【摘要】目的 研究不同濃度羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯（CCB）中的應(yīng)用效果，為提升臨床麻醉阻滯效果提供有效依據(jù)。方法 以隨機(jī)數(shù)字表法將2022年1月至11月于灌南縣第一人民醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)下CCB的60例患者分為對(duì)照組（采用0.3%羅哌卡因麻醉）、觀察組（采用0.4%羅哌卡因麻醉），各30例。比較兩組患者麻醉效果、阻滯起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間；比較兩組患者麻醉前、麻醉后5 min、麻醉后15 min心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）水平，以及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 與對(duì)照組比，觀察組患者麻醉總優(yōu)良率顯著升高；與對(duì)照組比，觀察組患者麻醉阻滯起效時(shí)間顯著縮短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間與運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)；與麻醉前比，麻醉后5、15 min兩組患者HR呈逐漸升高趨勢(shì)，SBP、DBP呈逐漸降低趨勢(shì)，且麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)觀察組HR均顯著低于對(duì)照組，SBP、DBP均顯著高于對(duì)照組（均Plt;0.05）；對(duì)照組與觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為16.67%（5/30）、13.33%（4/30），經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 在超聲引導(dǎo)下CCB中選擇0.4%濃度羅哌卡因進(jìn)行麻醉，能夠提升麻醉阻滯效果，并穩(wěn)定患者生命體征，且安全性良好。

【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo) ; 肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯 ; 羅哌卡因 ; 血流動(dòng)力學(xué)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-3718.2023.10.0033.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.10.011

鎖骨間隙是介于鎖骨中間1/3和第一肋間的穩(wěn)定間隙，神經(jīng)與血管變異率較低。超聲引導(dǎo)下肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯（CCB）可行性較高，其能夠在降低患者機(jī)體受到麻醉?yè)p傷的同時(shí)發(fā)揮較為理想的麻醉阻滯效果，提高麻醉的安全性。羅哌卡因是CCB中的常用藥物之一，其是一種新式酰胺類(lèi)局部麻醉藥，具有可控性強(qiáng)、不良反應(yīng)少、麻醉作用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉及脊髓麻醉等治療中[1-2]。然而，超聲引導(dǎo)下CCB的麻醉效果受羅哌卡因濃度的影響比較明顯，其濃度不同，所產(chǎn)生的神經(jīng)阻滯效果也不同。為了保障手術(shù)麻醉效果，繼而提升手術(shù)安全性，選擇較為合適的羅哌卡因濃度尤為重要。因此，本研究旨在研究不同濃度羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下CCB中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以隨機(jī)數(shù)字表法將2022年1月至11月于灌南縣第一人民醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)下CCB的60例患者，分為兩組，各30例。對(duì)照組中男、女患者分別為14、16例；年齡21～75歲，平均（48.00±9.00）歲；身高158～178 cm，平均（168.00±3.33） cm；BMI 19～26 kg/m2，平均（22.50±1.17） kg/m2。觀察組中男、女患者分別為15、15例；年齡22～74歲，平均（48.00±8.67）歲；身高159～179 cm，平均（169.00±3.33） cm；BMI 20～25 kg/m2，平均（22.50±0.83） kg/m2。上述兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：具備超聲引導(dǎo)下CCB適應(yīng)證者；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ ～ Ⅱ級(jí)者；術(shù)前30 d內(nèi)未進(jìn)行激素治療者；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)lt;90 min者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在麻醉藥過(guò)敏患者；伴有凝血功能異常患者；伴有神經(jīng)功能異?；颊叩?。研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬已簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 患者均在術(shù)前8 h禁食、禁水，手術(shù)開(kāi)始時(shí)，給予患者鼻導(dǎo)管吸入氧氣2 L/min。開(kāi)放靜脈通路位置選擇非手術(shù)側(cè)下肢或上肢，靜脈滴注乳酸鈉林格氏液。監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率（HR）、靜脈血氧飽和度等。取仰臥位，兩臂自然放置于身體兩側(cè)，消毒皮膚后，鋪上無(wú)菌毛巾，用無(wú)菌套管將高頻超聲探頭包裹，首先將高頻超聲探頭置于鎖骨中間1/3處，慢慢滑至鎖骨下窩內(nèi)側(cè)，緊貼鎖骨且與之平行，矢狀面探頭向外側(cè)橫向傾斜，緩慢滑動(dòng)探頭向第二肋方向，能看到鎖骨下肌兩層肌肉、胸大肌，在鎖骨下肌深面腋動(dòng)脈外側(cè)能夠看到三束成像為三角形的高回聲結(jié)構(gòu)，最淺為臂叢的外側(cè)束，最外側(cè)是臂叢的后束，后束內(nèi)側(cè)是內(nèi)側(cè)束，微調(diào)超聲探頭獲得較為清晰的超聲圖像后，用平面內(nèi)技術(shù)麻醉穿刺針由臂叢神經(jīng)的后外側(cè)進(jìn)針，待穿刺針到達(dá)外側(cè)束與后束之間的位置，回抽無(wú)血后，注入一半的藥物，將針頭退至皮下，再將剩余藥物注入。注入藥物為150 mg鹽酸羅哌卡因注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636，規(guī)格：10 mL∶100 mg），以0.9%氯化鈉注射液分別稀釋為濃度為0.4%、 0.3%的羅哌卡因，觀察組患者采用0.4%濃度羅哌卡因，對(duì)照組患者采用0.3%濃度羅哌卡因，劑量設(shè)定為20 mL。注射期間多次回抽確保沒(méi)有空氣、血液及腦脊液，并觀察患者反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉優(yōu)良率。采用視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS） [3]評(píng)估患者麻醉優(yōu)良率，優(yōu)：VAS評(píng)分為0分，患者術(shù)中無(wú)疼痛，同時(shí)不使用輔助鎮(zhèn)痛藥物；良：VAS評(píng)分為1～6分，患者術(shù)中主訴輕微疼痛，為完成手術(shù)需要加用鎮(zhèn)痛藥物；差：VAS評(píng)分為7～10分，患者術(shù)中主訴劇痛，為完成手術(shù)需全身麻醉。②麻醉效果。觀察兩組患者麻醉阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間。③血流動(dòng)力學(xué)。于麻醉前及麻醉后5、15 min，采用呼吸機(jī)（天津怡和嘉業(yè)醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：G3 B20A）檢測(cè)患者HR、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）水平。④不良反應(yīng)。對(duì)比兩組患者霍納綜合征、呼吸費(fèi)力、嘔吐惡心、低血壓、局部麻醉藥物中毒等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)K-S檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉優(yōu)良率比較 與對(duì)照組比，觀察組患者麻醉總優(yōu)良率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者麻醉效果比較 與對(duì)照組比，觀察組患者麻醉阻滯起效時(shí)間顯著縮短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間均顯著延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者HR、SBP、DBP水平比較 與麻醉前比，麻醉后5 min、麻醉后15 min兩組患者HR呈逐漸升高趨勢(shì)，SBP、DBP呈逐漸降低趨勢(shì)，且麻醉后不同時(shí)間點(diǎn)觀察組HR均顯著低于對(duì)照組，SBP、DBP均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照組與觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為16.67%（5/30）、13.33%（4/30），經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

局部阻滯麻醉能夠減輕對(duì)機(jī)體神經(jīng)組織損傷程度，因此在多種手術(shù)中應(yīng)用率較高。為保障局部阻滯麻醉的效果，需對(duì)神經(jīng)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，超聲具有安全性高、無(wú)創(chuàng)性，能清晰顯示神經(jīng)血管肌肉的位置，超聲引導(dǎo)下CCB可有效阻滯感覺(jué)神經(jīng)，保證患者順利完成手術(shù)。羅哌卡因?qū)儆谝环N局部麻醉藥物，作為超聲引導(dǎo)下CCB中的藥物首選，其阻滯感覺(jué)神經(jīng)的效果顯著，還能抑制興奮性氨基酸的合成，對(duì)神經(jīng)激肽也有良好的抑制作用，具有起效快、恢復(fù)平穩(wěn)的優(yōu)點(diǎn)[4]，但其藥物濃度對(duì)阻滯效果有直接影響，若提高藥物濃度，可能引發(fā)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)、心血管毒性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。

羅哌卡因可有效阻滯感覺(jué)神經(jīng)，通過(guò)快速抑制鈉離子的傳導(dǎo)，進(jìn)而對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)功能產(chǎn)生抑制。通常于有效濃度與容量?jī)?nèi)，同一容量伴隨羅哌卡因濃度的增大，神經(jīng)阻滯起效時(shí)間也會(huì)明顯縮短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間有效延長(zhǎng)。0.3%羅哌卡因濃度過(guò)低，可能導(dǎo)致神經(jīng)阻滯不充分，從而引發(fā)缺氧性疼痛出現(xiàn)，且低濃度羅哌卡因由于擴(kuò)散能力較弱，可能使神經(jīng)沖動(dòng)受阻[6]；而采用0.4%濃度羅哌卡因，在超聲引導(dǎo)下可以充分觀察麻醉藥的擴(kuò)散范圍，藥物成分較為充分地浸潤(rùn)周?chē)窠?jīng)組織，繼而提高阻滯的成功率[7-8]。本研究中，與對(duì)照組比，觀察組患者麻醉總優(yōu)良率顯著升高，麻醉阻滯起效時(shí)間顯著縮短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間均顯著延長(zhǎng)，提示在超聲引導(dǎo)下CCB中選擇0.4%濃度羅哌卡因進(jìn)行麻醉，能夠提升麻醉阻滯效果。

有研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下CCB可能會(huì)導(dǎo)致HR過(guò)快，若HR增快時(shí)患者心動(dòng)周期縮短，此時(shí)SBP、DBP均降低[9]。本研究結(jié)果顯示，與麻醉前比，麻醉后5、15 min觀察組患者HR、SBP、DBP水平較對(duì)照組變化幅度小，說(shuō)明采用0.4%濃度羅哌卡因麻醉，能夠保持患者生命體征，使其平穩(wěn)地進(jìn)行手術(shù)，避免患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。分析其原因可能為，在超聲引導(dǎo)下CCB中選擇0.3%濃度羅哌卡因進(jìn)行麻醉，不能完全拮抗機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使體內(nèi)腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺增加，血漿內(nèi)皮素分泌增加，降鈣素基因相關(guān)肽合成與釋放減少，動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，引發(fā)血管舒縮功能失調(diào)，血管收縮反應(yīng)增強(qiáng)，故SBP、DBP降低，HR加快；而使用0.4%濃度羅哌卡因較0.3%濃度羅哌卡因麻醉效果更加理想，更有利于保證患者在無(wú)痛情況下順利完成手術(shù)；此外，超聲引導(dǎo)下CCB通過(guò)調(diào)節(jié)羅哌卡因的濃度，能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯速度，高濃度的羅哌卡因可在較短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)神經(jīng)阻滯，且彌散性更好，對(duì)心臟的毒性也更小，因此，對(duì)麻醉后HR的影響較為輕微，更有利于維持生命體征的穩(wěn)定[10-11]。

在超聲引導(dǎo)下，醫(yī)師能夠清晰獲得目標(biāo)部位的神經(jīng)結(jié)構(gòu)、血管分布及周?chē)M織的分布情況，且可提高目標(biāo)部位的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系，提高麻醉穿刺精確度，避免因麻醉藥物濃度高導(dǎo)致的機(jī)體不良反應(yīng)[12]。因此，通過(guò)對(duì)比兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在超聲引導(dǎo)下CCB中選擇0.4%濃度羅哌卡因進(jìn)行麻醉，安全性良好。

綜上，在超聲引導(dǎo)下CCB中選擇0.4%濃度的羅哌卡因進(jìn)行麻醉，較濃度為0.3%的羅哌卡因能夠提升麻醉阻滯效果，并穩(wěn)定患者HR與血壓水平，安全性良好，值得推廣應(yīng)用。

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