摘要：脊柱外科手術(shù)會(huì)產(chǎn)生中度至重度疼痛，而疼痛控制不佳會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后及康復(fù)。豎脊肌平面阻滯（ESPB）是2016年首次提出的一種新型筋膜平面阻滯技術(shù)，可用于脊柱外科手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后疼痛治療。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，ESPB操作更簡(jiǎn)單、安全，且鎮(zhèn)痛效果確切，尤其對(duì)于脊柱外科術(shù)后鎮(zhèn)痛有良好的應(yīng)用前景。本文闡述了ESPB的解剖基礎(chǔ)、作用機(jī)制和操作方法，歸納了其在脊柱外科手術(shù)中臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀，并對(duì)其成為脊柱外科術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛部分進(jìn)行了展望。

關(guān)鍵詞：脊柱外科手術(shù)；豎脊肌平面阻滯；術(shù)后鎮(zhèn)痛

中圖分類號(hào)： R687" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A" 文章編號(hào)：1000-503X（2024）04-0560-05

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15723

Application of Erector Spinae Plane Block in Spine Surgery：A Review

XU Hui，MA Lulu

Department of Anesthesiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Corresponding author：MA Lulu Tel：010-69152020，E-mail：malulu@pumch.cn

ABSTRACT：Spine surgery may lead to moderate to severe pain.Poorly controlled postoperative pain seriously affects the prognosis and recovery of patients.The erector spinae plane block （ESPB），firstly proposed in 2016 as a novel interfascial plane block，has been widely used in the management of intraoperative and postoperative pain in spine surgery.It has been confirmed as a safe，simple，and effective block.This review describes the anatomic basis，mechanism，and methods of ESPB，summarizes the clinical application of ESPB in spine surgery，and makes an outlook on the potential role of ESPB as a part in the multimodal management of postoperative pain in spine surgery.

Key words：spine surgery；erector spinae plane block；postoperative pain management

Acta Acad Med Sin，2024，46（4）：560-564

后路脊柱外科手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)所致的組織損傷、水腫、炎癥及神經(jīng)受壓等會(huì)導(dǎo)致中重度的術(shù)后疼痛，而疼痛控制不佳會(huì)延長(zhǎng)患者早期活動(dòng)和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，并可能發(fā)展為慢性疼痛，影響患者的長(zhǎng)期生活質(zhì)量［1-3］。安全和有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)必不可少的組成部分，傳統(tǒng)脊柱外科術(shù)后鎮(zhèn)痛方式包括以阿片類藥物為主的患者自控鎮(zhèn)痛、固定頻率給非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛和硬膜外鎮(zhèn)痛等，阿片類藥物會(huì)產(chǎn)生惡心、嘔吐、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜及瘙癢等不良反應(yīng)，而硬膜外鎮(zhèn)痛可能會(huì)發(fā)生尿潴留及運(yùn)動(dòng)阻滯，這些都會(huì)影響患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的判斷，導(dǎo)致不能達(dá)到安全和有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛目標(biāo)。豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）是2016年Forero等［4］首次提出的一種筋膜間平面阻滯技術(shù)，其操作簡(jiǎn)單、安全、有效，且減少手術(shù)并發(fā)癥，目前已被廣泛應(yīng)用術(shù)后疼痛和慢性疼痛的治療中［5］。本文對(duì)ESPB在脊柱外科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛過(guò)程中的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)，以便為臨床治療提供一定的參考。

1 解剖基礎(chǔ)

豎脊肌起源于髂棘、骶骨和腰椎棘突，走行于棘突與肋角之間，逐漸向上延伸，從內(nèi)向外分為3個(gè)縱行肌柱：棘肌、最長(zhǎng)肌和髂肋肌，分別終止于棘突、橫突及附近肋骨和肋角處［6］。脊神經(jīng)經(jīng)椎間孔發(fā)出后分為腹側(cè)支、背側(cè)支、脊膜支及交通支，含有軀體感覺、軀體運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)3種神經(jīng)纖維。

脊柱外科手術(shù)的術(shù)后疼痛主要是醫(yī)源性損傷、炎癥性和神經(jīng)病理性疼痛的綜合表現(xiàn)［7］。醫(yī)源性損傷疼痛主要來(lái)自外科手術(shù)包括術(shù)中牽拉、截骨和椎體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、韌帶及椎間盤的去血管化和去神經(jīng)化等，這些損傷主要由脊神經(jīng)背側(cè)支支配；炎癥性疼痛是組織損傷引起的炎性因子釋放，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)傷害性刺激增強(qiáng)所造成的感受性疼痛、非疼痛刺激的異常性疼痛以及在炎癥區(qū)域出現(xiàn)自發(fā)性疼痛；而神經(jīng)病理性疼痛主要源于神經(jīng)根的壓迫、損傷和脊髓的損傷所引起疼痛［8-9］。

2 ESPB的鎮(zhèn)痛機(jī)制

筋膜是一層致密的結(jié)締組織，貫穿于整個(gè)身體，胸腰筋膜是胸椎和腰椎段的深筋膜，包繞著豎脊肌。ESPB作為一種筋膜間阻滯技術(shù)，通過(guò)將局部麻醉藥（以下簡(jiǎn)稱局麻藥）注射到胸腰筋膜的中間層（即豎脊肌深面和橫突之間），局麻藥將在這個(gè)筋膜間隙中擴(kuò)散，從而實(shí)現(xiàn)局部阻滯效果。

曾有研究者認(rèn)為ESPB主要的作用機(jī)制是局麻藥可直接擴(kuò)散至椎旁或硬膜外間隙來(lái)阻滯脊神經(jīng)干，而后續(xù)研究卻發(fā)現(xiàn)患者背部致密的肌肉會(huì)阻礙局麻藥的擴(kuò)散，ESPB僅阻滯脊神經(jīng)背側(cè)支就可發(fā)揮很好鎮(zhèn)痛作用［4，10-11］。因此局麻藥通過(guò)擴(kuò)散直接作用在行走于豎脊肌內(nèi)的神經(jīng)（如脊神經(jīng)背支）或支配豎脊肌的神經(jīng)上來(lái)鎮(zhèn)痛的，這是ESPB主要的鎮(zhèn)痛機(jī)制，此外局麻藥吸收入血產(chǎn)生的全身麻醉作用、局麻藥的免疫調(diào)節(jié)作用也參與了ESPB的鎮(zhèn)痛［12-13］。

3 ESPB的操作方法

3.1 超聲引導(dǎo)下行ESPB

超聲引導(dǎo)下行ESPB的基本步驟：（1）根據(jù)手術(shù)切口范圍選擇相應(yīng)的平面，在患者處于清醒或麻醉狀態(tài)下進(jìn)行操作，患者可俯臥位、坐位或者側(cè)臥位。（2）使用高頻線陣超聲探頭呈矢狀位放置在后正中線旁開約3 cm處，尋找到橫突的聲影，由淺至深可見背闊肌和豎脊肌。（3）阻滯針自患者頭側(cè)進(jìn)入，穿刺針進(jìn)針至豎脊肌深面和橫突之間，針尖觸碰到橫突骨質(zhì)，注射1～2 mL生理鹽水，確認(rèn)針尖位置，回抽無(wú)血、無(wú)腦脊液后，將局麻藥注射在豎脊肌深面和橫突表面，超聲下局麻藥液廣泛擴(kuò)散為阻滯成功。如腰2節(jié)段豎脊肌平面阻滯的超聲示意圖（圖1）和胸7節(jié)段豎脊肌平面阻滯的超聲示意圖（圖2）是典型實(shí)施例。布比卡因和羅哌卡因是臨床上常用的局麻藥，藥物濃度范圍為布比卡因0.25%～0.50%、羅哌卡因0.125%～0.750%。為防止出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)，藥物最大用量控制在布比卡因≤2 mg/kg、羅哌卡因≤3 mg/kg［14］。

3.2 直視下行ESPB

直視下行ESPB是指由手術(shù)醫(yī)生在直視下將局麻藥注射到豎脊肌平面深面與椎體橫突之間。Yesiltas等［15］報(bào)道的方法如下：配制局麻藥液（0.25%布比卡因和1.00%利多卡因混合液20 mL），由手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)豎脊肌及椎體橫突解剖結(jié)構(gòu)后，根據(jù)手術(shù)節(jié)段平均分配藥液將其注射在豎脊肌與橫突之間。

3.3 連續(xù)ESPB

連續(xù)ESPB可通過(guò)預(yù)先置管進(jìn)行連續(xù)神經(jīng)阻滯，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，而ESPB時(shí)局麻藥在筋膜平面內(nèi)擴(kuò)散會(huì)產(chǎn)生較大空間，有利于置管行連續(xù)阻滯［16］。Ramos等［17］報(bào)道了連續(xù)ESPB已成功用于惡性胸膜間皮瘤癌痛治療，其鎮(zhèn)痛效果較好。值得注意的是ESPB置管可引起患者皮下血腫，因此我們應(yīng)在置管后加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)［18］。

4 臨床應(yīng)用

4.1 脊柱側(cè)凸

后路脊柱矯形手術(shù)是治療脊柱側(cè)凸的有效方法，但手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛劇烈。Chin等［19］在2例脊柱后路融合手術(shù)患者切皮前行ESPB，可顯著降低患者蘇醒期的疼痛程度和住院期間的疼痛評(píng)分值。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究納入了40例擇期后路脊柱側(cè)凸矯形融合手術(shù)患者，隨機(jī)分為ESPB組和對(duì)照組（每組各20例）。ESPB組全身麻醉誘導(dǎo)前進(jìn)行雙側(cè)胸5節(jié)段和胸10節(jié)段水平的ESPB，對(duì)照組在全身麻醉誘導(dǎo)前注射等量生理鹽水，兩組患者術(shù)后均使用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，結(jié)果表明ESPB組術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物用量、術(shù)后各時(shí)間段（2、4、6、12 h）視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評(píng)分及術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯低于對(duì)照組（Plt;0.05），但術(shù)后24 h的VAS評(píng)分兩組比較卻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［20］。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究納入了57例因特發(fā)性脊柱側(cè)凸行后路脊柱融合手術(shù)的患者，27例患者在超聲引導(dǎo)下使用0.25%的布比卡因40 mL進(jìn)行了雙側(cè)雙水平（胸4/胸10椎體）的ESPB，對(duì)照組30例患者未予干預(yù)，術(shù)后均使用靜脈嗎啡自控鎮(zhèn)痛，結(jié)果表明ESPB組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后1、4、8、12、24 h）VAS評(píng)分和嗎啡消耗總量明顯低于對(duì)照組（Plt;0.001），患者滿意度更高，且惡心及瘙癢發(fā)生率更低，同時(shí)研究者還發(fā)現(xiàn)布比卡因局麻藥中加入地塞米松作為輔助藥物，可更好地改善鎮(zhèn)痛效果，且將鎮(zhèn)痛效果延長(zhǎng)至術(shù)后24 h［21］。

ESPB作為多模式鎮(zhèn)痛的重要方法之一，可有效用于脊柱側(cè)凸患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛中，但目前關(guān)于ESPB在脊柱側(cè)凸中的應(yīng)用多為小樣本量的回顧性研究和典型病例報(bào)道，并且這些數(shù)據(jù)多為單中心、非雙盲研究；同時(shí)脊柱側(cè)凸手術(shù)通常需行雙側(cè)雙水平阻滯，且大多數(shù)研究是在麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)行阻滯，無(wú)法檢測(cè)阻滯是否成功，因此為了驗(yàn)證ESPB在脊柱側(cè)凸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果和安全性，研究者仍需進(jìn)一步開展多中心、隨機(jī)對(duì)照研究。

4.2 腰椎手術(shù)

隨著腰椎手術(shù)日益增多及康復(fù)外科的快速發(fā)展，術(shù)后鎮(zhèn)痛越來(lái)越受到重視。腰椎手術(shù)的術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，平均為3 d，術(shù)后用ESPB鎮(zhèn)痛的患者可顯著減少阿片類藥物的使用，并降低VAS評(píng)分［22-25］。

2018年Melvin等［23］首次報(bào)道在腰椎手術(shù)術(shù)后可應(yīng)用ESPB鎮(zhèn)痛，并發(fā)現(xiàn)ESPB可顯著降低術(shù)后阿片類藥物的使用。同時(shí)一項(xiàng)共納入了13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析結(jié)果表明，ESPB組阿片類藥物使用及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的次數(shù)顯著降低，且ESPB組術(shù)后1、6、12、24 h疼痛評(píng)分低于對(duì)照組［26］。以上研究證明，ESPB可安全有效地用于腰椎手術(shù)患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物使用及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但是目前使用ESPB鎮(zhèn)痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究樣本量偏少，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

4.3 清醒脊柱手術(shù)

近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及對(duì)術(shù)后恢復(fù)的重視，微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的應(yīng)用也更為廣泛。微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)是指采用小切口或者通道技術(shù)，在X線或其他影像導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)下完成手術(shù)，與傳統(tǒng)脊柱外科手術(shù)相比具有切口小、組織創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)［27］。微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)多在局部麻醉下進(jìn)行，但是仍有部分患者在術(shù)中有疼痛、不適的感覺。Braxton等［28］將連續(xù)性ESPB成功應(yīng)用于清醒脊柱手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛中：一例57歲男性患者因腰5～骶1椎體退行性改變和腰椎間盤突出擬行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)，研究者在患者清醒狀態(tài)下于胸12椎體水平雙側(cè)放置ESPB導(dǎo)管，確認(rèn)位置后，在雙側(cè)導(dǎo)管中注射注入20 mL 0.2%的羅比卡因，隨后行椎管內(nèi)麻醉，手術(shù)結(jié)束后，ESPB導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵，并且以8 mL/h的速度輸注0.2%的羅比卡因，持續(xù)72 h，這樣患者在術(shù)中和術(shù)后沒有疼痛、不適的感覺。ESPB在清醒脊柱外科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛中具有廣闊的應(yīng)用前景，但目前僅限于少量病例報(bào)道，仍需進(jìn)一步研究。

4.4 后路頸椎手術(shù)

隨著老齡人口的增加，頸椎退行性疾病和需要手術(shù)干預(yù)患者的比例也在增加。后路頸椎手術(shù)需要?jiǎng)冸x頸部肌肉韌帶，會(huì)造成嚴(yán)重的疼痛［29］。2019年Evans等［30］首次報(bào)道了ESPB在后路頸部手術(shù)中的應(yīng)用，并證實(shí)ESPB可減輕患者術(shù)后疼痛。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究探索了ESPB在后路頸椎手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果，結(jié)果表明ESPB組患者術(shù)中和術(shù)后24 h阿片類藥物及術(shù)中肌松藥用量減少（Plt;0.001），手術(shù)平均時(shí)間（P=0.01）和出血量（Plt;0.001）減少，ESPB組術(shù)后72 h各時(shí)間點(diǎn)（2、4、6、8、12、24、36、48、72 h）數(shù)字評(píng)分量表（numeric rating scale，NRS）顯著低于對(duì)照組［31］。

4.5 椎體成形術(shù)

椎體成形術(shù)是指在影像引導(dǎo)下經(jīng)皮將骨水泥注入骨折的椎體內(nèi)，以達(dá)到強(qiáng)化椎體的目的，主要用于治療壓縮性骨折。此類手術(shù)通常在局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉、鎮(zhèn)靜或者全身麻醉下進(jìn)行。此類手術(shù)常采用俯臥位，而壓縮性骨折患者常為高風(fēng)險(xiǎn)患者，合并多種疾病，鎮(zhèn)靜或全身麻醉對(duì)于此類患者并非最佳。2020年以來(lái)有研究者將ESPB成功用于高危患者的椎體成形術(shù)麻醉中，并被證實(shí)其可作為高?；颊咦刁w成形術(shù)的麻醉方式，且縮短高危患者ICU住院時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間［32-33］。

4.6 并發(fā)癥

ESPB選擇無(wú)重要血管、神經(jīng)和其他臟器分布的部位進(jìn)行穿刺，其穿刺并發(fā)癥較少，但包括局麻藥中毒、氣胸、脊髓神經(jīng)損傷、血腫、穿刺部位感染、阻滯失敗等并發(fā)癥還是可能發(fā)生。

5 總結(jié)和展望

脊柱外科術(shù)后會(huì)產(chǎn)生中至重度疼痛。隨著康復(fù)外科的加速發(fā)展及超聲可視化技術(shù)在臨床工作中的普及和應(yīng)用，ESPB已經(jīng)是多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)主要手段，可安全有效地促進(jìn)脊柱外科手術(shù)術(shù)后快速康復(fù)。ESPB是一種新型的筋膜平面阻滯技術(shù)，超聲引導(dǎo)下操作簡(jiǎn)單、安全、成功率高，并可有效避免硬膜外鎮(zhèn)痛和椎旁阻滯引起的運(yùn)動(dòng)阻滯、氣胸和尿潴留等相關(guān)并發(fā)癥。臨床研究也證實(shí)ESPB可為腰椎手術(shù)、脊柱側(cè)凸矯形術(shù)和頸椎手術(shù)提供滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，并為清醒脊柱手術(shù)患者提供良好的術(shù)中鎮(zhèn)痛。目前ESPB研究樣本量較小，且多為回顧性研究或案例報(bào)道，未來(lái)仍需要更多前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照雙盲的研究來(lái)提供明確證據(jù)以支持EPSB在脊柱外科手術(shù)鎮(zhèn)痛中的效果和安全性。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 徐慧：研究思路的提出，文獻(xiàn)檢索、篩選、資料整理和文章撰寫；馬璐璐：論文的修訂、質(zhì)量控制和審查，并同意対研究工作誠(chéng)信負(fù)責(zé)

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-06-13）