【摘要】 原發(fā)性肝癌（以下簡稱肝癌）是我國常見惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅了我國人民的生命和健康。盡管近年來我國的肝癌診療技術(shù)取得較大進(jìn)步，其發(fā)病率和死亡率有逐年下降趨勢，但早期診斷率低，5年生存率低，是慢性病防控領(lǐng)域亟待解決的重大公共衛(wèi)生問題。切實(shí)有效實(shí)施肝癌早篩計(jì)劃、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高根治性治療率和生存率的重要措施。血清甲胎蛋白（AFP）聯(lián)合肝臟超聲是慢性肝病患者篩查肝細(xì)胞癌（HCC）的常規(guī)手段，AFP聯(lián)合AFP-L3和/或異常凝血酶原可提高早期HCC的早期診斷率；釓塞酸二鈉增強(qiáng)核磁共振或聯(lián)合電子計(jì)算機(jī)斷層掃描可提高小肝癌的早期診斷率。隨著我國分級診療制度的不斷推進(jìn)，基層醫(yī)療資源配置和衛(wèi)生服務(wù)能力的持續(xù)提升，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已成為許多癌癥早期篩查的重要力量。基于此背景，本文主要論述了中國肝癌基層篩查的發(fā)展機(jī)遇、風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)及對未來的思考，旨在為未來的肝癌基層篩查工作提供新的思路與方向指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】 肝腫瘤；癌癥早期檢測；基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；述評

【中圖分類號】 R 735.7 R 730.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0337

【引用本文】 王世越，董晨，常楚迪，等. 中國原發(fā)性肝癌基層篩查的機(jī)遇與挑戰(zhàn)［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（36）：4498-4504，4520. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0337. ［www.chinagp.net］

WANG S Y，DONG C，CHANG C D，et al. Opportunities and challenges of surveillance for liver cancer in primary care institutions in China［J］. Chinese General Practice，2023，26（36）：4498-4504，4520.

Opportunities and Challenges of Surveillance for Liver Cancer in Primary Care Institutions in China WANG Shiyue，DONG Chen，CHANG Chudi，NAN Yuemin^*

Department of Traditional and Western Medical Hepatology，Third Hospital of Hebei Medical University/Provincial Key Laboratory of Study on Mechanism of Hepatic Fibrosis in Chronic Liver Disease/International Joint Research Center for Molecular Diagnosis of Liver Cancer of Hebei Province，Shijiazhuang 050051，China

^*Corresponding author：NAN Yuemin，Professor/Chief physician；E-mail：nanyuemin@163.com

WANG Shiyue and DONG Chen are co-first authors

【Abstract】 Primary liver cancer（PLC）is one of the common malignant tumors and the main causes of tumor death in China. Although the diagnosis and treatment technology of PLC in China has made great progress in recent years，its morbidity and mortality have been decreasing year by year，but the low early diagnosis rate and 5-year survival rate of PLC are major public health problems that need to be solved urgently in the field of chronic disease prevention and control. Effective implementation of early screening，detection，diagnosis and treatment of PLC is an important measure to improve the rates of radical treatment and survival. The combination of serum alpha-fetoprotein（AFP）and liver ultrasound is a routine method for screening hepatocellular carcinoma（HCC）in patients with chronic liver disease；the combination of AFP and AFP-L3 and/or abnormal prothrombin can improve the early diagnosis rate of early-stage HCC；the early diagnosis rate of small hepatocellular carcinoma can be improved by Gd-EOB-DTPA-enhanced magnetic resonance imaging or its combination with computerized tomography. With the continuous promotion of hierarchical medical system and improvement of primary medical resources allocation and health service capacity in China，primary care institutions have become an important force for early screening of many cancers. Based on this context，this paper mainly discusses the development opportunities，risk challenges and future thinking of surveillance for liver cancer in primary care institutions in China，in order to provide new ideas and direction guidance for it in the future.

【Key words】 Liver neoplasms；Early detection of cancer；Primary health setting；Community health services；Editorial

世界衛(wèi)生組織/國際癌癥研究署（WHO/IARC）2020年12月發(fā)布了全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)（GLOBOCAN 2020）^［1］，原發(fā)性肝癌（以下簡稱肝癌）新增90.6萬例，居惡性腫瘤第6位；死亡83萬例，居惡性腫瘤第3位。中國肝癌新增41萬例，約占全球45.3%^［2］。2022年5月國家癌癥中心發(fā)布2016年全國癌癥報(bào)告，年新發(fā)肝癌38.9萬例，居惡性腫瘤第4位，死亡33.6萬例，居惡性腫瘤第2位^［3］。中國大陸肝癌中約91.6%為肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC），慢性乙型肝炎病毒感染為主要致病因素，巴塞羅那分期（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）0、A、B、C和D分期構(gòu)成比依次為3%、30%、9%、55%和2%，總體生存期為23個(gè)月，5年生存率僅為11.7%～14.1%^［4-5］，嚴(yán)重威脅了我國人民健康，也給我國社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。但由于肝臟早期癌變的隱匿性，使得高危人群容易忽視早篩這一階段，加之我國廣大縣鄉(xiāng)地區(qū)經(jīng)濟(jì)、教育等因素限制，基層百姓肝癌預(yù)防與篩查的意識嚴(yán)重不足，使得我國肝癌的高危人群篩查率、早期診斷率、長期生存率仍然較低^［6］。自2005年，我國逐步將肝癌篩查納入國家級重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目^［7］，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》^［8］中提出了針對高發(fā)地區(qū)重點(diǎn)癌癥開展早診、早治工作，推動癌癥的機(jī)會性篩查，提高癌癥5年生存率15%的目標(biāo)；《“十四五”國民健康規(guī)劃》^［9］中進(jìn)一步提出要在多渠道擴(kuò)大癌癥早診、早治覆蓋范圍，指導(dǎo)各地結(jié)合實(shí)際普遍開展重點(diǎn)癌癥機(jī)會性篩查；《健康中國行動（2019—2030年）》^［10］同樣明確提出要在社區(qū)推進(jìn)癌癥的早篩查、早診斷、早治療，以降低癌癥發(fā)病率和死亡率，提高患者生存質(zhì)量的主要目標(biāo)；此外，國內(nèi)學(xué)者也基于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)覆蓋廣、與居民密切聯(lián)系的特點(diǎn)，積極利用基本醫(yī)療資源開展肝癌基層篩查^［11-14］。盡管在政府和廣大醫(yī)療工作者的共同努力下，我國肝癌的診斷與治療水平明顯提高，肝癌的發(fā)病率和死亡率呈下降趨勢^［15］，但近20年我國肝癌病死率并未明顯降低^［16］，疾病人口層面負(fù)擔(dān)仍呈上升趨勢^［17］；加之肝癌在全球的疾病與死亡負(fù)擔(dān)愈發(fā)嚴(yán)重，IARC預(yù)計(jì)2040年全球每年確診肝癌以及肝癌死亡的人數(shù)將增長55%以上^［18］，肝癌的基層篩查工作任重道遠(yuǎn)?；诖吮尘埃疚闹饕撌隽酥袊伟┗鶎雍Y查的發(fā)展機(jī)遇、風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)及對未來的思考，旨在為未來的肝癌基層篩查工作提供新的思路與方向指導(dǎo)。

1 肝癌基層篩查的機(jī)遇

1.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的不斷提升 我國城鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的不斷完善為肝癌的基層篩查提供了新的發(fā)展契機(jī)。首先，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基本健全，截至2020年底，我國共有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)97萬個(gè)，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心9 800個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2.55萬個(gè)^［19］，為實(shí)施與擴(kuò)大基層肝癌風(fēng)險(xiǎn)人群篩查提供了設(shè)施保障。其次，我國基層衛(wèi)生人員數(shù)量持續(xù)攀升，執(zhí)業(yè)結(jié)構(gòu)也不斷優(yōu)化。當(dāng)前全國基層衛(wèi)生人員人數(shù)已超過430萬，其中還包括100萬余名鄉(xiāng)村醫(yī)生，執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師也增至153萬名^［19］，為肝癌的社區(qū)、農(nóng)村重點(diǎn)人群篩查提供了人力支持。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也可提升肝癌基層篩查的科學(xué)性與準(zhǔn)確性。此外，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的穩(wěn)步推進(jìn)也為肝癌防控知識普及和基層篩查提供了全新的形式，即可通過簽約家庭醫(yī)生對肝癌中、高危人群進(jìn)行定期上門篩查、健康指導(dǎo)和病情監(jiān)測等服務(wù)，以更好地推動重點(diǎn)人群肝癌基層篩查工作的開展。

1.2 肝病診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模的持續(xù)擴(kuò)大 病毒性肝炎等因素導(dǎo)致的肝硬化患者是我國肝癌的高發(fā)人群^［20］，傳染病醫(yī)院作為我國救治肝病患者的主要機(jī)構(gòu)，在肝病相關(guān)疾病的診療體系中承擔(dān)著重要角色。2017—2021年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒關(guān)于傳染病醫(yī)院規(guī)模的數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村和城市的傳染病醫(yī)院數(shù)量呈現(xiàn)逐漸上升趨勢，床位數(shù)也實(shí)現(xiàn)了小幅增長，萬元以上設(shè)備臺數(shù)和總價(jià)值呈同步上升趨勢；2021年最新數(shù)據(jù)顯示，中國傳染病醫(yī)院數(shù)量為179個(gè)，同比增加4.07%；傳染病醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)量達(dá)到72 827人，同比增長11.11%；床位數(shù)區(qū)間在500～799張的傳染病醫(yī)院個(gè)數(shù)達(dá)到了40個(gè)，萬元以上設(shè)備臺數(shù)為10.02萬臺，同比增長30.7%，相較2017年增加了5.34萬臺；萬元以上設(shè)備總價(jià)值為193.54億元，同比增長35.12%，相較2017年增加了105.74億元^［21］。近些年我國城鄉(xiāng)肝病診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大、診療投入持續(xù)提升、診療資源持續(xù)完善，為肝癌基層篩查后續(xù)的診斷、轉(zhuǎn)診與治療服務(wù)提供了重要保障，更實(shí)現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與傳染病醫(yī)院防治聯(lián)合實(shí)施的良好機(jī)制。

1.3 肝癌預(yù)防與篩查相關(guān)指南共識的持續(xù)更新 自2018年以來，我國各專業(yè)委員會從不同角度相繼發(fā)布了與肝癌篩查相關(guān)的指南或?qū)＜夜沧R，有效地推動了我國基層肝癌篩查水平穩(wěn)步提升?！吨袊伟┮患夘A(yù)防專家共識（2018）》^［22］針對乙型肝炎疫苗接種、慢性乙型肝炎和丙型肝炎患者抗病毒治療、黃曲霉毒素等致癌因素暴露等其他影響肝癌發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵問題提出了具體的一級預(yù)防指導(dǎo)意見?！对l(fā)性肝癌的分層篩查與監(jiān)測指南（2020版）》^［17］強(qiáng)調(diào)社區(qū)、醫(yī)院一體化篩查新模式的構(gòu)建，針對醫(yī)院和社區(qū)人群并結(jié)合我國肝癌的流行病學(xué)特征和病因，制訂了低危、中危、高危和極高危4個(gè)層次的肝癌風(fēng)險(xiǎn)人群辨識、分層與檢測策略，對基層的肝癌分層篩查與檢測有重要指導(dǎo)意義?！吨袊伟┰绾Y策略專家共識》^［6］詳盡介紹我國早期肝癌篩查的目標(biāo)人群、篩查方法和推薦流程，為臨床肝癌的篩查和診斷提供了重要的參考?！对l(fā)性肝癌二級預(yù)防共識（2021年版）》^［23］基于慢性乙型肝炎、丙型肝炎病毒感染及其他慢性肝病人群，明確提出了肝癌的早期篩查與診斷、肝臟硬度及儲備功能評估、肝癌篩查與監(jiān)測和肝癌相關(guān)疾病治療等二級預(yù)防措施，有效地推動了臨床醫(yī)生對肝癌的預(yù)防、篩查及早期診斷的合理決策。《原發(fā)性肝癌三級預(yù)防共識（2022年版）》^［24］針對肝癌根治性治療后人群，梳理了肝癌復(fù)發(fā)的預(yù)防監(jiān)測與早期診斷相關(guān)措施，彌補(bǔ)了肝癌復(fù)發(fā)的預(yù)防與篩查規(guī)范空白，使肝癌全階段預(yù)防、篩查和診療體系逐步健全。《中國人群肝癌篩查指南（2022，北京）》^［25］經(jīng)過證據(jù)檢索和德爾菲專家函詢最終凝練了21個(gè)肝癌篩查領(lǐng)域的關(guān)鍵問題及推薦意見，為規(guī)范各級醫(yī)療、管理機(jī)構(gòu)的肝癌篩查與早診、早治工作提供了指導(dǎo)。上述指南共識凝聚了臨床醫(yī)學(xué)、影像醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)等多學(xué)科專家在肝癌防治領(lǐng)域的智慧結(jié)晶，高頻率、全方位、多學(xué)科、寬領(lǐng)域的肝癌防治指南共識也為基層衛(wèi)生服務(wù)人員開展高質(zhì)量肝癌基層篩查工作提供了有力的信息支撐，使其開展精準(zhǔn)篩查服務(wù)及其篩查后續(xù)的醫(yī)療支持服務(wù)時(shí)有序可循、有理可依，基層醫(yī)療人員可在社區(qū)推廣合理有效的肝癌篩查服務(wù)，以滿足居民對肝癌早期篩查的迫切需求，從而降低晚期肝癌的發(fā)病率，減輕疾病負(fù)擔(dān)^［26］。

1.4 肝癌篩查技術(shù)的推廣與創(chuàng)新 當(dāng)前我國肝癌基層篩查主要基于血清甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）檢測和肝臟超聲檢查開展，近年來經(jīng)過科學(xué)研究和臨床實(shí)踐的推動，肝癌早期篩查技術(shù)實(shí)現(xiàn)了長足的發(fā)展，各種類型的血清標(biāo)志物檢測、影像學(xué)檢查、風(fēng)險(xiǎn)因素評估模型以及液體活檢技術(shù)層出不窮，為肝癌的基層篩查手段提供了更多的選擇，基層衛(wèi)生人員也開展了對新型篩查技術(shù)或風(fēng)險(xiǎn)因素評估模型的實(shí)踐與探索。李秀華等^［27］應(yīng)用aMAP評分系統(tǒng)作為社區(qū)人群肝癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評估初篩模型，并根據(jù)評分把目標(biāo)人群分為高危組、中危組和低危組以采取不同的篩查策略，結(jié)果顯示其可作為基層醫(yī)院肝癌篩查管理的簡便工具。另有研究^{［13，28-29］}基于社區(qū)慢性乙型肝炎特定人群隊(duì)列建立了防癌信息化風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)，為社區(qū)特定人群早期肝癌的篩查及二級預(yù)防提供了可借鑒依據(jù)。WANG等^［30］進(jìn)一步基于社區(qū)男性乙肝表面抗原（HBsAg）陽性人群隊(duì)列構(gòu)建了肝癌風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)（Male-ABCD），并在2 524例HBsAg陽性男性中進(jìn)行了外部驗(yàn)證，顯示出了良好的診斷效能。中國CKB合作組（China Kadoorie Biobank，CKB）首次基于一般社區(qū)居民的人口學(xué)資料、行為生活方式、疾病史和家族疾病史等指標(biāo)構(gòu)建了肝癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型（CKB-PLR）模型^［31］。張雅萍等^［12］、張烜昭等^［32］將肝癌等腫瘤篩查項(xiàng)目納入社區(qū)慢性病管理平臺、居民電子健康檔案信息化平臺等社區(qū)日常醫(yī)療服務(wù)工作當(dāng)中，為腫瘤早發(fā)現(xiàn)的路徑管理提供了新思路。郝新等^［33］創(chuàng)建了醫(yī)院社區(qū)一體化“金字塔”肝癌篩查模式，助力我國肝癌的區(qū)域性全人群早篩早診早治。曹毛毛等^［34］指出標(biāo)準(zhǔn)化風(fēng)險(xiǎn)評估量表聯(lián)合HBsAg檢測的肝癌初篩方案對中國農(nóng)村地區(qū)有較好的篩查效果。此外，我國首個(gè)全血一步法AFP家用檢測試紙以其操作簡單、方便快捷、陽性檢出率高、診斷特異度高等特點(diǎn)已在肝癌篩查工作中獲得了良好的效果反饋^［35］。JIE等^［36］的研究顯示，AFP家用檢測試紙與ELISA試劑盒的陽性和陰性預(yù)測值分別為95.65%（22/23）和99.40%（831/836），總診斷符合率高達(dá)99.30%（853/859）。伍維康等^［37］研究顯示，以化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測法為金標(biāo)準(zhǔn)分析得出AFP家用檢測試紙的特異度為96.9%。沈偉^［38］報(bào)道了AFP家用檢測試紙?jiān)谠\斷肝癌方面具有良好的靈敏度（96.77%）和特異度（98.97%），與化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測法所獲結(jié)果具有一致性。上述研究表明AFP家用檢測試紙可能更適用于無專業(yè)檢測儀器的基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及家庭內(nèi)部進(jìn)行AFP檢測，適宜在社區(qū)應(yīng)用及推廣。

除了多樣的肝癌風(fēng)險(xiǎn)評估模型對基層篩查工作的強(qiáng)大支持外，肝癌相關(guān)篩查技術(shù)的創(chuàng)新也為其注入了源源不竭的動力。液體活檢作為近年來腫瘤檢測與診斷領(lǐng)域具有重大革新意義的一項(xiàng)篩查技術(shù)，在醫(yī)學(xué)腫瘤診斷方面展現(xiàn)出巨大潛力?！吨袊巳焊伟┖Y查指南（2022，北京）》^［14］中提及體循環(huán)中新型標(biāo)志物的液體活檢靈敏度與特異度高于血清AFP。國家癌癥中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性地應(yīng)用了突變膠囊Plus（mutation capsule plus，MCP）技術(shù)對cfDNA（cell-free DNA，即血漿中存在的游離DNA）同時(shí)進(jìn)行了基因突變和甲基化改變檢測，結(jié)果顯示其對篩查早期肝癌有極高的靈敏度和特異度，提示MCP技術(shù)具有發(fā)現(xiàn)和驗(yàn)證各種類型癌癥多組學(xué)生物標(biāo)志物的潛力^［39］。MCP技術(shù)可從有限的樣本中獲取更豐富的生物標(biāo)志物信息，后續(xù)基于該技術(shù)研發(fā)的檢測服務(wù)及試劑盒可作為基層適用、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)且精準(zhǔn)的肝癌篩查技術(shù)，并有望成為貫穿肝癌早期篩查與診療的全程監(jiān)測技術(shù)。

2 肝癌基層篩查的挑戰(zhàn)

2.1 農(nóng)村地區(qū)的肝癌篩查負(fù)擔(dān)仍較重 當(dāng)前我國涉及肝癌篩查的國家公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目均為人群組織性篩查，多面向特定范圍和/或區(qū)域的適齡社區(qū)居民^［14］，但由于部分農(nóng)村地區(qū)信息交通不暢、醫(yī)療水平較差、居民健康素養(yǎng)較低，導(dǎo)致肝癌篩查早診、早治項(xiàng)目參與率在偏遠(yuǎn)地區(qū)仍較低^［40］。國內(nèi)外多項(xiàng)流行病學(xué)研究表示，肝癌的發(fā)病率與城鄉(xiāng)差異有關(guān)，農(nóng)村居民是肝癌發(fā)生的重點(diǎn)人群，農(nóng)村的肝癌疾病負(fù)擔(dān)高于城鎮(zhèn)，并且農(nóng)村肝癌患者診斷時(shí)腫瘤分期較晚，死亡率較高^［41-45］。我國農(nóng)村人口基數(shù)大，截至2022年底我國農(nóng)村人口為49 104萬人，占全國人口（141 175萬人）的34.8%^［46］?！吨袊l(xiāng)村振興綜合調(diào)查研究報(bào)告2021》^［47］顯示，農(nóng)村人口老齡化已超過全國平均水平，農(nóng)村家庭的人力資本水平、教育水平整體偏低?！吨袊l(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示^［21］，2002—2017年農(nóng)村肝癌的死亡率持續(xù)高于城市。曹夢迪等^［48］關(guān)于中國肝癌人群負(fù)擔(dān)的多數(shù)據(jù)源證據(jù)更新整合分析結(jié)果顯示，全國農(nóng)村肝癌死亡率的平均年度變化率（AAPC）為-3.1%，農(nóng)村人群的發(fā)病率和死亡率降低幅度高于城市人群，但現(xiàn)狀及長期趨勢數(shù)據(jù)顯示農(nóng)村地區(qū)肝癌的疾病負(fù)擔(dān)顯著高于城市。因此，在人口基數(shù)大、老齡化、低經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、低健康素養(yǎng)水平等多重負(fù)擔(dān)的作用下，我國農(nóng)村地區(qū)的肝癌篩查負(fù)擔(dān)仍較重。

2.2 居民對肝癌基層篩查的認(rèn)知水平仍有待提升 盡管我國肝癌相關(guān)的早診、早治項(xiàng)目進(jìn)展已經(jīng)初具成效，但居民對肝癌基層篩查的認(rèn)知水平仍存在一些問題，主要體現(xiàn)在癌癥防治核心知識知曉率、參與肝癌篩查意愿和監(jiān)測依從性3個(gè)方面。首先，癌癥防治核心知識知曉率的提升對遏制我國癌癥的發(fā)展趨勢、保障人民群眾身體健康方面有重要意義^［49］，但當(dāng)前我國不同地區(qū)的知曉率水平仍有差異，2019年我國癌癥防治核心知識知曉率的基期水平為66.4%^［10］，2021年調(diào)查結(jié)果顯示不同省份人群知曉率有一定差異，其中四川省69.16%^［49］；廣東省74.65%^［50］；安徽省城鄉(xiāng)居民為63.50%^［51］，成年居民為74.39%^［52］；云南省居民總體知曉率85.20%^［53］。此外，各市區(qū)和城鄉(xiāng)的研究中知曉率也呈現(xiàn)較大差異，2021年宜昌市居民總體知曉率為60.96%^［54］，城區(qū)居民為66.42%^［55］；南昌市東湖區(qū)常住居民知曉率為68.89%^［56］；深圳市居民總體知曉率則僅為56.59%^［57］，深圳市羅湖區(qū)總體知曉率為75.8%^［58］。當(dāng)前各地區(qū)的癌癥防治核心知識知曉率仍與《健康中國行動（2019—2030年）》中提到的“2030年癌癥防治核心知識知曉率達(dá)到80%以上”要求存在較大差距。

其次，肝癌篩查項(xiàng)目實(shí)施效果與人群參與率密切相關(guān)，而人群參與率主要受到居民肝癌篩查參與意愿和監(jiān)測依從性的影響。多項(xiàng)研究表明，我國居民肝癌篩查意愿率、參與率和監(jiān)測依從性仍有待提高。董雪夢等^［59］對合肥市居民開展的肝癌意愿篩查調(diào)查結(jié)果顯示，肝癌意愿篩查率為58.1%，實(shí)際篩查率為5.1%，肝癌篩查意愿極易受到經(jīng)濟(jì)條件、文化程度、年齡等因素的影響；肝癌篩查對于居民是一種彈性需求，免費(fèi)的問卷或儀器篩查參與率較高，而付費(fèi)的篩查則參與率大幅度降低。CAO等^［60］在農(nóng)村地區(qū)肝癌高危人群中開展的肝癌篩查參與調(diào)查顯示，總體篩查參與率為74.05%，影響參與篩查行為的決定因素包括高齡、性別、收入、HBsAg陽性、慢性抑郁癥、肝癌家族史和上消化道癌家族史。郭蘭偉等^［61］在河南省城市地區(qū)開展的前瞻性隊(duì)列研究顯示，肝癌篩查總體參與率為46.87%，其中女性、高學(xué)歷、高齡、不規(guī)律的體育鍛煉、慢性乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染、脂肪肝和膽結(jié)石癥以及肝癌家族史人群更傾向于接受肝癌篩查服務(wù)。2013—2018年浙江省城市人群的肝癌篩查結(jié)果顯示，總體篩查率為52.07%，其中50～59歲人群、食用腌曬食品、高油脂飲食、有肝膽系統(tǒng)疾病史、有肝癌家族史以及做過HBsAg檢測但結(jié)果未知的人群篩查率較高^［28］。在監(jiān)測依從性方面，石菊芳等^［62］關(guān)于肝癌監(jiān)測依從率的系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，我國平均監(jiān)測依從率為26.9%。劉暢等^［63］報(bào)道，云南省肝癌高危人群完成兩個(gè)周期監(jiān)測的依從率為18.67%，慢性肝病全年就醫(yī)次數(shù)≥3次和發(fā)生肝炎、肝硬化是肝癌監(jiān)測依從性的獨(dú)立影響因素。因此，基于居民肝癌篩查參與意愿和監(jiān)測依從性相關(guān)影響因素的篩查策略可作為未來提升居民對肝癌基層篩查認(rèn)知水平的有效著力點(diǎn)。

2.3 當(dāng)前肝癌基層篩查與監(jiān)測體系仍不完備 當(dāng)前我國肝癌基層篩查與監(jiān)測體系的不完備性主要體現(xiàn)在篩查覆蓋率不足、篩查質(zhì)量不均衡、篩查與監(jiān)測信息可及性有限3個(gè)方面。首先，我國肝癌基層篩查的覆蓋面仍相對局限，整體覆蓋率仍偏低^［64］，當(dāng)前主要的肝癌篩查與監(jiān)測方案包括農(nóng)村癌癥早診早治項(xiàng)目^［65］、淮河流域癌癥早診早治項(xiàng)目^［66］、城市癌癥早診早治項(xiàng)目^［67］，2019年我國上述三大項(xiàng)目的肝癌篩查覆蓋人數(shù)為62.0萬，在全國35～74歲人群中（72 985萬，2019年值^［21］）的覆蓋率僅為0.09%^{［62，68-69］}。其次，在篩查質(zhì)量方面，受到不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療水平的影響，各層級肝癌篩查相關(guān)醫(yī)療單位仍存在硬件設(shè)施配套方面不匹配、醫(yī)務(wù)人員專業(yè)能力不一致等問題，這也使得我國各地區(qū)肝癌基層篩查的質(zhì)量參差不齊^［64］。一項(xiàng)探索性研究對我國人群中肝癌篩查可及性的分析顯示，我國肝癌篩查和高危個(gè)體監(jiān)測方案篩查覆蓋率的可獲得性提升空間仍較大，不同項(xiàng)目人群篩查參與率和監(jiān)測依從性差異性分析研究仍有限，對于肝癌篩查與監(jiān)測的質(zhì)量控制方案缺失苛待解決^［62］。綜上所述，我國肝癌基層篩查體系仍需在全人群參與、高質(zhì)量推進(jìn)和多層次質(zhì)量控制等方面付出更大的努力，以適應(yīng)當(dāng)前日益增長的健康需求，將有助于全面推進(jìn)健康中國建設(shè)，更好地把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。

3 未來思考

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)既是城市社區(qū)服務(wù)體系的重要組成，也是守護(hù)人民群眾健康的第一道防線，隨著我國基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的日益完善，肝癌的早期篩查工作也逐漸下沉至更多的基層社區(qū)醫(yī)院，因而使得基層篩查在肝癌的早篩體系中日益占據(jù)關(guān)鍵位置，這也給未來肝癌的早期篩查工作提供了一些重要啟示。

3.1 抓住機(jī)遇：優(yōu)化肝癌基層篩查模式與技術(shù)推廣手段 首先，基于我國當(dāng)前分級診療制度建設(shè)日趨完善的背景下，肝癌基層篩查需要充分、合理且有效地運(yùn)用基層醫(yī)療的人力、物力和政策資源，加強(qiáng)各級肝病診療醫(yī)院的溝通互聯(lián)，關(guān)注肝癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，加強(qiáng)慢性乙肝患者的管理，構(gòu)建基層與專科協(xié)作的共享醫(yī)療模式，實(shí)現(xiàn)慢性乙肝患者管理的降本增效^［70］，以形成肝癌早篩、早診、早治醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)快捷、精準(zhǔn)的系統(tǒng)化、規(guī)范化肝癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測與監(jiān)測體系；此外，全科醫(yī)生是我國縣域和農(nóng)村廣大居民的健康“守門人”，而全科醫(yī)生的一項(xiàng)重要工作就是做好疾病的一級預(yù)防，更多地關(guān)注疾病的早期篩查和健康教育^［71］，因此，進(jìn)行全科醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)也將是未來提升肝癌基層篩查水平、優(yōu)化肝癌基層篩查模式的關(guān)鍵所在^［72］。

其次，當(dāng)前我國已制定了適用于各層醫(yī)療機(jī)構(gòu)肝癌防控的政策方針，國家衛(wèi)生健康委員會及各專業(yè)學(xué)會亦相繼制訂了不同危險(xiǎn)人群肝癌篩查及防控的共識、指南，肝癌篩查技術(shù)從常規(guī)血清學(xué)檢測及影像學(xué)技術(shù)分子診斷技術(shù)及快捷檢測技術(shù)到預(yù)測與診斷模型等快速發(fā)展，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員可選擇適宜技術(shù)，針對重點(diǎn)人群規(guī)范開展肝癌篩查。在指南、共識推廣方面，可針對肝癌基層篩查工作人員有計(jì)劃地開展指南推廣專場會議，對基層醫(yī)師進(jìn)行專題篩查技術(shù)培訓(xùn)^［25］；對于肝癌早篩技術(shù)在醫(yī)師中的推廣，應(yīng)積極促進(jìn)各級醫(yī)院交流合作，建立學(xué)習(xí)機(jī)制，可通過學(xué)術(shù)沙龍、線下團(tuán)建、定期報(bào)告、非正式交流等各種形式增強(qiáng)聯(lián)系，帶動更多醫(yī)生參與到肝癌早期篩查技術(shù)利用的實(shí)踐中去^［73］。最后，對于肝癌篩查的新策略或新手段，不僅要密切關(guān)注肝癌篩查工具或技術(shù)的準(zhǔn)確性、可靠性及其在基層的適用性，通過更為方便、快捷的成像技術(shù)、生物標(biāo)志物檢測方法或基因檢測技術(shù)，盡早發(fā)現(xiàn)潛在的病變；又要勇于創(chuàng)新，探索新的生物標(biāo)志物，開發(fā)更高效的篩查工具，引入人工智能和機(jī)器學(xué)習(xí)算法以提高肝癌診斷準(zhǔn)確性^［74-75］；除此之外，為了使肝癌篩查普惠于更廣泛的人群，可建立合作網(wǎng)絡(luò)和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，以促進(jìn)信息共享、合作研究和最佳實(shí)踐的推廣，從而進(jìn)一步推動肝癌基層篩查的普及化和質(zhì)量提升。

3.2 迎接挑戰(zhàn)：強(qiáng)化農(nóng)村地區(qū)肝癌篩查、提升居民認(rèn)知與完善監(jiān)測體系 針對我國肝癌基層篩查面臨的挑戰(zhàn)，首先，要優(yōu)化醫(yī)療資源配置，使得更多的肝癌篩查資源向農(nóng)村重點(diǎn)地區(qū)傾斜，以減輕農(nóng)村地區(qū)的肝癌負(fù)擔(dān)^［34］。如加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，為其提供肝癌篩查必要的設(shè)備和技術(shù)支持；也可開展農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療人員的培訓(xùn)和教育工作，為其提供關(guān)于肝癌篩查的最新知識與技術(shù)的培訓(xùn)課程；此外，為了有效地跨越地域限制，可利用信息技術(shù)和遠(yuǎn)程醫(yī)療手段提供遠(yuǎn)程肝癌篩查服務(wù)，將專家資源延伸到農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)，通過遠(yuǎn)程影像診斷、在線咨詢和遠(yuǎn)程指導(dǎo)等技術(shù)實(shí)現(xiàn)，這也將是未來農(nóng)村地區(qū)肝癌篩查的新途徑。

其次，提高居民對肝癌基層篩查的認(rèn)知水平也是當(dāng)前工作的重中之重，可基于居民的癌癥防治核心知識知曉率、參與肝癌篩查意愿和監(jiān)測依從性3個(gè)關(guān)鍵要素，結(jié)合各地區(qū)的流行病學(xué)特點(diǎn)和相關(guān)影響因素，制訂科學(xué)有效的肝癌篩查認(rèn)知水平提升方案。如綜合考慮各地區(qū)文化、教育水平、經(jīng)濟(jì)狀況等因素，設(shè)計(jì)針對性的宣教材料和健康教育活動以提高居民對癌癥防治核心知識的了解，向居民傳遞科學(xué)的肝癌篩查信息；也可通過開展定期的健康促進(jìn)活動，引導(dǎo)居民關(guān)注自身健康，加強(qiáng)其對肝癌篩查的認(rèn)識，激發(fā)其參與肝癌篩查的意愿；同時(shí)，移動篩查車、社區(qū)篩查站等方便、快捷的篩查服務(wù)，也是提高居民肝癌篩查主動性和參與度的有效策略之一；針對監(jiān)測依從性問題，可拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心功能，通過建立肝癌中高危人群的健康檔案、向其發(fā)放健康提醒卡、電話或短信提醒等方式，定期跟進(jìn)居民的篩查情況，并提供必要的支持和指導(dǎo)^［76］。

最后，關(guān)于肝癌基層篩查與監(jiān)測體系的建設(shè)，不僅要擴(kuò)大各地區(qū)肝癌早診、早治項(xiàng)目覆蓋面，加大機(jī)會性篩查力度，也要支持各縣、區(qū)醫(yī)院建設(shè)“肝癌篩查和早診早治中心”，提高縣域肝癌早診、早治能力，全面推動肝癌的篩查與診療質(zhì)量提升，更要完善肝癌基層篩查的質(zhì)量控制、監(jiān)督與隨訪登記制度，加強(qiáng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，建立健全的信息共享和跨機(jī)構(gòu)的隨訪機(jī)制，促進(jìn)篩查結(jié)果的及時(shí)反饋和處理，使得肝癌基層篩查相關(guān)信息更觸手可及，為相關(guān)肝癌基層篩查臨床研究提供更為穩(wěn)定的科研數(shù)據(jù)支持，這將對我國肝癌基層篩查的規(guī)范化管理和持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展有深遠(yuǎn)意義。

作者貢獻(xiàn)：南月敏提出論文思路與框架，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制、審校及最終版本修訂，對論文整體負(fù)責(zé)；王世越負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、資料收集與論文初稿撰寫；董晨、常楚迪負(fù)責(zé)文獻(xiàn)整理及審校完善初稿。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-05-16；修回日期：2023-06-13）

（本文編輯：鄒琳）

基金項(xiàng)目：河北省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（19277779D）；2020年度創(chuàng)新能力提升計(jì)劃外專引才引智專項(xiàng)河北省引進(jìn)國外智力項(xiàng)目

*通信作者：南月敏，教授/主任醫(yī)師；E-mail：nanyuemin@163.com

王世越與董晨為共同第一作者

本文數(shù)字出版日期：2023-06-14