【摘要】目的 分析下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定術(shù)并輔以康復(fù)護(hù)理治療急性踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷，對(duì)其踝關(guān)節(jié)功能的影響，為今后骨科治療急性踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷提供依據(jù)。方法 選取2019年1月至2020年12月廣安市人民醫(yī)院收治的急性踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者80例，據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組（40例，常規(guī)三角韌帶修復(fù)術(shù)治療）和觀察組（40例，下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定術(shù)治療），所有患者術(shù)后均進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，并定期隨訪12個(gè)月。比較術(shù)后3個(gè)月兩組患者臨床療效及各項(xiàng)臨床指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月觀察組患者臨床總有效率顯著高于對(duì)照組，手術(shù)、臥床、骨折端愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組；與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者脛腓骨重疊（TFO）顯著增加，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙（MCS）、下脛腓關(guān)節(jié)間隙（TFCS）顯著縮小，Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著升高（均Plt;0.05）；兩組患者術(shù)后6個(gè)月MCS、TFCS、TFO、Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定術(shù)與三角韌帶修復(fù)術(shù)治療聯(lián)合康復(fù)護(hù)理對(duì)急性踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷的效果相當(dāng)，但下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)時(shí)間與臥床時(shí)間更短，更有利于促進(jìn)骨折愈合，術(shù)者可依據(jù)自己對(duì)手術(shù)方式的熟練程度合理選擇治療方式。

【關(guān)鍵詞】急性踝關(guān)節(jié)骨折 ; 三角韌帶損傷 ; 下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定術(shù) ; 踝關(guān)節(jié)功能

【中圖分類號(hào)】R683 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.10.0125.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.10.041

踝關(guān)節(jié)是人體承重和活動(dòng)的重要關(guān)節(jié)，一旦發(fā)生骨折，多會(huì)伴發(fā)三角韌帶損傷，三角韌帶的主要作用是限制距骨過度外向移位。踝關(guān)節(jié)點(diǎn)的穩(wěn)定主要依賴于骨關(guān)節(jié)的牢固和韌帶的連續(xù)，故在對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折并三角韌帶損傷進(jìn)行治療時(shí)，修復(fù)三角韌帶至關(guān)重要。三角韌帶修復(fù)術(shù)通過手術(shù)修補(bǔ)受損的三角韌帶可恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常生物力學(xué)環(huán)境 ，加強(qiáng)韌帶抗張力度， 防止趾骨側(cè)向異位，有助于其穩(wěn)定性的維持[1]；下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定術(shù)可復(fù)位踝關(guān)節(jié)受損骨性結(jié)構(gòu)，使其結(jié)構(gòu)保持穩(wěn)定，確保骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定后，其骨折愈合情況良好[2]。但目前對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷的診療方案仍然存在爭議。康復(fù)護(hù)理通過臥床鍛煉、早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等，可輔助患者術(shù)后康復(fù)，加快骨折愈合[3]。本研究旨在探討通過下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定術(shù)輔以康復(fù)護(hù)理治療對(duì)急性踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者的臨床療效、踝關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年1月至2020年12月期間于廣安市人民醫(yī)院就診的80例急性踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者分為兩組，每組40例。對(duì)照組患者中男性21例，女性19例；年齡18～76歲，平均（51.34±9.84）歲；左踝關(guān)節(jié)骨折者19例，右踝關(guān)節(jié)骨折者21例；閉合性骨折22例，開放性骨折18例。觀察組患者中男性22例，女性18例；年齡18～76歲，平均（51.29±9.71）歲；左踝關(guān)節(jié)骨折者18例，右踝關(guān)節(jié)骨折者22例；閉合性骨折21例，開放性骨折19例。比較組間上述基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可進(jìn)行對(duì)比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用骨科學(xué)》 [4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT檢查確診為急性踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷者；骨折未傷及血管神經(jīng)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎功能損傷者；發(fā)生凝血功能障礙者；內(nèi)分泌系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂者；伴有傳染性疾病者等。患者及家屬已簽署知情同意書，本研究也經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)與康復(fù)護(hù)理方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)照組患者行三角韌帶修復(fù)術(shù)治療：患者行硬膜外麻醉，經(jīng)內(nèi)側(cè)入路，作一弧形切口（切口約5 cm），逐層分離皮膚、皮下組織，直至充分暴露受損三角韌帶。結(jié)合三角韌帶損傷或斷裂情況，采取合適的修復(fù)方法，若三角韌帶損傷在中部，直接在損傷處以可吸收線進(jìn)行縫合；若損傷或斷裂位于內(nèi)踝止點(diǎn)，使用修復(fù)固定法，于止點(diǎn)處擰入2.8 mm的錨釘，固定縫合三角韌帶，待三角韌帶修復(fù)完成后，經(jīng)踝關(guān)節(jié)外側(cè)路徑按照解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行骨折端復(fù)位、固定操作，術(shù)后逐層縫合。

觀察組患者行下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定術(shù)治療：麻醉方法同對(duì)照組，先將踝骨骨折處根據(jù)力學(xué)固定原則進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定。采用C形臂X線透視法觀察內(nèi)踝間隙是否增寬，若增寬超過5 mm且距骨發(fā)生傾斜，則將踝關(guān)節(jié)放置于中立位，使用點(diǎn)狀復(fù)位鉗，鉗夾下脛腓聯(lián)合。由后向前傾斜約30°，在下脛腓經(jīng)腓骨向脛骨上方2～4 cm處，置入下脛腓聯(lián)合螺釘1枚，然后固定，縫合。兩組患者于術(shù)后1個(gè)月固定踝關(guān)節(jié)，采用短腿石膏托。術(shù)后對(duì)照組患者逐漸采用負(fù)重功能鍛煉。觀察組患者先行無負(fù)重屈伸鍛煉，待下脛腓聯(lián)合螺釘取出后再行負(fù)重訓(xùn)練。術(shù)后均隨訪12個(gè)月。

1.2.2 康復(fù)護(hù)理方法 術(shù)后給予所有患者康復(fù)護(hù)理：①自患者臥床期間，護(hù)理人員指導(dǎo)和管理患者自主進(jìn)行翻身、抬腿等簡單臥床鍛煉，且叮囑患者臥床期間應(yīng)盡量采取健側(cè)臥和仰臥體位；②于術(shù)后3 d，由護(hù)理人員攙扶進(jìn)行床下健側(cè)金雞獨(dú)立訓(xùn)練、足趾背伸跖屈訓(xùn)練，并鼓勵(lì)患者自行洗漱、飲食，恢復(fù)自理能力。③于術(shù)后7 d，鼓勵(lì)患者進(jìn)行自由活動(dòng)，護(hù)理人員應(yīng)叮囑家屬給予患者更多的幫助和陪伴，在患者運(yùn)動(dòng)期間需全程保護(hù)。④在此康復(fù)護(hù)理期間，需給予患者心理疏導(dǎo)和支持，引導(dǎo)患者積極配合康復(fù)鍛煉工作的推進(jìn)，并以清淡、易消化等原則制定飲食計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。比較兩組患者術(shù)后3個(gè)月臨床療效，顯效：患者術(shù)后3個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)，且經(jīng)X線檢查顯示，骨折端完全愈合；有效：患者術(shù)后3個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能有所恢復(fù)，經(jīng)X線檢查顯示，骨折端尚未愈合，存在輕度外移情況；無效：患者術(shù)后3個(gè)月踝關(guān)節(jié)功功能、骨折端均未見改善[4]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100% 。②臨床指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)手術(shù)、臥床、骨折端愈合時(shí)間。其中骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)負(fù)重鍛煉后，骨折處未發(fā)生疼痛，且骨折處經(jīng)影像學(xué)檢查顯示，已形成3處及以上連續(xù)性骨痂。③踝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)。采用CT掃描儀[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)貿(mào)易發(fā)展（上海）有限公司，型號(hào)：Revolution CT]檢測兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙（MCS）、下脛腓關(guān)節(jié)間隙（TFCS）、脛腓骨重疊（TFO）改善情況。采用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)定兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能，滿分100分，分值越高，踝關(guān)節(jié)功能越好[5]。④并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后隨訪期間踝關(guān)節(jié)腫脹、便秘、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、行走不穩(wěn)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（總有效率、并發(fā)癥總發(fā)生率）以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（臨床指標(biāo)、踝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)）符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，行t檢驗(yàn)。以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 術(shù)后3個(gè)月，與對(duì)照組比，觀察組患者臨床總有效率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 與對(duì)照組比，觀察組患者手術(shù)、臥床、骨折端愈合時(shí)間均縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)比較 與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者M(jìn)CS、TFCS均顯著縮小，TFO顯著增加，Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），而術(shù)后MCS、TFCS、TFO及Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

三角韌帶作為踝關(guān)節(jié)附近的重要肌腱組織，具有較強(qiáng)的關(guān)節(jié)穩(wěn)定和固定效果，在踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)，三角韌帶易受到損傷，進(jìn)而加重骨折病情，且增加治療難度。當(dāng)前臨床對(duì)于此類患者的治療以三角韌帶修復(fù)術(shù)為主。三角韌帶修復(fù)術(shù)通過對(duì)患者三角韌帶功能的重建，可恢復(fù)踝背伸肌與足外翻肌肌力、踝關(guān)節(jié)跖屈肌與足內(nèi)翻肌，使足、踝之間保持平衡；還可促進(jìn)脛后肌的恢復(fù)，也顯著改善了腓骨長短肌功能。

下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定術(shù)是當(dāng)前臨床新型內(nèi)固定手術(shù)，具有安全、高效的特點(diǎn)，可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)骨折端解剖結(jié)構(gòu)，增加骨折端的血液灌注，加快骨折端愈合。該手術(shù)通過在下脛腓前韌帶表面作2～3 cm切口，可在直視下清理骨塊，并且對(duì)下脛腓關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，維持踝關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，修復(fù)受損的下脛腓韌帶[6]。此外，在下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定術(shù)術(shù)后配合規(guī)范的康復(fù)護(hù)理，可進(jìn)一步保障患者的手術(shù)效果，縮短患者的康復(fù)周期和臥床時(shí)間，避免因長期臥床而誘發(fā)的術(shù)后并發(fā)癥，且以此形成良性循環(huán)，持續(xù)加快患者康復(fù)[7]。本研究中，與對(duì)照組比，觀察組患者總有效率升高，手術(shù)、臥床、骨折端愈合時(shí)間縮短，而并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定術(shù)治療配合康復(fù)護(hù)理對(duì)急性踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者的臨床效果更為顯著，可明顯縮短患者手術(shù)時(shí)間與臥床休息時(shí)間，更有利于促進(jìn)骨折愈合，但兩組患者術(shù)后安全性均良好。

在急性踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者損傷期間，會(huì)使距骨傾斜角度擴(kuò)大，且距骨會(huì)發(fā)生外側(cè)移位現(xiàn)象，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)MCS、TFCS加寬，TFO縮小，使踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變差。下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定術(shù)提供了相對(duì)無張力的環(huán)境，可通過保護(hù)修復(fù)的下脛腓韌帶不會(huì)再發(fā)生破裂，阻礙關(guān)節(jié)間隙的擴(kuò)大，使下脛腓韌帶能夠在適當(dāng)?shù)拈L度和位置愈合，利于更好地恢復(fù)軟組織的穩(wěn)定性與解剖結(jié)構(gòu)，改善踝關(guān)節(jié)功能[8-9]。同時(shí)術(shù)后進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，可對(duì)骨折部位進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，以提高踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10]。本研究中，患者術(shù)后6個(gè)月MCS、TFCS均顯著縮小，TFO顯著擴(kuò)大，Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著升高，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定術(shù)與三角韌帶修復(fù)術(shù)后治療配合康復(fù)護(hù)理，均可對(duì)踝關(guān)節(jié)功能起到改善作用。但有相關(guān)報(bào)道顯示，行下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定術(shù)時(shí)，患者可能因復(fù)位位置不佳而需要二次手術(shù)，也可能出現(xiàn)螺釘斷裂，而相比下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定術(shù)，三角韌帶修復(fù)術(shù)的術(shù)后不良復(fù)位率較低，且其不需要二次手術(shù)取出螺釘[11]。

綜上，下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定術(shù)與三角韌帶修復(fù)術(shù)治療聯(lián)合康復(fù)護(hù)理急性踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷的效果相當(dāng)，但下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)時(shí)間與臥床時(shí)間、骨折端愈合時(shí)間更短，術(shù)者可依據(jù)自己對(duì)手術(shù)方式的熟練程度合理選擇治療方式。

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