摘要：目的 分析17例原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（PACNS）各臨床亞型特點(diǎn)，以促進(jìn)對(duì)PACNS的早期診斷、治療，減少復(fù)發(fā)率及死亡率，改善預(yù)后。方法 收集2009年1月至2023年6月收治的腦活檢確診的PACNS患者，分析其臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、電生理、病理等檢查結(jié)果，以及治療和預(yù)后情況。結(jié)果 17例腦活檢病理檢查確診的PACNS患者中，兒童1例、成人16例。瘤樣PACNS 10例，脊髓受累PACNS 2例，血管造影陽性PACNS 3例，快速進(jìn)展性PACNS 2例，出血性PACNS 1例，淀粉樣蛋白β相關(guān)性PACNS 1例。11例合并繼發(fā)性癲癇（64.7%），所有患者頭部MRI異常，94.1% MRI增強(qiáng)有病灶周邊或軟腦膜不均勻強(qiáng)化，3例MRI血管成像顯示大血管病變，2例脊髓受累。病理分型：淋巴細(xì)胞性血管炎7例（43.7%），壞死性血管炎5例（31.2%）。17例中11例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素＋環(huán)磷酰胺治療，6例維持治療３個(gè)月后復(fù)查頭部MRI有病灶部分消失并臨床癥狀明顯改善；2例快速進(jìn)展；1例死亡；3例1年內(nèi)復(fù)發(fā)；3例對(duì)激素治療不敏感，遺留殘疾；2例復(fù)發(fā)后使用利妥昔單抗治療，隨訪6個(gè)月～1年，臨床穩(wěn)定。結(jié)論 瘤樣PACNS更易出現(xiàn)癲癇，男性多見，最常見病理類型為壞死性血管炎，通常對(duì)激素治療效果好，預(yù)后相對(duì)較好，因此，對(duì)于年輕的合并癲癇顱內(nèi)腫瘤樣病灶的患者，應(yīng)注意排查PACNS的可能。脊髓受累PACNS病變多位于胸髓和頸髓，多提示預(yù)后不佳，肌電圖多顯示為前角或根受累的失神經(jīng)電位，對(duì)于鑒別診斷有一定價(jià)值，建議懷疑脊髓受累患者，完善肌電圖檢查?？焖龠M(jìn)展性PACNS多合并幕下病變，如腦橋、延髓等，死亡率高。出血性PACNS少見，年輕患者且顱內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)出血病灶并強(qiáng)化者應(yīng)注意鑒別。對(duì)于復(fù)發(fā)進(jìn)展的患者，利妥昔單抗是值得推薦的治療選擇。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎；臨床亞型；肌電圖；MRI；利妥昔單抗

中圖分類號(hào)： R741" 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A" 文章編號(hào)：1000-503X（2024）04-0546-08

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15885

Clinical Features of 17 Patients With Primary Angiitis of the Central Nervous System Confirmed by Brain Biopsy

ZHANG Li1，2，SUN Hui1，ZHANG Shimin1，GAO Sai1，WU Lei1，HUANG Dehui1

1Department of Neurology，The First Medical Center of Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China

2Department of Neurology，Nanyang First People’s Hospital，Nanyang，Henan 473000，China

Corresponding author：WU Lei Tel：010-55499336，E-mail：wlyingsh@163.com

ABSTRACT：Objective To analyze the clinical features of 17 patients with primary angiitis of the central nervous system （PACNS） and thus facilitate the early diagnosis and treatment，reduce the recurrence and mortality，and improve the prognoses of this disease.Methods We collected the data of patients with PACNS diagnosed by brain biopsy from January 2009 to June 2023 and analyzed their clinical presentations，laboratory and imaging manifestations，electrophysiological and pathological changes，and treatment regimens and prognosis. Results The 17 patients diagnosed with PACNS via brain biopsy included one child and 16 adults.The subtyping results showed that 10，2，3，2，1，and 1 patients had tumorous，spinal cord-involved，angiography-positive，rapidly progressive，hemorrhagic，and amyloid β-related PACNS，respectively.Eleven （64.7%） of the patients were complicated with secondary epilepsy.All the patients exhibited abnormal manifestations in head MRI，with 94.1% showing lesions with uneven enhancement around the lesions or in the leptomeninges. Magnetic resonance angiography revealed large vessel abnormalities in 3 patients，and spinal cord involvement was observed in 2 patients.Histopathological typing revealed 7 （43.7%） patients with lymphocytic vasculitis and 5 （31.2%） patients with necrotizing vasculitis.Eleven patients were treated with glucocorticoids and cyclophosphamide，which resulted in partial lesion disappearance and symptom amelioration in 6 patients upon reevaluation with head MRI after 3 months of maintenance therapy.Two，1，and 3 patients experienced rapid disease progression，death，and recurrence within 1 year，respectively.Three patients showed insensitivity to hormonotherapy and residual disabilities.Two patients received rituximab after relapse and remained clinically stable during a follow-up period of 0.5-1 year.Conclusions Tumorous PACNS was more prone to epilepsy，mainly occurring in males.The most common histopathological type was necrotizing vasculitis，which responded to hormonotherapy and had favorable outcomes.Therefore，for the young patients with epilepsy and intracranial tumorous lesions，the possibility of PACNS should be considered.Spinal cord involvement in PACNS was often located in the thoracic and cervical cords，suggesting a poorer prognosis.Electromyography commonly revealed neural conduction abnormalities in the anterior horn or roots，providing clues for differential diagnosis.For suspected spinal cord involvement，comprehensive electromyography is recommended.Rapidly progressive PACNS often presented infratentorial lesions，such as lesions in the pons and medulla，with a higher mortality rate.Hemorrhagic PACNS was rare，and a multifocal hemorrhagic lesion with enhancement in the intracranial region，particularly in young patients，should raise suspicion.For the patients with recurrent or progressive disease，rituximab is a recommended therapeutic option.

Key words：primary angiitis of the central nervous system；clinical subtype；electromyography；MRI；rituximab

Acta Acad Med Sin，2024，46（4）：546-553

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（primary angiitis of the central nervous system，PACNS）是一種罕見且嚴(yán)重的僅累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管炎性疾病，局限于腦、脊髓和軟膜。北美患病率約為2.4/（100萬·年）［1］。PACNS常見的臨床表現(xiàn)包括局灶神經(jīng)癥狀、頭痛、癲癇和認(rèn)知能力改變等。因缺乏特異的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，常需與多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別，包括可逆性腦血管收縮綜合征、繼發(fā)性腦血管炎、感染和炎性脫髓鞘疾病等，診斷非常困難。PACNS按照臨床、影像學(xué)可大致分為6種疾病亞型：瘤樣PACNS、脊髓受累PACNS、血管造影陽性PACNS、快速進(jìn)展性PACNS、出血性PACNS、淀粉樣蛋白β相關(guān)性PACNS，各亞型可重疊存在。本研究通過回顧性分析17例腦活檢證實(shí)的PACNS患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、電生理及病理檢查結(jié)果和治療及預(yù)后情況等各臨床亞型特點(diǎn)，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)PACNS的臨床診斷，早期治療，盡量減輕致殘率、復(fù)發(fā)率及死亡率，改善預(yù)后。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)內(nèi)科2009年1月至2023年6月收治的活檢確診的PACNS患者17例。1例兒童、16例成人。男10例、女7例。瘤樣PACNS 10例，脊髓受累PACNS 2例，血管造影陽性PACNS 3例，快速進(jìn)展性PACNS 2例，出血性PACNS 1例，淀粉樣蛋白β相關(guān)性PACNS 1例。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審查編號(hào)：S2024-036-01），并獲得所有患者的知情同意。

1.2 方法

收集17例PACNS患者的臨床特征、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、電生理及病理檢查結(jié)果，以及治療和預(yù)后情況。所有患者均進(jìn)行系統(tǒng)性血管炎的篩查，包括血沉、Ｃ反應(yīng)蛋白、自身抗體譜11項(xiàng)檢測(cè)、抗核抗體譜（抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗著絲點(diǎn)抗體、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體過篩試驗(yàn)、抗增殖細(xì)胞核抗原抗體）、類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌“Ｏ”抗體、免疫球蛋白、乙肝五項(xiàng)血清標(biāo)志物（乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗體、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎e抗體、乙型肝炎核心抗體）、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗原抗體和梅毒血清特異性抗體等。17例患者均進(jìn)行頭部MRI掃描，其中6例進(jìn)行頭部磁敏感加權(quán)像檢查，6例進(jìn)行頭部波譜分析MRI波譜成像，11例進(jìn)行頭部MRI血管成像檢查，2例行全腦數(shù)字減影血管造影檢查；4例進(jìn)行PET/CT檢查，2例脊髓受累患者完善肌電圖檢查。17例患者均行腰椎穿刺檢查（部分患者在其他醫(yī)院完成）。17例患者均進(jìn)行了立體定向腦穿刺活檢術(shù)，病理標(biāo)本均進(jìn)行了HE染色、CD3、CD20、CD4、GFAP、Olig2、P53、Ki-67、血管內(nèi)皮CD34和組織細(xì)胞CD68的免疫組織化學(xué)染色檢查。

1.3 療效評(píng)價(jià)與隨訪

11例患者接受糖皮質(zhì)激素＋環(huán)磷酰胺的治療方案，1例癥狀較輕予對(duì)癥治療，2例確診后回當(dāng)?shù)刂委煟?例應(yīng)用利妥昔單抗治療，1例應(yīng)用嗎替麥考酚酯片治療。每年進(jìn)行隨訪，均對(duì)最后1次隨訪結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，隨訪截止時(shí)間為2023年6月。預(yù)后分為完全緩解（定義為無癥狀及體征，臨床治愈）、無效（定義為需長(zhǎng)期維持激素治療且癥狀、體征、影像學(xué)反復(fù)復(fù)發(fā)）和部分緩解（定義介于完全緩解和無效之間的情況）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料以Ｍ（Ｐ25，Ｐ75）表示；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Ｐ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀及體征

17例患者中，1例兒童PACNS，5歲起??；16例成人發(fā)病年齡22～72歲，平均發(fā)病年齡（45.50+15.74）歲。臨床癥狀主要為局灶神經(jīng)癥狀（包括肢體無力、感覺異常、聽力減退、吞咽不利、頭暈、共濟(jì)失調(diào)等）、頭痛、癲癇、視物模糊、認(rèn)知功能下降等。首發(fā)癥狀表現(xiàn)為局灶神經(jīng)癥狀13例（76.4%）；合并繼發(fā)性癲癇11例（64.7%），頭痛3例（17.6%），視物模糊3例（17.6%），行為認(rèn)知異常3例（17.6%），發(fā)熱3例（17.6%）。10例瘤樣PACNS中，平均發(fā)病年齡（46.20+18.67）歲，6例（60%）癲癇發(fā)作；脊髓受累2例（11.76%）無癲癇發(fā)作。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

17例完善系統(tǒng)性血管炎篩查（抗核抗體譜、自身抗體譜11項(xiàng)檢測(cè)、類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素O、C反應(yīng)蛋白等），均無異常。所有患者均行腰椎穿刺檢查。腦脊液壓力均正常，其中3例腦脊液白細(xì)胞輕度升高（10～25）×106/L，10例腦脊液蛋白輕-中度升高（400～2719）mg/L，輕度升高為主，多在1000 mg/L以下。3例出現(xiàn)腦脊液糖降低（2.5～2.7 mmol/L）；5例腦脊液IgA、IgG升高；2例EB病毒檢測(cè)EB病毒核抗原IgG、EB病毒衣殼抗原IgG抗體陽性；5例出現(xiàn)血或腦脊液腫瘤標(biāo)志物升高（人絨毛膜促性腺激素異常1例、癌胚抗原異常1例、神經(jīng)元特異性烯醇化酶異常3例）；5例血風(fēng)疹病毒IgG、單純皰疹病毒Ⅰ型IgG、巨細(xì)胞病毒-IgG異常。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

7例影像學(xué)顯示為雙側(cè)多發(fā)病灶，其余頂葉4例，顳葉1例，額葉5例，枕葉2例，腦干２例，基底節(jié)區(qū)1例，左側(cè)丘腦1例；位于幕上的14例，幕上及幕下均有發(fā)病的2例，單純幕下發(fā)病1例。頭部MRI平掃多顯示稍長(zhǎng)T1加權(quán)成像、長(zhǎng)T2加權(quán)成像信號(hào)，彌散加權(quán)成像呈病灶或病灶周邊等信號(hào)或稍高信號(hào)；MRI增強(qiáng)多顯示病灶及周邊或軟腦膜不均勻強(qiáng)化；1例磁敏感加權(quán)像序列檢查表現(xiàn)為多發(fā)低信號(hào)；1例為顱內(nèi)多發(fā)出血灶；10例為顱內(nèi)瘤樣病灶。11例完善動(dòng)脈血管成像檢查，3例顯示大血管病變，1例顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。4例完善腦灌注成像檢查，均顯示病灶部位低灌注；6例完善波譜成像檢查，N-乙?；扉T冬氨酸下降，肌酸峰降低，膽堿峰升高或降低。4例完善PET/CT檢查，病變區(qū)域高代謝及低代謝各2例。瘤樣病變的患者中6例為額頂葉，其余枕葉、顳葉、腦干、基底節(jié)各1例。6例病灶發(fā)生在左側(cè)大腦半球。2例脊髓受累PACNS主要累及頸髓和胸髓，針極肌電圖均顯示大量纖顫電位和正銳波等自發(fā)電位。MRI表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，MRI增強(qiáng)明顯強(qiáng)化。2例快速進(jìn)展型均有后循環(huán)受累（圖1）。

2.4 病理學(xué)檢查結(jié)果

17例均行腦活檢病理學(xué)檢查（其中6例腦活檢在外院進(jìn)行）。淋巴細(xì)胞性血管炎7例（43.7%），壞死性血管炎5例（31.2%），肉芽腫性血管炎2例（11.76%），淀粉樣血管炎1例（5.88%）。3例病理分型不明確。瘤樣PACNS中淋巴細(xì)胞型血管炎4例，壞死性血管炎3例，肉芽腫性血管炎2例，淀粉樣血管炎1例。2例脊髓受累亞型分別為淋巴細(xì)胞性血管炎和壞死性血管炎。淋巴細(xì)胞性血管炎可能更易出現(xiàn)腦脊液蛋白異常（50%）（圖2）。

2.5 治療與預(yù)后

17例患者中11例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素＋環(huán)磷酰胺治療，其中甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液劑量為500 mg或1000 mg，每3 d減半，逐漸減停；環(huán)磷酰胺注射液劑量為0.6 g，靜脈滴入，每2周1次，持續(xù)半年，半年后改為每月靜脈滴入1次；2例應(yīng)用嗎替麥考酚酯免箭頭：病灶位置；PACNS：原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎；T2WI：T2加權(quán)成像；T1WI：T1加權(quán)成像；DWI：彌散加權(quán)成像

A～D.1例幕下病變，T2WI見左側(cè)橋臂高信號(hào)（A），T1WI見左側(cè)橋臂低信號(hào)（B），DWI見左側(cè)橋臂等信號(hào)（C），增強(qiáng)掃描示左側(cè)橋臂厚壁及蜂窩樣強(qiáng)化（D）；E～H.1例出血性病變，T2WI見左頂枕瘤樣高信號(hào)（E），T1WI見左頂枕瘤樣高信號(hào)（F），DWI見左頂枕瘤樣稍高信號(hào)（G），增強(qiáng)掃描見左頂枕不均勻強(qiáng)化（H）；I～L.1例雙側(cè)顳葉病變，T2WI見雙顳葉高信號(hào)（I），T1WI見雙顳葉低信號(hào)（J），DWI見右側(cè)顳葉稍高信號(hào)（K），增強(qiáng)掃描見雙顳葉團(tuán)塊樣強(qiáng)化（L）；M～P.1例脊髓受累，T2WI見頸髓下段高信號(hào)（M），增強(qiáng)見條狀強(qiáng)化（N），胸椎核磁T2WI示長(zhǎng)節(jié)段異常信號(hào)（O），增強(qiáng)掃描示病灶點(diǎn)線狀不均勻強(qiáng)化（P）疫治療；2例應(yīng)用激素+環(huán)磷酰胺治療無效后，加用利妥昔單抗治療（500 mg 靜脈滴入，每半年1次）。其中6例瘤樣PACNS患者治療后復(fù)查頭部MRI有病灶部分消失并臨床癥狀明顯改善；2例快速進(jìn)展PACNS中1例發(fā)病1年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥死亡，1例腦干受累3個(gè)月后復(fù)發(fā)，病情快速進(jìn)展至偏癱、嗆咳、認(rèn)知障礙；3例對(duì)激素治療不敏感，癥狀無好轉(zhuǎn)，遺留殘疾。2例病情復(fù)發(fā)進(jìn)展患者應(yīng)用利妥昔單抗治療后保持了較長(zhǎng)時(shí)間的臨床穩(wěn)定；2例脊髓受累PACNS患者對(duì)激素治療不敏感，遺留肢體偏癱（表1）。

3 討論

PACNS是一種原因不明的主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的免疫相關(guān)性血管病，該病發(fā)病率較低，平均發(fā)病年齡40歲左右［2］。PACNS臨床及影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，通常診斷困難，且疾病致殘率、復(fù)發(fā)率、死亡率高，早期的診斷及鑒別對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。PACNS按照臨床及影像學(xué)可大致分為6種疾病亞型，本研究包括瘤樣PACNS 10例，脊髓受累PACNS 2例，血管造影陽性PACNS 3例，快速進(jìn)展PACNS 2例，出血性PACNS 1例，淀粉樣蛋白β相關(guān)PACNS 1例。其中瘤樣PACNS是最常見的PACNS亞型，脊髓受累PACNS及出血性PACNS少見。本研究分析各亞型特點(diǎn)，以期為臨床醫(yī)生提供幫助，早期識(shí)別PACNS，減少治療延誤，改善預(yù)后，減少死亡率。

PACNS的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性。局灶性神經(jīng)癥狀最常見，約占75%，癲癇占比約64.7%，這與國(guó)外1項(xiàng)911例患者的回顧性研究顯示在活檢證實(shí)的病例中癲癇發(fā)作的發(fā)生率較高［3］一致。在10例瘤樣PACNS中，約60%出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇，比例高于其他亞型，提示瘤樣PACNS更易出現(xiàn)癲癇，與Murthy等［4］的研究結(jié)果一致。瘤樣PACNS男女比例為7∶3，提示男性可能更易患病。2例脊髓受累的患者表現(xiàn)為進(jìn)行性下肢輕癱和感覺障礙、大小便失禁。其他亞型無特殊，出現(xiàn)認(rèn)知障礙、頭痛、發(fā)熱各3例。

PACNS的實(shí)驗(yàn)室檢查通常缺乏特異性，尚無特異的生物標(biāo)志物。血沉、C反應(yīng)蛋白多數(shù)為正常。所有患者腰椎穿刺腦脊液壓力均正常，約62.5%的患者合并腦脊液相關(guān)指標(biāo)異常，主要表現(xiàn)為腦脊液蛋白輕-中度增高（gt;400 mg/L），分析可能與PACNS多合并軟腦膜的侵害導(dǎo)致腦脊液蛋白升高有關(guān)；少數(shù)可見腦脊液白細(xì)胞數(shù)目稍增高（gt;10個(gè)細(xì)胞/μL）。2例EB病毒檢測(cè)陽性；5例患者血風(fēng)疹病毒IgG、單純皰疹病毒Ⅰ型IgG、CMV-IgG增高，提示風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、CMV等病毒感染可能參與PACNS血管炎的發(fā)生。有報(bào)道一些傳染性病原體如水痘帶狀皰疹病毒、西尼羅河病毒和人類免疫缺陷病毒可能是PACNS的病因［5-8］。有5例患者出現(xiàn)血或腦脊液腫瘤標(biāo)志物升高，但患者全身篩查未見占位病變，PACNS是否與腫瘤有潛在相關(guān)性尚不明確。Calabrese等［9］在PACNS患者的單核巨細(xì)胞中觀察到病毒樣顆?；蛑гw樣結(jié)構(gòu)，認(rèn)為其與淋巴瘤或白血病相關(guān)。

影像學(xué)檢查特別是MRI檢查對(duì)PACNS具有重要診斷價(jià)值。PACNS的MRI檢查病灶有單發(fā)、多發(fā)性、幕上、幕下、幕上-幕下聯(lián)合、瘤樣等，幕上病灶常在額葉，幕下多見于腦橋，僅累及單側(cè)大腦半球者少見，脊髓受累少見［10］。本研究17例患者顱腦均發(fā)現(xiàn)MRI異常，敏感性達(dá)100%。主要表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，彌散加權(quán)成像多為病灶或病灶周邊稍高信號(hào)，約94.11%患者出現(xiàn)病灶不均勻或周邊或軟腦膜的強(qiáng)化，強(qiáng)化信號(hào)可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，可能與病灶活動(dòng)性相關(guān)。病灶多幕上病變，發(fā)病部位額葉多見，占比約29.4%，其次為頂葉（23.5%），幕上及幕下均有發(fā)病的2例（11.7%），單純幕下發(fā)病少見（0.05%）。10例瘤樣PACNS，多表現(xiàn)為顱內(nèi)占位樣病灶，以額頂葉發(fā)病居多（60%），且多發(fā)生在左側(cè)大腦半球。伴周邊腦組織的水腫，MRI增強(qiáng)可見病灶不均勻強(qiáng)化。頭顱動(dòng)脈血管成像檢查多無明顯異常，其中3例顯示大血管受累，伴有顱內(nèi)大面積的梗死病灶。4例患者完善PET/CT檢查，低代謝和高代謝各2例，診斷價(jià)值不高，主要作為與腫瘤鑒別。2例脊髓受累PACNS累及頸髓和胸髓，與文獻(xiàn)［11］相符。脊髓受累均繼發(fā)顱內(nèi)病灶之后，單獨(dú)脊髓受累罕見。2例脊髓受累患者肌電圖檢查均顯示纖顫電位和正銳波等失神經(jīng)電位，推測(cè)可能是PACNS造成血管及病變區(qū)域血供的嚴(yán)重?fù)p害，脊髓前角出現(xiàn)缺血、缺氧和壞死，因而在針極肌電圖出現(xiàn)大量自發(fā)電位。而脊髓炎性脫髓鞘疾病以白質(zhì)受累為主，前角神經(jīng)元功能相對(duì)保留，失神經(jīng)支配和自發(fā)電位出現(xiàn)率低，可作為與脊髓炎性脫髓鞘疾病的鑒別點(diǎn)。但本研究2例脊髓受累患者均合并顱內(nèi)瘤樣病灶，不知是否瘤樣PACNS更容易出現(xiàn)脊髓受累，因樣本量少，此僅為推測(cè)。2例快速進(jìn)展性PACNS均出現(xiàn)幕下病變，提示累及后循環(huán)的PACNS患者易出現(xiàn)意識(shí)障礙，病情進(jìn)展快，預(yù)后差。既往報(bào)道出血型PACNS多發(fā)生于女性［3］，本研究出血PACNS患者為男性。其頭顱MRI顯示雙側(cè)大腦半球多發(fā)出血樣病灶，因此，對(duì)于年輕的顱內(nèi)多發(fā)出血病灶的患者，應(yīng)注意排除PACNS的可能。

病理檢查仍是PACNS確診的金標(biāo)準(zhǔn)［12］。PACNS的病理分型主要分為以下4型：肉芽腫性血管炎、淋巴細(xì)胞性血管炎、壞死性血管炎、β淀粉樣蛋白相關(guān)性腦血管炎［13］。1999年美國(guó)密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)中心提出的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）腦實(shí)質(zhì)血管或腦膜血管管壁或管周至少有2層的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；（2）受累血管管壁的結(jié)構(gòu)變化（血管內(nèi)皮細(xì)胞有壞死或可疑壞死）；（3）神經(jīng)元胞質(zhì)呈粉紅色及核濃縮，伴或不伴星形膠質(zhì)細(xì)胞核濃縮或膠質(zhì)增生；（4）嗜神經(jīng)細(xì)胞表現(xiàn)；（5）腦實(shí)質(zhì)、血管周圍水腫；（6）排除其他病理診斷［14］。PACNS病理也可出現(xiàn)脫髓鞘，膠質(zhì)細(xì)胞增生或淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，與炎性脫髓鞘、顱內(nèi)膠質(zhì)瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤難以鑒別。本研究有1例快速進(jìn)展型腦干病變患者，曾2次行腦活檢病理檢查，并多方病理會(huì)診，最終確診PACNS。本研究最常見的病理類型是淋巴細(xì)胞性血管炎7例（43.7%）、壞死性血管炎5例（31.2%）；其中7例病理類型淋巴細(xì)胞性血管炎的患者中5例出現(xiàn)蛋白輕度升高（400～1000 mg/L），因此推測(cè)淋巴細(xì)胞性血管炎可能更易出現(xiàn)腦脊液蛋白異常（71.43%）。瘤樣PACNS病理中最常見的是壞死性血管炎，其次是淋巴細(xì)胞性血管炎，這與既往報(bào)道［4］有差別。淀粉樣蛋白β相關(guān)性PACNS主要表現(xiàn)為血管周圍淀粉樣蛋白沉積。1例兒童PACNS病理分型不詳。

PACNS治療主要分為誘導(dǎo)和維持治療。主要的誘導(dǎo)治療方案包括糖皮質(zhì)激素和/或環(huán)磷酰胺。常見的免疫抑制劑有硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤、利妥昔單抗等。本研究除未在本中心治療的3例患者外，其余患者均使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，劑量為甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液500 mg或1000 mg靜脈滴入3～5 d，逐漸減停；對(duì)比應(yīng)用500 mg和1000 mg不同劑量沖擊治療的患者，臨床無差異。17例患者中11例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素＋環(huán)磷酰胺治療，其中5例患者維持治療３個(gè)月后復(fù)查頭部MRI有病灶部分消失并臨床癥狀明顯改善，證實(shí)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺的有效性；但1年內(nèi)復(fù)發(fā)率仍高達(dá)50%。1例兒童患者治療效果較好，但出現(xiàn)激素不良反應(yīng)；2例復(fù)發(fā)進(jìn)展患者，應(yīng)用利妥昔單抗治療，保持了較長(zhǎng)時(shí)間的臨床穩(wěn)定，分別隨訪半年及2年，無臨床復(fù)發(fā)。這與國(guó)際上相關(guān)個(gè)案報(bào)道［15-16］一致。2012年1例確診PACNS的3歲女童在一線治療（糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢霉素、硫唑嘌呤）失敗后，應(yīng)用利妥昔單抗獲得臨床收益［15］。2013年De Boysson等［16］報(bào)道2例PACNS應(yīng)用激素+利妥昔單抗治療，臨床癥狀均得到緩解，分別隨訪12、20個(gè)月，均未見臨床復(fù)發(fā)。2例脊髓受累患者對(duì)激素治療不敏感，遺留偏癱。PACNS復(fù)發(fā)率、死亡率均高，2021年Beuker等［3］報(bào)道約33%的患者在診斷后的第1年內(nèi)復(fù)發(fā)，并且診斷后的死亡率高達(dá)25%。本研究有1例患者死亡。所有亞型中，瘤樣PACNS預(yù)后相對(duì)較好，快速進(jìn)展性PACNS及脊髓受累PACNS預(yù)后較差。

綜上，各亞型有如下特點(diǎn)：（1）所有臨床亞型均可見腦脊液蛋白的升高及MRI的異常強(qiáng)化；其中病理分型為淋巴細(xì)胞性PACNS患者腦脊液蛋白升高比例更高，對(duì)于復(fù)發(fā)進(jìn)展的患者，利妥昔單抗是值得推薦的治療選擇。（2）瘤樣PACNS更易出現(xiàn)癲癇，男性多見，最常見病理類型為壞死性血管炎，通常對(duì)激素治療效果好，預(yù)后相對(duì)較好；因此，對(duì)于年輕的合并癲癇顱內(nèi)腫瘤樣病灶的患者，應(yīng)注意排查PACNS的可能。（2）脊髓受累PACNS病變部位多在胸髓和頸髓，單獨(dú)脊髓受累少見，脊髓受累PACNS可能更易出現(xiàn)腦脊液蛋白異常，致殘率高，脊髓受累肌電圖多為前角或根受累的失神經(jīng)電位，對(duì)鑒別診斷有一定價(jià)值，建議懷疑脊髓受累患者完善肌電圖檢查。（3）血管造影陽性型患者少見，多出現(xiàn)顱內(nèi)大血管受累導(dǎo)致的大面積腦梗死，致殘率高，對(duì)激素治療有效。（4）快速進(jìn)展性PACNS多合并幕下病變，如腦橋、延髓等，死亡率高。（5）出血性PACNS少見，年輕患者且顱內(nèi)多表現(xiàn)為多發(fā)出血病灶并強(qiáng)化，應(yīng)注意鑒別。（6）淀粉樣蛋白β相關(guān)性PACNS主要是病理檢查表現(xiàn)為血管周圍淀粉樣蛋白沉積?？傊?，PACNS的診斷要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理檢查綜合考慮。了解不同的臨床亞型更有助于疾病的早期診斷，降低復(fù)發(fā)進(jìn)展及死亡率，改善預(yù)后。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 張莉：設(shè)計(jì)實(shí)施研究，撰寫論文；孫慧、張世敏、高賽：協(xié)助收集病例資料；武雷、黃德暉：指導(dǎo)研究、修改論文

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2023-10-16）