【摘要】目的 分析人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用效果及對(duì)心功能、并發(fā)癥的影響，為血液透析治療的安全性提供依據(jù)。方法 選擇宿遷市第一人民醫(yī)院2018年1月至2021年2月收治的60例進(jìn)行血液透析治療患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各30例。對(duì)照組患者應(yīng)用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺聯(lián)合血液透析治療模式，研究組患者應(yīng)用人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺聯(lián)合血液透析治療模式。兩組均透析治療8周。對(duì)比兩組患者透析后的通暢率、內(nèi)瘺成熟平均時(shí)間及并發(fā)癥總發(fā)生率；對(duì)比兩組患者術(shù)前和術(shù)后2周心功能指標(biāo)。結(jié)果 研究組患者的初級(jí)通暢率、初級(jí)輔助通暢率、次級(jí)通暢率均顯著低于對(duì)照組，內(nèi)瘺成熟平均時(shí)間顯著短于對(duì)照組（均Plt;0.05）；術(shù)后2周兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量均較術(shù)前顯著升高（均Plt;0.05），但術(shù)前和術(shù)后2周兩組間左心室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量、心臟指數(shù)及并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 和自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行比較，人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)用于血液透析治療患者中的透析通暢率有所降低，但是內(nèi)瘺成熟平均時(shí)間縮短，同時(shí)兩種術(shù)式均不會(huì)加重心臟負(fù)荷，并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性良好。

【關(guān)鍵詞】人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 ; 血液透析 ; 并發(fā)癥 ; 心功能

【中圖分類號(hào)】R692.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.10.0072.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.10.024

血液透析是指使用專業(yè)的透析儀器和方法將患者體液內(nèi)多余的水分或有害的溶質(zhì)通過(guò)半透膜排出體外，進(jìn)而改善機(jī)體微循環(huán)，發(fā)揮治療作用，可在一定程度上提升并延長(zhǎng)患者的生活質(zhì)量和生存周期。血液透析中，血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)可為透析患者提供充足的血液，以此來(lái)確保其透析治療的順利進(jìn)行[1]。近年來(lái)，臨床針對(duì)透析治療患者，逐步將“瘺管優(yōu)先”轉(zhuǎn)向“患者優(yōu)先”。這就要求臨床醫(yī)師在為血液透析患者選擇血管通路時(shí)，需要結(jié)合患者的實(shí)際情況，考慮其自身血管條件的可行性、自身需求和并發(fā)癥的影響等[2]。既往有研究指出，對(duì)于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不能建立、不能及時(shí)成熟的透析治療患者，采取人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路，可以有效地避免患者對(duì)中心靜脈導(dǎo)管通路的依賴，利于減少中心靜脈導(dǎo)管通路所帶來(lái)的導(dǎo)管感染、心血管事件等不良臨床事件的發(fā)生率[3]。有研究則認(rèn)為，靈活選擇血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，給予透析治療患者良好的血流量循環(huán)，可延長(zhǎng)生存周期，降低其死亡率，提升生活質(zhì)量[4]?；诖?，本次研究旨在探討人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺對(duì)血液透析治療患者血管通暢、心功能及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇宿遷市第一人民醫(yī)院2018年1月至2021年2月收治的60例血液透析治療患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各30例。對(duì)照組患者中男性15例，女性15例；年齡45～62歲，平均（53.50±5.12）歲；基礎(chǔ)疾?。盒哪I綜合征14例，糖尿病腎病7例，慢性腎小球腎炎5例，多囊腎病1例，梗阻性腎病3例。研究組患者中男性17例，女性13例；年齡45～61歲，平均（53.50±4.14）歲；基礎(chǔ)疾?。盒哪I綜合征12例，糖尿病腎病8例，慢性腎小球腎炎6例，多囊腎病2例，梗阻性腎病2例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代臨床腎臟病診療學(xué)》 [5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；需接受血液透析治療gt;6個(gè)月者；納入本研究前3個(gè)月內(nèi)無(wú)免疫抑制劑治療史者；透析器、管路未發(fā)生凝血等。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身炎癥反應(yīng)及導(dǎo)管感染者；合并先天性心臟病者；合并透析低血壓者等。本研究獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均進(jìn)行血液透析治療，應(yīng)用血液透析機(jī)[費(fèi)森尤斯卡比（中國(guó)）投資有限公司，型號(hào)：4008B]與其配套的1.6 m2的F7透析器。將透析流量設(shè)置為500 mL/min，鈉濃度設(shè)置為140 mmol/L，血流量160～200 mL/min。透析期間給予患者低分子量肝素鈣注射液（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000706，規(guī)格：0.4 mL∶4 000 U）預(yù)防血栓，體質(zhì)量lt;50 kg、50～69 kg、≥70 kg患者每日分別進(jìn)行0.3、0.4、0.6 mL皮下注射。對(duì)照組采取自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)：指導(dǎo)患者保持仰臥位或坐位，將手術(shù)側(cè)肢外展，根據(jù)血管通路方案選擇動(dòng)靜脈血管走形，給予0.2 g～0.4 g鹽酸利多卡因注射液（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021839，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）局部浸潤(rùn)麻醉。在橈動(dòng)脈和頭靜脈之間，切開(kāi)3～4 cm，然后分離組織，游離頭靜脈，行結(jié)扎處理并切斷近心端分支，接觸橈動(dòng)脈搏動(dòng)，繼續(xù)游離皮下組織和橈動(dòng)脈，游離至1～1.5 cm進(jìn)行結(jié)扎分支，以血管鉗將頭靜脈近心端關(guān)閉，對(duì)于遠(yuǎn)心端則結(jié)扎，結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行血管吻合。研究組進(jìn)行采取人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)：在預(yù)選好的部位作3～4 cm的橫或縱切口至皮下，暴露血管，隨后分離血管后視情況做端端、端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合，采取7-0縫線及無(wú)損傷針連續(xù)外翻縫合，注意血管不可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，縫合要無(wú)張力，無(wú)縮窄。保護(hù)好靜脈分支，妥善處理靜脈瓣。搭橋內(nèi)瘺行端側(cè)吻合，2個(gè)吻合口鄰近時(shí)人工血管以U形置于皮下，吻合口遠(yuǎn)側(cè)放直或稍彎曲?？p合完成前采用探針輕輕地通過(guò)血管，檢查有無(wú)狹窄。開(kāi)放血流后靜脈觸診應(yīng)有震顫，否則需從靜脈端插入氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張吻合口或重新吻合。擴(kuò)張后應(yīng)仔細(xì)止血，然后逐層縫合切口，避免血腫、縫線、敷料等壓迫吻合血管。評(píng)估內(nèi)瘺穿刺部位有無(wú)紅腫、滲血、硬結(jié)等，掌握內(nèi)瘺血管走向和波動(dòng)、震顫強(qiáng)度，以聽(tīng)診器觀察內(nèi)瘺血管聽(tīng)診雜音大小、清晰度、音調(diào)。應(yīng)用含碘消毒劑以穿刺點(diǎn)為中心，直徑超過(guò)10 cm的范圍內(nèi)，環(huán)形消毒2遍。兩組均透析2～3次/周，3.5 h/次，共治療8周，透析結(jié)束后定期隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①通暢率和內(nèi)瘺成熟平均時(shí)間。透析后對(duì)患者開(kāi)展定期隨訪，記錄和對(duì)比兩組患者的初級(jí)通暢率、初級(jí)輔助通暢率及次級(jí)通暢率。初級(jí)通暢率為隨訪12個(gè)月內(nèi)患者未接受任何調(diào)整干預(yù)（包括腔內(nèi)治療及開(kāi)放性手術(shù)），其內(nèi)瘺管道依舊保持通暢例數(shù)占總隨訪例數(shù)的百分比。初級(jí)輔助通暢率為隨訪期間內(nèi)患者未發(fā)生內(nèi)瘺管道堵塞和閉合，或狹窄后經(jīng)擴(kuò)張、開(kāi)放性手術(shù)等干預(yù)后保持通暢的例數(shù)占總隨訪例數(shù)的百分比。次級(jí)通暢率為隨訪期間內(nèi)瘺導(dǎo)管未出現(xiàn)拔除情況，或放棄后依舊可維持良好通暢的例數(shù)占總隨訪例數(shù)的百分比。記錄兩組患者的內(nèi)瘺成熟平均時(shí)間。②心功能。術(shù)前和術(shù)后2周采用彩色多普勒超聲評(píng)估兩組患者的心臟功能，包括左室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量及心臟指數(shù)。③并發(fā)癥。記錄兩組患者術(shù)后血栓、內(nèi)瘺狹窄、感染及缺血綜合征等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)K-S檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者透析通暢率和內(nèi)瘺成熟平均時(shí)間比較 研究組患者的初級(jí)通暢率、初級(jí)輔助通暢率、次級(jí)通暢率均顯著低于對(duì)照組，內(nèi)瘺成熟平均時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較 術(shù)后2周兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量均較術(shù)前顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），但是術(shù)前及術(shù)后2周兩組間左室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量及心臟指數(shù)對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

現(xiàn)階段我國(guó)最常用的透析血流通路為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，該通路手術(shù)路徑為腕部頭靜脈 - 橈動(dòng)脈吻合。有研究指出，腕部頭靜脈 - 橈動(dòng)脈建立的內(nèi)瘺，是絕大部分透析治療患者最好的選擇，但不可忽視的是部分透析患者在建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺下，很容易受到血栓的形成或內(nèi)瘺成熟失敗的影響而不能獲得良好的血流通暢效果[6]。因此，為確保透析治療患者可獲得良好的血流通路效果，臨床提出人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。

目前常用的人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)是在患者的腕部橈動(dòng)脈和頭靜脈之間利用隧道器在皮下置入人工血管，使人工血管的一端與患者的靜脈之間血管吻合，另一端與動(dòng)脈進(jìn)行血管吻合，形成一個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，在開(kāi)展透析治療時(shí)，該內(nèi)瘺可提供充足的血液。有研究表明，人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)下，人工血管的長(zhǎng)度及管徑可以根據(jù)患者的實(shí)際需要和醫(yī)師的綜合評(píng)估進(jìn)行自由選擇，故人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可以建立在身體的多個(gè)部位，比較常見(jiàn)的如肱動(dòng)脈 - 頭靜脈人工血管內(nèi)瘺、肱動(dòng)脈 - 肘正中靜脈人工血管內(nèi)瘺等，各部位均可搭建良好的動(dòng)靜脈聯(lián)結(jié)通道[7]。本次研究結(jié)果顯示，研究組患者的初級(jí)通暢率、初級(jí)輔助通暢率、次級(jí)通暢率均顯著低于對(duì)照組，但患者的內(nèi)瘺成熟平均時(shí)間明顯短于對(duì)照組，說(shuō)明人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)通暢率雖然有所降低，但是也有一定的近期和遠(yuǎn)期通暢率，且可盡快成熟應(yīng)用，臨床可靈活采用該手術(shù)。在人工血管的影響下，透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間短，一般術(shù)后2～4周即可開(kāi)展穿刺，且該血管通路方法還可兼?zhèn)渖锵嗳菪院?，血流量大，方便后續(xù)穿刺工作的開(kāi)展，可降低反復(fù)穿刺概率。

開(kāi)展透析治療時(shí)，對(duì)患者心功能造成影響的因素包括血壓、有效循環(huán)血容量及血管通路的血流量，建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有可能會(huì)對(duì)患者的心功能造成影響，若患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量過(guò)高，則可直接導(dǎo)致心衰[8]。分析原因可能在于：動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立，促使患者心臟前負(fù)荷增加，后負(fù)荷降低，進(jìn)而干擾并影響心功能；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺高血流量，可引起高輸出量性心衰，雖然在臨床上比較少見(jiàn)，但在內(nèi)瘺血流量過(guò)高的影響下，對(duì)于左心功能較差、室間隔肥厚患者而言，該情形可導(dǎo)致透析患者出現(xiàn)心臟肥大，引發(fā)心衰或其他心功能障礙，尤其對(duì)于心腎綜合征患者，受此影響可提升預(yù)后不良事件發(fā)生率[9]。本研究中，術(shù)后2周兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量較術(shù)前升高，但是兩組間左心室射血分?jǐn)?shù)、心輸出量和心臟指數(shù)對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)可維持較好的心通量，不會(huì)對(duì)心臟血流造成過(guò)多負(fù)擔(dān)和影響。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的大小及患者是否存在器質(zhì)性心臟病變，是導(dǎo)致高輸出量性心衰的重要原因，需要考慮透析患者的心臟儲(chǔ)備功能與動(dòng)靜脈血流的穩(wěn)定和平衡。

對(duì)于需要接受長(zhǎng)期血液透析治療的患者而言，血管并發(fā)癥是提升其死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要原因之一。血管動(dòng)靜脈瘺常見(jiàn)并發(fā)癥主要有感染、內(nèi)瘺狹窄及血栓等，其中，血栓或內(nèi)瘺狹窄的出現(xiàn)可引起動(dòng)靜脈吻合口血管震顫減弱，促使血液透析血流量減少，不能滿足有效的透析血流量標(biāo)準(zhǔn)，延長(zhǎng)透析治療周期；感染容易引起血液污染、導(dǎo)致全身感染、提升敗血癥的可能，輕者身心不適，重者提升死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究中，研究組患者透析治療并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，但組間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可能通過(guò)保護(hù)中心靜脈，進(jìn)而降低半永久中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的感染、上腔靜脈狹窄、閉塞等并發(fā)癥的發(fā)生概率，具有一定的應(yīng)用安全性。

綜上，和自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行比較，人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)用于血液透析治療患者中的透析通暢率有所降低，但是內(nèi)瘺成熟平均時(shí)間縮短，同時(shí)種術(shù)式均不會(huì)加重心臟負(fù)荷，并發(fā)癥發(fā)生率較低。對(duì)血液透析患者，采取人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，在患者自體血管條件不允許情況下，可考慮人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，針對(duì)人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的不足尚需尋找原因進(jìn)一步探索解決方案。

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