi)科1例（5%）、產(chǎn)科1例（5%）、基本外科1例（5%）、神經(jīng)內(nèi)科1例（5%）。主要診斷為惡性腫瘤16例（80%）、休克2例（10%）、終末期腎病1例（5%）、意識(shí)障礙1例（5%）（表1）。

2.2 啟動(dòng)共同管理的原因

2.2.1 癥狀控制

20例患者中，失眠（11例，55%）、疼痛（9例，45%）為最常見需要控制的癥狀，其他癥狀還包括呼吸困難（4例，20%）、便秘（4例，20%）、腹脹（3例，15%）、口干（4例，20%）、躁動(dòng)（3例，15%）、納差（2例，10%）、乏力（2例，10%）、浮腫（2例，10%）、譫妄（2例，10%）、惡心（1例，5%）。針對(duì)失眠，7例在加用勞拉西泮、2例在加用奧氮平后好轉(zhuǎn)，2例未加用藥物通過改善疼痛后好轉(zhuǎn)。對(duì)于伴有癌性疼痛的患者，通過疼痛原因評(píng)估、用藥調(diào)整和治療性溝通等綜合手段使患者疼痛均得到有效控制。針對(duì)呼吸困難，4例患者在規(guī)范使用嗎啡后癥狀得到明顯緩解。

2.2.2 醫(yī)療決策和離世準(zhǔn)備

20例患者中，有8例（40%）召開家庭會(huì)議。溝通內(nèi)容主要包括了解患者及家屬的疾病認(rèn)知（12例，60%）、治療目標(biāo)（14例，70%）、共同制訂醫(yī)療決策（17例，85%）。13例（65%）談?wù)撚袆?chuàng)搶救意愿的患者中，11例拒絕心肺復(fù)蘇術(shù)。

共同管理團(tuán)隊(duì)與10例（50%）患者討論離世地點(diǎn)，幫助9例（45%）進(jìn)行離世準(zhǔn)備，協(xié)助3例（15%）轉(zhuǎn)診到醫(yī)聯(lián)體安寧療護(hù)病房。此外，團(tuán)隊(duì)還對(duì)13例（65%）患者家屬進(jìn)行了情緒支持和哀傷輔導(dǎo)。

2.2.3 舒適護(hù)理

20例患者均經(jīng)緩和醫(yī)學(xué)中心的護(hù)士進(jìn)行訪視、評(píng)估、指導(dǎo)常見終末期癥狀的護(hù)理（口干護(hù)理13例，皮膚護(hù)理4例）、協(xié)助患者找到舒適的體位（20例，100%）。由護(hù)士開展的疼痛宣教（9例，45%）、藥物指導(dǎo)（5例，25%）及營養(yǎng)指導(dǎo)（6例，30%）有效幫助患者及家屬執(zhí)行醫(yī)囑，避免藥物不足或過量、嗆咳等常見問題。緩和醫(yī)學(xué)中心的芳香治療師還會(huì)為部分有需求的患者提供芳香治療服務(wù)。

2.3 共同管理過程與反饋

20例患者中，共同管理平均持續(xù)時(shí)間8.6 d（2.0～31.0 d），平均查房次數(shù)3.4次/周。因離世而結(jié)案6例（30%）、因出院而結(jié)案10例（50%）、經(jīng)緩和醫(yī)學(xué)中心評(píng)估病情平穩(wěn)而結(jié)案4例（20%）。所有經(jīng)過共同管理的患者家屬及原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)均非常認(rèn)可緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)共同管理模式?；颊呒覍俜矫娣答伨徍歪t(yī)療團(tuán)隊(duì)在控制癥狀、促進(jìn)家庭成員內(nèi)部溝通方面幫助很大；原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)反饋在控制癥狀、共同制訂醫(yī)療決策等方面得到了緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的支持。

3 討論

如何有效管理終末期患者是大型三甲醫(yī)院各科室在臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到的棘手問題。緩和醫(yī)療通過全面評(píng)估終末期患者身體、心理、社會(huì)、靈性等方面的需求，為終末期患者和家庭提供以患者為中心的整體照護(hù)，減輕了患者和家庭的痛苦，提高了患者的生命質(zhì)量［1］。在大型三甲醫(yī)院內(nèi)，需要緩和醫(yī)療照護(hù)的患者多分布在不同臨床科室，原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)于終末期患者管理經(jīng)驗(yàn)不一，對(duì)緩和醫(yī)療的認(rèn)識(shí)亦有不同。以往緩和醫(yī)療啟動(dòng)和后續(xù)照護(hù)均依賴于原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)發(fā)起會(huì)診。但這種模式存在局限性。首先，緩和醫(yī)療照護(hù)具有一定的連續(xù)性，單次緩和醫(yī)療會(huì)診僅能解決部分問題，若原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)不再發(fā)起會(huì)診，則患者將面臨緩和醫(yī)療照護(hù)的中斷。其次，緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的會(huì)診意見需要依賴原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)醫(yī)生實(shí)施，而原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可能因擔(dān)心藥物不良反應(yīng)而無法落實(shí)會(huì)診醫(yī)囑，從而影響了患者的治療效果。此外，由于緩和醫(yī)療的照護(hù)模式區(qū)別于傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，社會(huì)工作者和志愿者常常會(huì)參與到患者的照護(hù)之中，醫(yī)療及護(hù)理會(huì)診無法完全體現(xiàn)緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的工作內(nèi)容。因此探索一種新型的緩和醫(yī)療介入模式，將緩和醫(yī)療緊密地整合到患者的診療過程中尤為重要。

基于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的緩和醫(yī)療服務(wù)可以全面關(guān)注患者和家屬多維度的需求，并為他們提供所需要的服務(wù)［5］。得益于北京協(xié)和醫(yī)院的政策支持，我院于2023年4月正式開始進(jìn)行緩和醫(yī)療共同管理嘗試。共同管理即對(duì)有進(jìn)行長期、連續(xù)治療照護(hù)需求的患者提供的醫(yī)療服務(wù)與管理［6］。緩和醫(yī)療共同管理即將緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)引入各?？平K末期患者的診療中，緩和醫(yī)療醫(yī)生與原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)醫(yī)生共同成為患者的主管醫(yī)生，共同參與對(duì)患者的治療和照護(hù)。一旦啟動(dòng)共同管理，緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)則積極參與患者每日的診療，包括與患者及家屬進(jìn)行病情溝通、為患者開具藥物或治療醫(yī)囑、并和原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)及患者共同進(jìn)行重要醫(yī)療決策等。相比傳統(tǒng)的會(huì)診模式，共同管理模式能夠更加及時(shí)地發(fā)現(xiàn)患者的緩和醫(yī)療需求并進(jìn)行及時(shí)、充分的干預(yù)，增加了緩和醫(yī)療實(shí)施的主動(dòng)性、及時(shí)性和有效性。此外，來自新加坡的經(jīng)驗(yàn)表明，由于能更高效地處理終末期患者面臨的核心問題，共同管理模式可以縮短患者的住院時(shí)長［3］。

終末期患者和家屬面對(duì)即將到來的不良結(jié)局，壓力水平增加，并會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒［7］。這些壓力和情緒會(huì)導(dǎo)致患者和家屬無法做出理性決策，或出現(xiàn)沖動(dòng)行為，進(jìn)而引起醫(yī)患矛盾，甚至醫(yī)患沖突。緩和醫(yī)療共同管理在早期與患者及家屬進(jìn)行充分溝通，給患者及家屬充足的時(shí)間接受不良結(jié)局、釋放情緒，并通過給予家屬情感支持，減少潛在的醫(yī)患沖突。另一方面，受傳統(tǒng)觀念的影響，患者家屬可能向患者本人隱瞞病情，從而導(dǎo)致患者本人由于疾病認(rèn)知受限而無法表達(dá)其真實(shí)的治療意愿。緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可以通過協(xié)助原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)向患者告知病情，通過家庭會(huì)議等形式鼓勵(lì)患者及各家庭成員表達(dá)想法，減少由于家屬不敢和患者探討病情而導(dǎo)致未能尊重患者意愿、未能達(dá)成患者心愿的種種遺憾。

醫(yī)護(hù)人員在面對(duì)終末期患者時(shí)，也承受著較大的壓力。醫(yī)生群體中普遍存在著做困難決策方面的責(zé)任壓力、與患者及家屬的溝通壓力、對(duì)資源分配的道德壓力；而護(hù)士群體中則需要承擔(dān)較重的護(hù)理壓力，以及無法參與治療決策的無力感［8］。緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可以協(xié)助原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溝通，促成醫(yī)患雙方達(dá)成治療目標(biāo)的一致，避免患者遭受不必要的創(chuàng)傷和痛苦，同時(shí)有助于緩解原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員的心理壓力。同時(shí)，面對(duì)難以控制的終末期癥狀，緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可以將豐富的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于呼吸困難、腹脹、疼痛等癥狀的控制上，幫助原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)更好地管理患者，達(dá)到患者舒適、家屬滿意、原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)壓力減輕的效果。此外，緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)還可以協(xié)助原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)將有需求的患者轉(zhuǎn)診至安寧緩和醫(yī)療醫(yī)聯(lián)體，加速床位周轉(zhuǎn)，幫助緩解三甲醫(yī)院床位壓力，提高醫(yī)院效率。

緩和醫(yī)療共同管理模式通過緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的合作達(dá)到多贏的效果。然而，該模式目前仍然存在一些問題：（1）由于人員限制，緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)未設(shè)置急診或值班醫(yī)生，如患者在夜間或節(jié)假日出現(xiàn)需要緊急處理的問題，緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)醫(yī)師只能通過電話指導(dǎo)值班醫(yī)生，可能會(huì)出現(xiàn)值班醫(yī)生對(duì)藥物不熟悉而拒絕落實(shí)醫(yī)囑的情況；（2）當(dāng)患者原發(fā)病已失去治療機(jī)會(huì)，原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)傾向于緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)接管患者的照護(hù)工作，但由于目前大部分三甲醫(yī)院未開設(shè)安寧療護(hù)或緩和醫(yī)療病房，此類需求難以直接滿足，只能將患者轉(zhuǎn)診至醫(yī)聯(lián)體病房。未來如果緩和醫(yī)學(xué)中心的規(guī)模、人員能夠得到充分?jǐn)U充，同時(shí)結(jié)合面向臨床各科室的宣傳以及對(duì)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的初級(jí)安寧緩和理念和技能的培訓(xùn)，緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與各臨床科室將實(shí)現(xiàn)更加密切順暢的合作，會(huì)有更多重病、痛苦患者得到有溫度、有質(zhì)量的全程照護(hù)，真正做到國家倡導(dǎo)的提升醫(yī)療質(zhì)量，改善就醫(yī)感受，提升患者體驗(yàn)的目的。

本研究首次在我國提出了緩和醫(yī)療共同管理這一模式。通過對(duì)共同管理模式的介紹和對(duì)接受共同管理患者的回顧性描述分析，初步顯示了緩和醫(yī)療共同管理模式在大型三甲醫(yī)院中的應(yīng)用價(jià)值。但本研究仍存在一些局限性。首先，本研究雖然對(duì)緩和醫(yī)療共同管理模式涉及的癥狀控制、共同決策、舒適護(hù)理等內(nèi)容進(jìn)行了描述，但未能采用量化的客觀指標(biāo)呈現(xiàn)共同管理模式的有效性。其次，由于會(huì)診能力有限，我院總體接受緩和醫(yī)療照護(hù)的樣本量仍相對(duì)較少，因此，本研究未能設(shè)置對(duì)照組，未對(duì)接受和未接受共同管理患者的照護(hù)效果進(jìn)行對(duì)比分析。后續(xù)將采用更詳細(xì)的客觀指標(biāo)來評(píng)估緩和醫(yī)療共同管理模式的效果，并探討其與傳統(tǒng)模式的差異，以推動(dòng)其在臨床實(shí)踐中的普及和應(yīng)用。

綜上，本研究結(jié)果表明，緩和醫(yī)療共同管理模式可以緩解終末期患者痛苦，給患者家屬和原醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供支持，該模式值得在三甲醫(yī)院內(nèi)進(jìn)一步推廣。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 耿瑞璇：研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析、論文撰寫；鄭瑩：研究設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集；孫晨晨、曾希、方紅燕、詹文倩、喻遠(yuǎn)鳳、楊琴、戴曉艷：數(shù)據(jù)收集；寧曉紅：研究選題、研究設(shè)計(jì)、論文修訂

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2024-03-04）