【摘要】 背景 推進(jìn)分級(jí)診療是解決兒科醫(yī)療資源不合理利用的關(guān)鍵，但目前尚缺乏兒童分級(jí)診療執(zhí)行現(xiàn)狀的相關(guān)研究。目的 總結(jié)上呼吸道感染兒童的就醫(yī)行為，包括就診次數(shù)和就診機(jī)構(gòu)，并探討基層（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）首診的主要影響因素。方法 采用便利抽樣法，于2019年3—7月、2022年2—7月分別在廣州市中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科門診及同一行政區(qū)的天河區(qū)石牌街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的兒童家長(zhǎng)進(jìn)行2次問卷調(diào)查。按照調(diào)查時(shí)間將研究對(duì)象分為2019年組（n=419）和2022年組（n=307）。本研究以安德森模型為理論指導(dǎo)，自行設(shè)計(jì)上呼吸道感染兒童的就醫(yī)行為及影響因素的調(diào)查問卷。采用單因素及多因素Logistic回歸分析探討上呼吸道感染兒童基層首診的影響因素。結(jié)果 2019年組的419例兒童，第1次（首診）、第2次、第3/4次就診者分別為301例（71.84%）、87例（20.76%）、31例（7.40%），首診、第2次、第3/4次選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診比例分別為47.49%、27.12%、16.13%；2022年組的307例兒童，第1次、第2次、第3次就診者分別為219例（71.34%）、72例（23.45%）、16例（5.21%），首診、第2次、第3/4次選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診比例分別為41.04%、39.77%、43.75%。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心〔OR=0.220，95%CI（0.147，1.056），Plt;0.001〕、父母文化程度為高中及以下〔OR=0.584，95%CI（0.365，0.936），P=0.025〕、家長(zhǎng)評(píng)估疾病嚴(yán)重程度較輕、一般〔OR（95%CI）=0.399（0.207，0.768）、0.388（0.226，0.665），P=0.006、0.001〕、兒童年齡3歲以下相比7～13歲〔OR=0.537，95%CI（0.309，0.930），P=0.027〕時(shí)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的可能性較低；家長(zhǎng)對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知比較了解〔OR=2.139，95%CI（1.284，3.564），P=0.003〕及家長(zhǎng)對(duì)分級(jí)診療態(tài)度比較贊同〔OR=2.841，95%CI（1.937，5.779），P=0.004〕時(shí)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的可能性更高。結(jié)論 兒童上呼吸道感染的多次就診現(xiàn)象較普遍，基層就診比例較低。家長(zhǎng)的文化程度、分級(jí)診療的認(rèn)知及態(tài)度、評(píng)估疾病嚴(yán)重程度，兒童年齡及最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是上呼吸道感染兒童基層首診的影響因素。加強(qiáng)兒童常見病和分級(jí)診療制度的宣傳教育、提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的可及性并完善其兒科診療條件是促進(jìn)兒童常見病基層診治的可能途徑。

【關(guān)鍵詞】 上呼吸道感染；就醫(yī)行為；分級(jí)診療；基層首診；兒童；社區(qū)衛(wèi)生中心；安德森模型；影響因素分析

【中圖分類號(hào)】 R 725 R 197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0061

【引用本文】 張利峰，張凝凝，秦秀群，等. 分級(jí)診療背景下上呼吸道感染兒童的就醫(yī)行為及影響因素分析［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（26）：3269-3275. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0079. ［www.chinagp.net］

【Abstract】 Background Promoting hierarchical treatment is the key to solve the irrational utilization of pediatric medical resources，but there is a lack of relevant studies on the current status of implementation of hierarchical diagnosis and treatment for children. Objective To describe the healthcare-seeking behavior of children with upper respiratory tract infection，including number of visits and health-seeking institutions and explore the main influencing factors of first visit of priamry care（community health services）. Methods Two questionnaires were administered to the parents of children attending the pediatric outpatient department of the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University and the Community Health Service Center in Shipai Street，Tianhe District in the same administrative district from March to July in 2019 and from February to July in 2022 using convenience sampling method，respectively. The included subjects were divided into the 2019 group（n=419）and 2022 group（n=307）according to the survey time. The questionnaire on the healthcare-seeking behavior and its influencing factors of children with upper respiratory tract infection using Anderson model as a theoretical guide was involved，univariate and multivariate Logistic regression analyses were used to explore the influencing factors of the first visit of children with upper respiratory tract infection in primary care. Results Among the 419 participated children in 2019，301（71.84%）visited for the first time，87（20.76%）for the second time and 31（7.40%）for the third time and fourth time，with 47.49%，27.12% and 16.13% visited the conmmunity health services centers，respectively. Among the 307 participated children in 2022，219（71.34%）visited for the first time，72（23.45%）for the second time and 16（5.21%）for the third time or fourth time，with 41.04%，39.77% and 43.75% visited the conmmunity health services centers，respectively. The results of multivariate Logistic regression analysis showed that the nearest medical institution was not a community health service center〔OR=0.220，95%CI（0.147，1.056），Plt;0.001〕，the education level of parents was high school or below〔OR=0.584，95%CI（0.365，0.936），P=0.025〕，parental assessment of disease severity was less severe and general〔OR（95%CI）=0.399（0.207，0.768），0.388（0.226，0.665）；P=0.006，0.001〕，children aged under 3 years old〔OR=0.537，95%CI（0.309，0.930），P=0.027〕were correlated with less likely to choose community health service center for their first visit compared with the nearest medical institution was a community health service center，the education level of parents was bachelor's degree and above，parental assessment of disease severity was severe and very severe，children aged 7-13 years old. Parents were more awareness〔OR=2.139，95%CI（1.284，3.564），P=0.003〕 and in favor of hierarchical medical system〔OR=2.841，95%CI（1.937，5.779），P=0.004〕 were more likely to choose a community health service center for their first visit. Conclusion Multiple visits are more common in children with upper respiratory tract infection，the proportion of primary care visits is low. The education level of parents，awareness and and attitudes of hierarchical medical system，assessment of disease severity，the age of children and the nearest medical institution are influencing factors for children with upper respiratory tact infection to choose primary care for their first visit. Strengthening the publicity and education of common disease in children and hierarchical medical system，improving the accessibility of community health service centers and pediatric care conditions would be possible approaches to promote primary care for common children diseases.

【Key words】 Upper respiratory tract infection；Healthcare-seeking behavior；Hierarchical medical system；First visit to primary care institution；Child；Community health centers；Anderson model；Root cause analysis

兒科醫(yī)療資源短缺，兒童“看病難”是我國(guó)兒科醫(yī)療面臨的巨大挑戰(zhàn)。我國(guó)80%的醫(yī)療資源集中在大中型醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅占20%［1］，三級(jí)醫(yī)院兒科掛號(hào)難、醫(yī)患關(guān)系惡化等問題日益嚴(yán)重［2］，同時(shí)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒科?？瓢l(fā)展相對(duì)滯后，診療條件配備不足，診療能力受限，導(dǎo)致兒童常見病集中在綜合醫(yī)院或兒童?？漆t(yī)院就診，進(jìn)一步加劇醫(yī)療資源的不合理利用等社會(huì)問題［3］。推進(jìn)分級(jí)診療是解決問題的關(guān)鍵［4］，而基層首診是分級(jí)診療的基礎(chǔ)。目前已有部分研究關(guān)注分級(jí)診療模式及成年患者的就診情況［5-7］，尚缺乏兒童分級(jí)診療執(zhí)行現(xiàn)狀的相關(guān)研究。本研究以兒童常見疾病——上呼吸道感染為例，對(duì)新型冠狀病毒感染前后兒童的就醫(yī)行為及影響因素進(jìn)行調(diào)查，為進(jìn)一步采取措施引導(dǎo)家長(zhǎng)理性就醫(yī)、促進(jìn)兒童分級(jí)診療提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，于2019年3—7月、2022年2—7月分別在廣州市中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院兒科門診及同一行政區(qū)的天河區(qū)石牌街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的兒童家長(zhǎng)進(jìn)行2次問卷調(diào)查。按照調(diào)查時(shí)間將研究對(duì)象分為2019年組（n=419）和2022年組（n=307）。調(diào)查納入標(biāo)準(zhǔn)，（1）兒童：年齡≤14歲，主要臨床診斷為上呼吸道感染，包括急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃體炎等；（2）父母：小學(xué)及以上文化程度且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)，（1）兒童：合并有其他嚴(yán)重急慢性疾病者；（2）父母：存在嚴(yán)重的溝通障礙，不能正確理解問卷并作答者。每位就診兒童家庭納入父親或母親其中一位家長(zhǎng)。根據(jù)Logistic回歸分析要求樣本量至少為自變量數(shù)目的10倍［8］，本研究所需最小理論樣本量為140例。2019年組共發(fā)放問卷449份，其中三級(jí)醫(yī)院235份，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心214份；回收有效問卷共419份，其中三級(jí)醫(yī)院226份，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心193份，有效回收率93.32%。2022年組共發(fā)放問卷331份，其中三級(jí)醫(yī)院182份，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心149份；回收有效問卷共307份，其中三級(jí)醫(yī)院174份，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心133份，有效回收率92.75%。本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過（［2019］02-320-01），患兒家屬接受調(diào)查前均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表調(diào)查家長(zhǎng)及兒童的一般資料，包括社會(huì)人口學(xué)特征和疾病特征。

1.2.2 就醫(yī)行為評(píng)估 本研究以安德森模型［9］為理論指導(dǎo)，自行設(shè)計(jì)上呼吸道感染兒童的就醫(yī)行為及影響因素的調(diào)查問卷。在安德森模型中，個(gè)人就醫(yī)行為受到傾向因素、能力因素和需求因素的影響，進(jìn)而影響就診滿意度等醫(yī)療結(jié)果。其中就醫(yī)行為包括患兒本次患病以來的居家治療措施、就診次數(shù)及就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。采用內(nèi)容效度指數(shù)（Index of Content Validity，CVI）評(píng)估就醫(yī)行為調(diào)查表的內(nèi)容效度，經(jīng)過兩輪咨詢，調(diào)查表的條目平均CVI為0.93。

1.2.3 就醫(yī)行為影響因素 （1）傾向因素包括：兒童及家長(zhǎng)的年齡、性別，家長(zhǎng)的文化程度、對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)知和態(tài)度、家長(zhǎng)的育兒自我效能；（2）能力因素包括：家庭人均月收入及離家最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類型；（3）需求因素指家長(zhǎng)評(píng)估的患兒疾病嚴(yán)重程度。

1.2.4 家長(zhǎng)育兒自我效能評(píng)估 采用中文版父母育兒勝任感量表［10-11］的自我效能子量表測(cè)量家長(zhǎng)的育兒自我效能，該量表共包含8個(gè)條目，采用Likert 6級(jí)評(píng)分，“絕對(duì)不同意”為1分，“絕對(duì)同意”為6分，總分為8～48分，得分越高說明家長(zhǎng)的育兒自我效能水平越高。1.3 質(zhì)量控制 本研究采用匿名方式進(jìn)行資料收集，兩組數(shù)據(jù)收集均由研究組主要成員完成。問卷由參與調(diào)查的患兒父母自行填寫，對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)不方便填寫的家長(zhǎng)，調(diào)查者采用統(tǒng)一語言向家長(zhǎng)逐條說明條目?jī)?nèi)容（不引申解釋），并根據(jù)其回答代替填寫問卷。資料收集時(shí)向研究對(duì)象解釋本次研究的目的、意義，研究對(duì)象知情同意，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行說明解釋，所有問卷資料當(dāng)場(chǎng)收回，發(fā)現(xiàn)漏填項(xiàng)由家長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)充。問卷中存在漏項(xiàng)無法補(bǔ)充者視為無效問卷予以剔除。數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入，并采用EpiData 3.0軟件進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸分析探討上呼吸道感染兒童基層（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）首診的影響因素。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2019年、2022年兩次調(diào)查納入的家長(zhǎng)大部分為患兒母親，分別為347例（82.82%）、224例（72.96%），平均年齡接近，分別為（35.0±4.8）歲、（34.0±5.0）歲，對(duì)分級(jí)診療的知曉度和認(rèn)同度不高，表示比較了解或非常了解者分別為188例（44.87%）、124例（40.39%），表示比較贊同或非常贊同分級(jí)診療者分別為274例（65.40%）、147例（47.88%）；2019年、2022年2次調(diào)查就診兒童的平均年齡接近，分別為（4.4±2.6）歲、（4.1±2.7）歲，首發(fā)癥狀以發(fā)熱（48.45%、54.40%）、咳嗽（43.44%、51.47%）為主；2019年、2022年兩次調(diào)查距離家最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主（68.97%、65.80%）。2019年組和2022年組家長(zhǎng)角色、家長(zhǎng)文化程度、家長(zhǎng)分級(jí)診療態(tài)度、家長(zhǎng)育兒自我效能評(píng)分、兒童性別、兒童首發(fā)癥狀（咳嗽、鼻塞、流涕）、家庭人均月收入比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 上呼吸道感染兒童的就醫(yī)行為 2019年組419例上呼吸道感染兒童中289例（68.97%）進(jìn)行了居家治療；第1次就診（首診）兒童301例（71.84%），第2次就診87例（20.76%），第3/4次就診31例（7.40%）；首診機(jī)構(gòu)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒童199例（47.49%），第2次、第3/4次就診選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒童分別為32例（27.12%）和5例（16.13%）。2022年組307例上呼吸道感染兒童中273例（88.93%）進(jìn)行了居家治療；首診兒童219例（71.34%），第2次就診72例（23.45%），第3/4次就診16例（5.21%）；首診機(jī)構(gòu)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒童126例（41.04%），第2次、第3/4次就診選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒童分別為35例（39.77%）和7例（43.75%）。2019年組和2022年組上呼吸道感染兒童居家治療、首診機(jī)構(gòu)比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。2019年組和2022年組上呼吸道感染兒童的基層就診情況，兩組的變化趨勢(shì)差異明顯（R22019=0.971、R22022=0.120），見圖1。

2.3 上呼吸道感染兒童基層首診影響因素的單因素Logistic回歸分析 以兩組兒童的首診機(jī)構(gòu)是否為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（賦值：否=0，是=1）作為因變量，以表1中的所有項(xiàng)目〔家長(zhǎng)角色（賦值：父親=0，母親=1）、家長(zhǎng)年齡（賦值：實(shí)測(cè)值）、家長(zhǎng)文化程度（賦值：高中及以下=0，大專/高職=1，本科及以上=2）、家長(zhǎng)職業(yè)狀態(tài)（賦值：在職=0，非在職=1）、家長(zhǎng)分級(jí)診療認(rèn)知（賦值：不了解/非常不了解=0，非常了解=1，比較了解=2，一般=3）、家長(zhǎng)分級(jí)診療態(tài)度（賦值：不贊同/非常不贊=0，非常贊同=1，比較贊同=2，一般=3）、家長(zhǎng)評(píng)估疾病嚴(yán)重程度（賦值：很輕=0，較輕=1，一般=2，較重/很重=3）、家長(zhǎng)育兒自我效能評(píng)分（賦值：實(shí)測(cè)值）、兒童性別（賦值：男=0，女=1）、兒童年齡（賦值：7～13歲=0，lt;3歲=1，3～lt;7歲=2）、家庭人均月收入（賦值：lt;8 000元=0，8 000～10 000元=1，gt;10 000元=2）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是否為最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（賦值：是=0，否=1）〕為自變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，家長(zhǎng)的文化程度、分級(jí)診療的認(rèn)知及態(tài)度、評(píng)估疾病嚴(yán)重程度、育兒自我效能，兒童年齡及最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是上呼吸道感染兒童基層首診的影響因素（Plt;0.05），見表3。

2.4 上呼吸道感染兒童基層首診影響因素的多因素Logistic回歸分析 以兩組兒童的首診機(jī)構(gòu)是否為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（賦值：否=0，是=1）作為因變量，以單因素Logistic回歸分析中Plt;0.05的指標(biāo)為自變量（賦值同單因素分析），引入不同資料收集年份的虛擬變量（賦值：2019年組=1，2022年組=2），排除變量間的多重共線性（均VIFlt;10），納入多因素Logistic回歸模型。納入模型的擬合優(yōu)度Hosmer and Lemeshow Test的P值gt;0.05，顯示擬合效果較好。結(jié)果顯示，最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（Plt;0.001）、家長(zhǎng)文化程度為高中及以下（P=0.025）、家長(zhǎng)評(píng)估疾病嚴(yán)重程度較輕、一般（P=0.006、0.001）、兒童年齡3歲以下（P=0.027）時(shí)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的可能性較低；家長(zhǎng)對(duì)分級(jí)診療認(rèn)知比較了解（P=0.003）、家長(zhǎng)對(duì)分級(jí)診療態(tài)度比較贊同（P=0.004）時(shí)選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診的可能性更高；虛擬變量的不同資料收集年份間首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇沒有顯著差異（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

3.1 上呼吸道感染兒童的基層就診率較低，多次就診現(xiàn)象較普遍 本研究結(jié)果顯示，2019年、2022年組上呼吸道感染兒童首次就診選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的比例均不足50%，明顯低于社區(qū)成人居民的基層就診意向［6］，但與目前兒童常見疾病的就診現(xiàn)狀基本一致，即大部分兒童常見病的診療均集中在二、三級(jí)醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒科診療資源未達(dá)到最佳配置規(guī)模且未被充分利用［12］。常見疾病的診療占用了大量?jī)?yōu)質(zhì)兒科醫(yī)療資源，對(duì)醫(yī)療資源的不合理利用進(jìn)一步加劇了兒科醫(yī)療的供需矛盾［13］，有必要在了解就診行為特征的基礎(chǔ)上進(jìn)一步尋求促進(jìn)兒童常見疾病基層診治的有效途徑。

本研究結(jié)果顯示，2019年組隨著就診次數(shù)的增加，基層就診率呈逐漸下降趨勢(shì)，而2022年組基層就診比例相對(duì)穩(wěn)定，這可能與新型冠狀病毒感染后各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)就診者的核酸檢測(cè)結(jié)果提出了一定要求有關(guān)，參與本研究的兒童有1/3左右出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，家長(zhǎng)可能擔(dān)心二、三級(jí)綜合醫(yī)院就診流程更復(fù)雜，因而在多次就診過程中沒有出現(xiàn)明顯向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，但基層就診比例總體仍偏低。我國(guó)現(xiàn)行的分級(jí)診療制度以自愿為原則強(qiáng)調(diào)基層首診［14］，并沒有強(qiáng)制執(zhí)行，不同機(jī)構(gòu)就診僅存在報(bào)銷比例的差異，而上呼吸道感染的診療費(fèi)用不高，費(fèi)用因素并不能對(duì)就診機(jī)構(gòu)的選擇構(gòu)成強(qiáng)有力的約束。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性病防治、全科醫(yī)學(xué)發(fā)展較快，老年人群是主要的就診人群，兒科業(yè)務(wù)主要以兒童保健及免疫接種為主［15］，兒科?？崎T診的設(shè)置不足，兒科診療資源規(guī)模較?。?2］。據(jù)2017年的數(shù)據(jù)顯示，僅有25.6%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置兒科［16］，絕大部分社區(qū)衛(wèi)生中心缺乏完善的兒科診療條件，兒科專科藥物及診療設(shè)備供應(yīng)不足［12］。如何改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒科診療條件及能力，實(shí)現(xiàn)兒童常見病的基層診治是亟待解決的問題。

3.2 加強(qiáng)兒童常見病及分級(jí)診療知識(shí)的健康教育，引導(dǎo)合理就診 據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)0～14歲兒童總數(shù)超過2.5億［17］，兒童醫(yī)療服務(wù)的需求量大且增長(zhǎng)迅速。在兒童醫(yī)療資源供給短時(shí)間難以增加的背景下，基層就診是解決兒童“看病難”的有效舉措。本研究中，家長(zhǎng)對(duì)分級(jí)診療制度的知曉度和認(rèn)同度較低，與相關(guān)研究結(jié)果一致［18］。根據(jù)多因素分析結(jié)果，家長(zhǎng)對(duì)分級(jí)診療知曉度和認(rèn)同度較高者，基層首診的可能性更高，提示采取措施提升家長(zhǎng)對(duì)分級(jí)診療的了解，將有助于引導(dǎo)家長(zhǎng)基層首診，進(jìn)一步落實(shí)分級(jí)診療制度。建議可通過街道辦事處、居委會(huì)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等多部門協(xié)作［19］，充分利用微信、公眾號(hào)等信息化平臺(tái)，多維度宣傳政策制度，提高家長(zhǎng)對(duì)分級(jí)診療制度的知曉度和認(rèn)同度，提高兒童常見病的基層就診率。

本研究結(jié)果顯示，自評(píng)孩子病情較嚴(yán)重、7歲以上年齡組兒童的家長(zhǎng)選擇基層首診的比例更高，這可能與大部分研究對(duì)象距離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心距離相對(duì)較近，當(dāng)評(píng)估孩子上呼吸道感染癥狀較重時(shí)，家長(zhǎng)傾向于選擇就診便利性更高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；同時(shí)，廣州市學(xué)齡期兒童患上呼吸道感染通常需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的疾病證明才能返校，也促使學(xué)齡期兒童到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診。該結(jié)果也提示，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)，提高就診便利性及完善分級(jí)診療制度對(duì)促進(jìn)兒童常見病基層診治水平提升的重要性。既往研究發(fā)現(xiàn)，家長(zhǎng)根據(jù)主觀感覺評(píng)估患兒的病情，常會(huì)高估疾病的嚴(yán)重程度［20］。對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行疾病知識(shí)的健康教育，將有助于家長(zhǎng)更客觀地評(píng)估病情，從而更合理地選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診［21］。建議充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行兒童常見病家庭照護(hù)和診療相關(guān)知識(shí)的健康教育，可以開展在線科普講座等活動(dòng)，引導(dǎo)家長(zhǎng)根據(jù)患兒的實(shí)際病情理性擇醫(yī)。

3.3 加強(qiáng)基層兒科專科建設(shè)，提高兒童常見病的基層就診率 本研究中雖然大部分家長(zhǎng)表示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是距離最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但大部分仍未選擇其首診，提示地理位置的便利性并不足以吸引家長(zhǎng)帶孩子到基層就診，也從側(cè)面反映家長(zhǎng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平信任較低，進(jìn)一步說明加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科診療投入的必要性。結(jié)合目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作特點(diǎn)，建議考慮增設(shè)面向兒童群體的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，倡導(dǎo)實(shí)行家庭醫(yī)生首診，并提供個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)，包括在工作日下班時(shí)間和周末增開診次，開展線上問診及隨訪服務(wù)，優(yōu)化就診體驗(yàn)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)力，同時(shí)可借助遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，拓展遠(yuǎn)程會(huì)診、線上藥物配送等服務(wù)［22-23］，重點(diǎn)解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平不足及兒童專用藥物缺乏的問題。通過提高診療水平及就診體驗(yàn)，將兒童常見病的診治下沉到基層，促進(jìn)基層首診的實(shí)施。同時(shí)，有必要推廣醫(yī)聯(lián)體模式，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，制定操作性強(qiáng)的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的上下聯(lián)動(dòng)，引導(dǎo)合理轉(zhuǎn)診［24］。

綜上，上呼吸道感染兒童的基層就診率較低，家長(zhǎng)對(duì)分級(jí)診療制度的知曉度及認(rèn)同度有待提高。推進(jìn)兒童分級(jí)診療的實(shí)施，落實(shí)基層首診，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理、有效利用，緩解兒童“看病難”的問題，一方面是從提高家長(zhǎng)的兒童常見病、分級(jí)診療知識(shí)水平方面進(jìn)行干預(yù)，另一方面更重要的是采取措施提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兒科診療條件及能力，改善家長(zhǎng)及兒童的就診體驗(yàn)，從而實(shí)現(xiàn)兒童常見病的“基層首診”。

作者貢獻(xiàn)：張利峰、張凝凝提出研究思路；張利峰、張凝凝、秦秀群、楊翊、王曉丹、王明飛負(fù)責(zé)項(xiàng)目數(shù)據(jù)管理、數(shù)據(jù)收集、形式分析、調(diào)查開展；張利峰、張凝凝、鐘冬梅、劉劭菲、戴雨珅負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)管理、形式分析、原稿寫作；張利峰負(fù)責(zé)資金提供、監(jiān)督管理，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；所有作者確認(rèn)了論文的最終稿。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-02-05；修回日期：2023-03-06）

（本文編輯：康艷輝）