【摘要】 神經(jīng)性貪食是以反復(fù)發(fā)作的暴食和防止體質(zhì)量增加的補(bǔ)償行為，以及對體形和體質(zhì)量過度關(guān)注為特征的一類進(jìn)食障礙。神經(jīng)性貪食患者存在紊亂的進(jìn)食行為，導(dǎo)致電解質(zhì)異常，出現(xiàn)胃腸道疾病、代謝和內(nèi)分泌紊亂等軀體問題；其次常共病雙相情感障礙、抑郁癥、物質(zhì)使用障礙等多種精神障礙，需引起重視。然而，目前在中國對于神經(jīng)性貪食，乃至進(jìn)食障礙不能早期識別和診治，導(dǎo)致病程遷延。因此，在中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會進(jìn)食障礙協(xié)作學(xué)組的組織下，聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會進(jìn)食障礙研究協(xié)作組，由12名專家包括精神科醫(yī)師和循證醫(yī)學(xué)專家，組成專家組，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國內(nèi)外指南與專家共識、專家經(jīng)驗等制訂本專家共識，以期提高國內(nèi)精神科專業(yè)人員和全科醫(yī)師對神經(jīng)性貪食的識別和診治水平。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)性貪食；心理治療；藥物治療；診療指南；指南

【中圖分類號】 R 442.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0443

【引用本文】 中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會進(jìn)食障礙協(xié)作學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會進(jìn)食障礙研究協(xié)作組，陳妍，等.中國神經(jīng)性貪食診療專家共識［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2023，26（36）：4487-4497. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0443.［www.chinagp.net］

Eating Disorders Coordination Group of the Psychosomatic Medicine Society of the Chinese Medical Association，Eating Disorders Research Collaboration Group of the Psychiatric Medicine Society of the Chinese Medical Association，CHEN Y，et al. Chinese Expert Consensus on the Diagnosis and Treatment of Bulimia Nervosa［J］. Chinese General Practice，2023，26（36）：4487-4497.

Chinese Expert Consensus on the Diagnosis and Treatment of Bulimia Nervosa Eating Disorders Coordination Group of the Psychosomatic Medicine Society of the Chinese Medical Association，Eating Disorders Research Collaboration Group of the Psychiatric Medicine Society of the Chinese Medical Association，CHEN Yan¹，CHEN Han¹，LIU Lanying¹，KONG Qingmei²，QIAO Huifen³，ZHANG Lan⁴，LI Xueni²，KUANG Guifang⁵，ZHANG Darong²，LI Keqing⁶，WANG Zhen^1*，CHEN Jue^1*

1.Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200030，China

2.Peking University Sixth Hospital，Peking University Institute of Mental Health，NHC Key Laboratory of Mental Health（Peking

University），National Clinical Research Center for Mental Disorders（Peking University Sixth Hospital），Beijing 100091，

China

3. Nanjing Brain Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing 210024，China

4.Mental Health Center，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

5.Women and Children's Hospital，Qingdao University，Qingdao 266075，China

6.Hebei Mental Health Center，Baoding 071000，China

^*Corresponding authors：CHEN Jue，Chief physician/Professor/Doctoral supervisor；E-mail：chenjue2088@163.com

WANG Zhen，Chief physician/Professor/Doctoral supervisor；E-mail：wangzhen@smhc.org.cn

【Abstract】 Bulimia nervosa is a type of eating disorders characterized by recurrent binge eating and compensatory behaviors to prevent weight gain，as well as excessive concern about body shape and mass. The patients with bulimia nervosa present with disturbed eating behavior，resulting in electrolyte abnormalities，gastrointestinal disorders，metabolic and endocrine disorders and other physical problems；secondly，the bulimia nervosa patients are often co-morbid with a variety of mental disorders such as bipolar disorder，depression，substance use disorders，which need to be taken seriously. However，bulimia nervosa and even eating disorders cannot be recognized and diagnosed at an early stage in China，which leads to a prolonged course of the disease. Therefore，under the organization of the Eating Disorders Coordination Group of the Psychosomatic Medicine Society of the Chinese Medical Association，in conjunction with the Eating Disorders Research Collaboration Group of the Psychiatric Medicine Society of the Chinese Medical Association，this expert consensus was formulated by 12 experts in the field of psychiatry and evidence-based medicine based on evidence-based medicine，domestic and foreign guidelines and expert consensus and expert experience，in order to improve the recognition，diagnosis and treatment of bulimia nervosa by psychiatric professionals and general practitioners in China.

【Key words】 Bulimia nervosa；Psychological treatment；Drug treatment；Diagnostic and treatment guideline；Guidelines

神經(jīng)性貪食（bulima nervosa，BN），又稱貪食癥，是以反復(fù)發(fā)作的暴食和防止體質(zhì)量增加的補(bǔ)償行為，以及對體形和體質(zhì)量過度關(guān)注為主要特征的一類進(jìn)食障礙（eating disorder，ED）^［1-2］。BN患者體質(zhì)量正?；蜉p微超重，多數(shù)患者有神經(jīng)性厭食（anorexia nervosa，AN）病史。BN患者紊亂的進(jìn)食行為，可導(dǎo)致電解質(zhì)異常、胃腸道疾病、代謝和內(nèi)分泌紊亂等軀體問題，同時BN也常共病多種精神問題，如抑郁障礙、焦慮障礙、雙相情感障礙、物質(zhì)使用障礙等。目前，有關(guān)ED的流行病學(xué)數(shù)據(jù)多來自歐美國家。一般來說，BN發(fā)病年齡常較AN晚，發(fā)生在青少年晚期和成年早期，發(fā)病年齡跨度較AN大，為12～35歲，中位年齡為18歲。

BN患者中，女性明顯多于男性，在歐美國家，BN的年患病率在35歲以下女性中為1%～2%，在男性中約為0.5%^［3-5］。近年來，由于對男性人群中BN的識別增加，發(fā)現(xiàn)男性BN患病率可能比既往高^［6］。BN的加權(quán)粗死亡率為1.74 人/1 000人年，總體標(biāo)準(zhǔn)化死亡率為1.93^［4］。我國的ED的患病率盡管低于歐美國家^［7］，但現(xiàn)有的調(diào)查數(shù)據(jù)提示我國ED發(fā)病率呈逐年上升趨勢^{［1，7］}。BN影響著年輕人群的身心健康甚至是生命。然而，在臨床診療過程中存在不能早期識別、早期診治的問題，造成患者病程遷延，社會功能受損，緩解率低^［8-9］。此外，自2015年由王向群等^［1］牽頭制訂《中國進(jìn)食障礙防治指南》至今，近8年來國內(nèi)未對BN的診療進(jìn)展進(jìn)行更新。因此，為解決這一現(xiàn)況，《中國神經(jīng)性貪食診療專家共識》專家組組織制訂了本專家共識，以期能提高精神科醫(yī)生和全科醫(yī)生對BN的早期識別和診治能力。

1 概述

1.1 臨床表現(xiàn) BN主要特征為反復(fù)發(fā)作難以控制的、沖動性的暴食，繼之采取防止增重的不恰當(dāng)?shù)拇鷥斝袨?，如禁食、過度運(yùn)動、誘導(dǎo)嘔吐，濫用瀉藥、利尿劑等，這些行為與其對自身體質(zhì)量和體形的過度關(guān)注和不客觀的評價有關(guān)^{［1-2，9］}。

1.1.1 心理和行為特征

（1）頻繁的暴食發(fā)作：暴食發(fā)作是BN主要的臨床癥狀，常在不愉快的心情下發(fā)生。暴食發(fā)作具備以下特點(diǎn)：患者有強(qiáng)烈的失控感，一旦開始暴食，很難自動停止。暴食時進(jìn)食速度很快；所食之物多為平時嚴(yán)格控制的“發(fā)胖”食物。

（2）暴食后的補(bǔ)償行為：暴食行為之后繼之以補(bǔ)償行為，以防止體質(zhì)量增加。常用的補(bǔ)償行為自我誘吐、過度運(yùn)動、禁食、濫用瀉藥、灌腸劑、利尿劑、減肥藥、加速機(jī)體代謝的藥物如甲狀腺素片等。其中，自我誘吐或濫用瀉藥、利尿劑等為清除性補(bǔ)償行為，禁食和過度運(yùn)動為非清除性補(bǔ)償行為。當(dāng)食物被清除或消耗掉后，又可產(chǎn)生暴食行為，繼之再采取各種補(bǔ)償行為，形成惡性循環(huán)。

（3）對進(jìn)食、體質(zhì)量和體形的先占觀念：大多數(shù)BN患者體質(zhì)量在參考范圍，但患者過度關(guān)注自己的體質(zhì)量和外形，在意別人的看法，對身體體形明顯感到不滿；少數(shù)患者有“體像障礙”，即使已經(jīng)很瘦，但看到鏡中的自己仍然感覺很胖，因而厭食，后誘發(fā)貪食。

（4）情緒障礙：BN患者情緒障礙的特點(diǎn)是情緒波動性大，易產(chǎn)生不良情緒及沖動行為，如憤怒、焦慮不安、抑郁、孤獨(dú)感、自傷、自殺等行為。BN共病抑郁障礙、雙相情感障礙及出現(xiàn)物質(zhì)濫用、沖動行為的概率遠(yuǎn)高于AN。

1.1.2 軀體癥狀

（1）消化系統(tǒng)：急性胃擴(kuò)張、反流性食管炎、食管-賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征）、胰腺炎、便秘或腹瀉。

（2）皮膚和頭面部：用手摳吐者，手背被牙齒咬傷，而出現(xiàn)瘢痕（稱為Russell征）。頻繁嘔吐患者容易出現(xiàn)齲齒、牙齒過敏、咽痛、咽部紅斑、唾液腺分泌增多、腮腺良性腫大等。

（3）電解質(zhì)紊亂：由于反復(fù)暴食、嘔吐、導(dǎo)瀉，BN患者容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如低鉀血癥、堿中毒、低鈉血癥、低鎂血癥和低磷血癥。

（4）心血管系統(tǒng)：BN患者由于嘔吐、導(dǎo)瀉等行為導(dǎo)致脫水、水電解質(zhì)失衡，可誘發(fā)心臟功能異常。催吐藥可導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)阻滯和心律失常。

1.2 診斷 近年來，《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第5版修訂版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-5-TR）^［10］和國際疾病分類第11版（International Classification of Diseases，ICD-11）均對BN的診斷進(jìn)行了重新修訂。其中，DSM-5-TR的診斷標(biāo)準(zhǔn)需符合以下幾條：

（1）反復(fù)發(fā)作的暴食。暴食發(fā)作以下列2項為特征：①在固定的時間內(nèi)進(jìn)食（例如，在任何2 h內(nèi)），食物量大于大多數(shù)人在相似時間段內(nèi)和相似場合下的進(jìn)食量；②發(fā)作時感到無法控制進(jìn)食。

（2）反復(fù)出現(xiàn)不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨橐灶A(yù)防體質(zhì)量增加，如自我誘吐，濫用瀉藥、利尿劑或其他藥物，禁食，或過度鍛煉。

（3）暴食和不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨橥瑫r出現(xiàn)，在3個月內(nèi)平均每周至少1次。

（4）自我評價過度地受體形和體質(zhì)量影響。

（5）該障礙并非僅出現(xiàn)在AN的發(fā)作期。

而ICD-11關(guān)于BN的診斷要點(diǎn)與DSM-5-TR的標(biāo)準(zhǔn)基本相同：

（1）表現(xiàn)為頻繁而持續(xù)的暴食發(fā)作（例如，每周1次或更多，持續(xù)至少1個月以上）。暴食發(fā)作定義為在獨(dú)立的一段時間內(nèi)，體驗到對進(jìn)食行為失去控制，個人進(jìn)食明顯增多，或較平常明顯不同，并無法停止進(jìn)食或?qū)M(jìn)食類型或數(shù)量進(jìn)行控制。

（2）暴食發(fā)作伴有反復(fù)的、不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償行為以預(yù)防體質(zhì)量增加（例如自我誘吐，濫用瀉藥或灌腸劑，劇烈運(yùn)動）。

（3）個體存在與體質(zhì)量或體形相關(guān)的先占觀念，這種先占觀念對自我評價有強(qiáng)烈的影響。

（4）個體無顯著的低體質(zhì)量，不滿足AN的診斷需求。

此外，DSM-5-TR根據(jù)不適當(dāng)代償行為的頻率進(jìn)行嚴(yán)重程度劃分（ICD-11無嚴(yán)重程度劃分），劃分方法如下：

輕度：每周平均有1～3次不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨榈陌l(fā)作。

中度：每周平均有4～7次不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨榈陌l(fā)作。

重度：每周平均有8～13次不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨榈陌l(fā)作。

極重度：每周平均有14次或更多不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨榈陌l(fā)作。

1.3 鑒別診斷 在診斷BN時，需與消化道疾病、暴食/清除型AN（binge/purging type，AN-BP）、重性精神障礙如妄想性障礙、顳葉癲癇等疾病鑒別。根據(jù)病史、軀體檢查、精神檢查、體質(zhì)量特點(diǎn)不難鑒別。此外，BN和暴食障礙（binge eating disorder，BED）之間也應(yīng)互相鑒別，兩者均有反復(fù)的暴食，但BED在暴食后無防止體質(zhì)量增加的補(bǔ)償性行為，患者常有超重或肥胖，以此可以做出鑒別。

2 共識制訂辦法

2.1 臨床問題的獲取方法 臨床問題主要來源于臨床實踐，對BN診療經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師進(jìn)行2輪問卷征集、訪談，并通過對參與本共識撰寫的專家開展線上調(diào)研，納入一線存在的相關(guān)醫(yī)學(xué)問題（共計9項問題）形成專家共識，以期能解答目前困擾臨床醫(yī)生的問題。

問題一：在開展治療前需進(jìn)行哪些評估，評估指標(biāo)有哪些？

問題二：如何選擇治療場所？

問題三：目前青少年BN患者一線推薦的治療方法是什么？

問題四：目前青少年BN患者藥物治療如何選擇？

問題五：目前成人BN患者推薦的心理治療方法是什么？

問題六：目前成人BN患者推薦的藥物治療方法是什么？

問題七：針對共病精神問題，應(yīng)如何選擇藥物治療？

問題八：針對合并軀體問題，應(yīng)如何選擇治療？

問題九：對于特殊人群應(yīng)該如何識別ED的相關(guān)癥狀？如何管理和治療？

2.2 指南檢索和臨床證據(jù)檢索 在中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會進(jìn)食障礙協(xié)作學(xué)組的組織下，聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會進(jìn)食障礙研究協(xié)作組，由12名專家包括精神科醫(yī)學(xué)專家和循證醫(yī)學(xué)專家劉蘭英，組成了制訂《中國神經(jīng)性貪食診療專家共識》的專家組。專家組以“eating disorders”“bulima nervosa” “assessment” “psychotherapy” “pharmacological treatment” “depression” “bipoloar disorder” “anxiety” “fluoxetine” “sertraline”為關(guān)鍵詞，系統(tǒng)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)數(shù)據(jù)庫以及指南發(fā)表網(wǎng)站〔英國國家臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）以及國際ED協(xié)作組織官網(wǎng)（www.nedc.com.au/）和中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)（https：//www.nhc.gov.cn/）〕。檢索時間為建庫至2022年12月，限定語種為英文或中文。本共識專家組基于牛津循證醫(yī)學(xué)中心（Oxford Centre for Evidence-Based Medicine，OCEBM）證據(jù)等級評價系統(tǒng)對證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評價。專家組經(jīng)過2輪專家共識會進(jìn)行內(nèi)容擬定及共識意見的討論、達(dá)成共識。第一輪專家會議對收集的9項熱點(diǎn)問題進(jìn)行分析，進(jìn)一步篩選文獻(xiàn)，剔除重復(fù)、已撤稿、個案報道、動物實驗、無法獲取原文、與9項問題不相關(guān)的文獻(xiàn)后，并納入國內(nèi)外權(quán)威指南共識，最終篩選67篇文獻(xiàn)。第二輪專家會議對推薦意見達(dá)成共識。同行評審主要包括：問題的審核、審核證據(jù)表和召開會議完成推薦意見方案。最終專家組對意見的反饋進(jìn)行修改和成稿。

共識采用OCEBM于2009年更新制訂的臨床證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)和推薦強(qiáng)度系統(tǒng)將循證等級劃分為5級（1～5級），推薦強(qiáng)度采用A～D表示（從強(qiáng)到弱），見表1。

3 BN診療的專家共識

3.1 在開展治療前需進(jìn)行哪些評估，評估指標(biāo)有哪些？

【推薦意見】

BN因存在反復(fù)暴食和催吐等清除行為，會對各大系統(tǒng)造成損傷；此外BN患者共病雙相情感障礙、抑郁障礙、人格障礙等比例較高，因此各大指南均推薦在臨床干預(yù)前應(yīng)進(jìn)行全面評估，包括軀體評估和精神狀況評估，這是判斷疾病嚴(yán)重程度、制訂治療計劃的前提和基礎(chǔ)^{［3-5，11-13］}。（推薦強(qiáng)度 A）

3.1.1 軀體評估 評估患者是否因為反復(fù)暴食和清除等行為產(chǎn)生全身多個系統(tǒng)并發(fā)癥。需常規(guī)檢查血細(xì)胞計數(shù)、電解質(zhì)、肝腎功能、甲狀腺、心電圖等以全面評估患者軀體情況。對有清除行為的患者需注意是否存在低鉀血癥、QTc延長及心律失常等。

3.1.2 一般精神病理評估 BN常與一些精神疾病共病，需認(rèn)真回顧病史，評估是否共病抑郁障礙、雙相情感障礙、焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、酒精或物質(zhì)濫用、人格障礙等。

3.1.3 ED的精神病理評估 評估患者暴食的頻率和每次暴食的食物量、清除食物的方法、有無過度運(yùn)動、對體質(zhì)量和體形的評判、相關(guān)的心理社會因素。常用的評估工具：ED調(diào)查量表2（Eating Disorder Inventory，EDI-2）、進(jìn)食態(tài)度測試（Eating Attitudes Test，EAT-26）、ED自評檢查問卷（Eating Disorder Examination Questionnaire，EDE-Q）等。評估工具詳見附件。

3.2 如何選擇治療場所？

【推薦意見】

一般來說治療場所的選擇應(yīng)根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度、病程、是否合并精神問題、社會心理/家庭的支持性、患者接受治療的動機(jī)等。住院指征包括暈厥，明顯的電解質(zhì)異常（K⁺lt;3.2 mmol/L，Cl^-lt;88 mmol/L）、心律失常（包括QTc間期延長）、食管賁門黏膜撕裂，持續(xù)性嘔吐、嘔血，門診治療效果欠佳，以及嚴(yán)重的共病軀體或精神疾病，包括自殺意念等^{［1-5，14］}。（推薦強(qiáng)度 A）

3.3 目前青少年BN患者一線推薦的治療方法是什么？

【推薦意見】

一項針對BN患者治療的薈萃分析結(jié)果顯示，與對照組相比，對青少年BN患者開展心理治療，能使暴食和清除行為得到中度至重度緩解^［15］。而目前對于青少年BN患者藥物治療尚無明確的證據(jù)。因此建議青少年BN患者的一線治療方法為心理治療^［16-18］。（推薦強(qiáng)度 A）見表2。

（1）認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）：CBT是目前研究最多的心理治療方法，也是推薦為BN的首選治療方法^{［2-3，5，19］}。一項囊括了79項隨機(jī)對照研究（randomized controlled trial，RCT）的薈萃分析顯示CBT治療效果的效應(yīng)值均為中等以上^［15］。（推薦強(qiáng)度A）

（2）家庭治療：對于青少年BN患者，各國指南推薦可開展基于家庭的治療（family-based treatment，F(xiàn)BT）^{［14，19］}。近年來的研究表明，F(xiàn)BT治療在青少年群體中療效優(yōu)于人際心理治療（interpersonal psychotherapy，IPT），與CBT相當(dāng)^［16-17］。（推薦強(qiáng)度A）

（3）其他心理治療：如不能接受CBT或FBT，或CBT和FBT效果欠佳，可考慮開展精神動力性心理治療。一項評估CBT與精神動力性心理治療在14～20歲BN患者的研究顯示：在治療結(jié)束時，兩組均有1/3的患者ED相關(guān)癥狀得到顯著緩解，緩解率保持穩(wěn)定至12個月的隨訪^［18］。（推薦強(qiáng)度B）

3.4 目前青少年BN患者藥物治療如何選擇？

【推薦意見】

目前在青少年BN的藥物治療方面沒有明確的證據(jù)。然而，當(dāng)青少年BN合并焦慮障礙、強(qiáng)迫障礙和抑郁障礙時，可考慮選擇藥物治療^{［1，5，14］}。

氟西汀已被美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)用于成人BN的治療。一項對青少年BN患者的開放性研究表明，氟西?。?0 mg/d）可有效減少暴食和清除行為，且耐受性良好^［19］。但使用氟西汀與25歲以下出血風(fēng)險增加以及自殺或自我傷害想法或攻擊風(fēng)險增加有關(guān)，尤其在初始使用時，需加強(qiáng)監(jiān)測^{［5，14］}。另外，氟西汀還被許可用于治療8～18歲的重度抑郁癥。因此，可推薦使用。（推薦強(qiáng)度B）

3.5 目前成人BN患者推薦的心理治療方法是什么？

【推薦意見】

心理治療對成人BN有確定的短期和長期療效，且危害小，可作為首選治療方法。CBT是首選的治療方法，若CBT治療無效，也可換用其他治療方法，如IPT、辯證行為治療（dialectical behavior therapy，DBT）和精神動力性心理治療^［14］。見表2。

（1）CBT：目前成人BN治療證據(jù)最充分的是CBT ^［14］，被各國指南推薦為BN的首選治療方法^{［1-3，5，20］}。CBT治療的目標(biāo)就是要打破暴食-清除惡性循環(huán)，控制BN癥狀，降低對自身體質(zhì)量和體形的過度關(guān)注^［21］。暴露和反應(yīng)預(yù)防治療對BN效果較理想。個體CBT是治療BN最有效的干預(yù)措施，一項網(wǎng)絡(luò)薈萃分析結(jié)果提示個體CBT能顯著降低暴食和清除行為〔OR=3.89，95%CI（1.19，4.02）〕^［22］。另一項比較網(wǎng)絡(luò)CBT與地面CBT的RCT發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)絡(luò)CBT與地面CBT相比，在減少暴食和清除行為方面起效較慢，但經(jīng)1年的隨訪發(fā)現(xiàn)兩者的療效相似，均能減少暴食和清除行為^［23］。（推薦強(qiáng)度A）

（2）IPT：IPT假設(shè)BN患者和重要他人之間的人際關(guān)系影響著其癥狀的持續(xù)和對治療的反應(yīng)，針對BN的IPT聚焦于識別和改變導(dǎo)致進(jìn)食問題發(fā)生、發(fā)展和持續(xù)的人際關(guān)系背景。IPT同樣可改善其低自尊和社會功能問題，持續(xù)減少患者的精神癥狀^［24］。一項RCT結(jié)果顯示：IPT組在治療結(jié)束時21.7%的患者沒有暴食和清除行為，而CBT組有44.8%的患者癥狀緩解，但在60周的隨訪中，IPT組進(jìn)食障礙檢查自評問卷（EDE）評分繼續(xù)改善，兩組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示IPT起效較慢，但長期療效與CBT相當(dāng)^［24］。（推薦強(qiáng)度B）

（3）DBT：DBT屬于后現(xiàn)代的CBT，通過個體、團(tuán)體、電話、咨詢師團(tuán)隊等不同模式進(jìn)行技能訓(xùn)練，包括正念技能、情緒調(diào)節(jié)技能、人際效能及痛苦承受技能，幫助患者認(rèn)識自我、學(xué)會調(diào)節(jié)情緒、建立良好的人際關(guān)系以及學(xué)會承受生活中不可避免的痛苦，從而減少暴食和清除行為^［25-27］。一項對16例BN患者的研究發(fā)現(xiàn)，DBT能改善與邊緣型人格障礙相關(guān)的行為，但沒有改善ED癥狀^［28］。但有系統(tǒng)綜述提示，DBT組在改善暴食、清除行為和EDE總分方面比等待組更有效^［25］。（推薦強(qiáng)度B）

（4）精神動力性心理治療：該治療方法可幫助患者理解其癥狀與早年經(jīng)歷、生活事件之間的關(guān)系，理解BN癥狀背后的潛意識沖突、防御方式等，理解暴食和清除行為的心理意義、在其生活中的作用，患者通過領(lǐng)悟從而調(diào)整其行為^［29］。一項系統(tǒng)綜述分析了精神動力性心理治療與CBT治療的療效差異發(fā)現(xiàn)，在治療結(jié)束時，CBT和精神動力性心理治療均能改善ED相關(guān)癥狀，但CBT組起效更快；在2年的隨訪中，44%的CBT組和15%的精神動力性心理治療組無暴食和清除行為〔OR=4.34，95%CI（1.33，14.21）〕^［29］。（推薦強(qiáng)度B）

3.6 目前成人BN患者推薦的藥物治療方法是什么？

【推薦意見】

（1）氟西?。涸贐N藥物治療中，研究最多的是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs），氟西汀是唯一被FDA批準(zhǔn)用于治療BN的藥物，推薦劑量60 mg/d。一項多中心研究納入了387例BN患者，比較20 mg和60 mg氟西汀與安慰劑之間的療效差異，結(jié)果顯示氟西?。?0 mg/d）療效最佳：暴食減少67%，清除行為減少56%；而氟西汀（20 mg/d）和安慰劑分別能使暴食減少45%和33%，清除行為減少29%和5%^［30］。此后，也有多項RCT研究報告氟西汀治療能減少暴食和清除行為^［31-32］。因此，氟西汀被推薦為BN藥物治療的首選，但值得注意的是，建議治療時間維持2年，能減少暴飲暴食的次數(shù)^［33］，在使用氟西汀時，要注意藥物的不良反應(yīng)，如惡心、腹瀉、食欲不振、體質(zhì)量減輕等。氟西汀抑制細(xì)胞色素P450 2D6（CYP2D6），因此與由CYP2D6代謝的藥物聯(lián)用時，需注意血藥濃度增加導(dǎo)致的嚴(yán)重中毒。（推薦強(qiáng)度A）

（2）其他SSRIs：一項比較不同SSRIs治療BN的RCT結(jié)果提示，氟西?。p少暴食75%和清除行為68%）和氟伏沙明（減少暴食59%和清除行為62%）在減少BN患者暴食和清除行為方面均有效，兩者均比舍曲林更有效（減少暴食18%和清除行為0%）^［34］。因此，當(dāng)氟西汀療效不佳時，可以考慮其他的SSRIs類藥物。一般來說治療BN的SSRIs類藥物劑量要高于治療抑郁癥的劑量，由于BN患者對氟西汀60 mg/d的耐受性較好，因此臨床上可使用推薦的最大劑量，根據(jù)患者對藥物的不良反應(yīng)下調(diào)劑量。（推薦強(qiáng)度B）

（3）其他抗抑郁劑：有多項安慰劑對照、雙盲研究報道地昔帕明（200～300 mg/d）等三環(huán)類藥物^［35-40］、曲唑酮（200～400 mg/d）對BN有效^［41］（有40% BN患者暴食癥狀改善），但這些藥物的不良反應(yīng)尤其是心血管方面的不良反應(yīng)較多，使用較少。去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（norepinephrine and dopamine reuptake inhibitors，NDRIs）類藥物安非他酮^［42］（25～450 mg/d）能顯著降低暴食頻率，但會增加癲癇風(fēng)險，因此不被推薦。

（4）抗癲癇藥：一項綜述提示托吡酯（平均劑量100 mg/d，最高劑量250～400 mg/d）也被證明對BN有效，耐受性良好，研究表明可明顯減輕暴飲暴食、自我誘吐、對自己身體的不滿等癥狀，但臨床上少數(shù)加量過快的患者出現(xiàn)找詞困難和感覺異常現(xiàn)象，所以只有在證明其他藥物無效時使用^［27］。由于托吡酯可造成體質(zhì)量減輕，所以不適用于體質(zhì)量正常或偏低的患者^{［2，43］}。目前美國FDA正在評估芬太尼-托吡酯復(fù)合物對BN的療效以及是否批準(zhǔn)作為BN治療的藥物^［33］。（推薦強(qiáng)度 B）

（5）5-羥色胺3（5-HT3）拮抗劑：盡管止吐藥昂丹司瓊在一項RCT和兩項開放研究中被證明是有益的，但由于QTc存在劑量依賴性延長的風(fēng)險，因此不推薦使用^［44］。

3.7 針對共病精神問題，應(yīng)如何選擇藥物治療？

目前針對BN共病精神問題無相關(guān)證據(jù)，以下建議主要根據(jù)各國臨床指南和專家建議推薦。

3.7.1 BN合并單相抑郁，應(yīng)如何選擇藥物治療？

【推薦意見】

大約45%的BN患者共病單相抑郁障礙^［45］，目前對BN共病單相抑郁障礙的研究較少，無RCT研究，各國指南基于專家經(jīng)驗等建議可使用第二代抗抑郁劑^{［1-2，5，14］}。（推薦強(qiáng)度B）

（1）SSRIs：如西酞普蘭等。LEOMBRUNI等^［46］的研究比較了兩種SSRIs（氟西汀和西酞普蘭）的療效，結(jié)果顯示西酞普蘭較氟西汀能更好地緩解BN患者的抑郁癥狀，而氟西汀對ED相關(guān)癥狀更有益。西酞普蘭推薦劑量范圍為10～40 mg/d，其他的SSRIs類藥物如艾司西酞普蘭5～20 mg/d，氟伏沙明50～300 mg/d，帕羅西汀20～60 mg/d，舍曲林50～200 mg/d也可用于治療BN共病抑郁障礙^［32］。

（2）其他抗抑郁藥：除SSRIs外，也可使用選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（selective norepinepherine reuptake inhibitors，SNRIs），或去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁劑（noradrenergic and specific serotonergic antidepressants，NASSA）等^［47］改善抑郁癥狀，如度洛西汀60～120 mg/d，米氮平15～45 mg/d。在治療期間，需綜合考慮其有效性和安全性。

3.7.2 BN合并雙相情感障礙，應(yīng)如何選擇藥物治療？

【推薦意見】

BN共病雙相情感障礙的患病率高，大約70%的ED患者在臨床上表現(xiàn)出顯著的雙相情感障礙的癥狀^［48］，會進(jìn)一步加重病情，增加社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)^［49］。然而，迄今為止，尚無針對ED共病雙相情感障礙的干預(yù)研究。因此，藥物選擇需要基于倫理、禁忌證、臨床指南等多方面考慮。

（1）丙戊酸鹽：由于BN患者通常處于育齡期，丙戊酸鹽可能導(dǎo)致胎兒畸形，因此不推薦使用^［50］。

（2）鋰鹽：鋰鹽治療需要穩(wěn)定的鹽攝入量和電解質(zhì)水平^［51］，然而BN患者暴食、嘔吐或濫用瀉藥易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和鹽攝入不足，使用鋰鹽治療容易導(dǎo)致鋰鹽中毒。此外，妊娠期服用鋰鹽與畸胎生成有關(guān)，會引起埃布斯坦畸形^［52］，因此不建議在妊娠期服用。

（3）拉莫三嗪：對于BN合并雙相抑郁的患者，可使用拉莫三嗪^［33］。另有2項病例報告表明拉莫三嗪能改善BN患者的情緒不穩(wěn)和沖動癥狀，以及物質(zhì)依賴^［53-54］。若拉莫三嗪聯(lián)合DBT，也可增加DBT的療效^［55］，拉莫三嗪的起始劑量為25 mg/d，每隔2周增加劑量，最終藥物劑量視患者對藥物的反應(yīng)而定，通常劑量為75～200 mg/d。（推薦強(qiáng)度B）

（4）非典型抗精神病藥：奧氮平因會導(dǎo)致進(jìn)食和體質(zhì)量增加，因此不適合在BN中使用。而利培酮可作為BN共病雙相情感障礙患者急性期和長期維持治療的藥物（1～6 mg/d），喹硫平〔雙相情感障礙抑郁發(fā)作最大劑量300 mg/d，雙相情感障礙躁狂發(fā)作劑量范圍（400～800 mg/d）〕和阿立哌唑（10～30 mg/d）也可作為BN合并雙相情感障礙的替代治療^{［33，56］}，一般從小劑量開始，視病情變化，逐漸滴定至治療劑量。（推薦強(qiáng)度B）

3.7.3 BN合并焦慮障礙，應(yīng)如何選擇藥物治療？

【推薦意見】

有超過50%的BN患者共病焦慮障礙^［45］，除使用第二代抗抑郁藥外，也可使用苯二氮?類藥物，如勞拉西泮，起始劑量為0.5 mg，1～3次/d，對焦慮癥狀有效^［57］。然而，苯二氮?類藥物在短期和長期治療中均會導(dǎo)致鎮(zhèn)靜和認(rèn)知障礙，長期使用可能會出現(xiàn)耐受性和依賴性^［58］。因此，建議短期使用，臨床連續(xù)使用最好不超過1個月，最長不超過2個月。（推薦強(qiáng)度B）

3.8 針對合并軀體問題，應(yīng)如何選擇治療？

【推薦意見】

BN患者常合并軀體問題，根據(jù)各國指南及專家建議推薦：根據(jù)內(nèi)科監(jiān)測結(jié)果對癥處理，常見水電解質(zhì)紊亂和消化系統(tǒng)問題。若病情嚴(yán)重，建議轉(zhuǎn)診至?？凭驮\。（推薦強(qiáng)度B）

（1）水電解質(zhì)紊亂：一般來說，對于電解質(zhì)紊亂的BN患者隨著清除行為的停止和營養(yǎng)狀況的改善，體液和電解質(zhì)失衡也會好轉(zhuǎn)^［59］。如有必要，可口服補(bǔ)鉀。僅在病情危急或胃腸道吸收存在的問題的情況下，靜脈補(bǔ)鉀^［60］。

（2）消化系統(tǒng)問題：對于有胃腸功能障礙的患者來說，碳酸氫鈉或碳酸鈣或質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑或蘭索拉唑可用于治療胃食管反流^［59］。促胃腸動力藥物多潘立酮或甲氧氯普胺可減少腹脹、腹部不適和食管反流^［1-2］。乳果糖和甘油等可作為治療便秘的藥物，但是在使用時需注意BN患者濫用瀉藥的問題，并要保證每天液體攝入量在2 000 mL以上^［1，61］。對于暴食引發(fā)的急性胃擴(kuò)張時可能需要進(jìn)行胃腸減壓，若出現(xiàn)食管賁門黏膜撕裂引起上消化道出血、胃壁局部壞死和胃穿孔則需要急診手術(shù)治療^［1，2］。BN患者常因嘔吐還會出現(xiàn)高淀粉酶血癥、胰腺炎等，需積極明確病因，對因治療。

（3）心血管問題：BN患者的心血管問題主要包括心律失常和心臟傳導(dǎo)阻滯，主要是由頻繁清除行為引起的電解質(zhì)紊亂所致。通常情況下，恢復(fù)規(guī)律飲食，停止清除行為后，上述癥狀會得到改善。值得注意的是，在選擇藥物治療前應(yīng)考慮每種藥物對心臟功能的影響，避免使用延長QTc的藥物，并需定期進(jìn)行心電圖檢查^［2］。

（4）皮膚問題：BN患者皮膚問題通常在停止催吐、營養(yǎng)狀況改善后會有好轉(zhuǎn)。但也可以使用尿素軟膏治療Russell征，局部使用維生素E軟膏治療口角炎^［32］。

3.9 對于特殊人群應(yīng)該如何識別ED的相關(guān)癥狀？如何管理和治療？

對于特殊人群，如男性、孕產(chǎn)婦等，既往未引起足夠重視，但是隨著對ED的了解，這類人群同樣有罹患BN的風(fēng)險，應(yīng)引起重視；并建議進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合治療，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早干預(yù)，給予個性化的治療方案。

3.9.1 男性BN患者，如何識別、管理和治療？ 因既往認(rèn)為ED在女性中高發(fā)，因此男性BN診斷常會被延誤。近年來，隨著診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂，男性BN得以被識別，有研究表明男性BN終生患病率為0.1%～1.6%^［62-65］。男性BN的臨床癥狀與女性有所不同：男性更注重于體質(zhì)量控制和健身，存在性功能障礙；男性患者使用通便藥、增肌藥物以及濫用藥物和共病抑郁障礙的情況多見；男性更容易存在病恥感，常造成治療延誤^［66］。

【推薦意見】

針對男性BN患者應(yīng)加強(qiáng)篩查、評估，建立個性化的治療手段。（推薦強(qiáng)度B）

3.9.2 妊娠期BN患者，如何識別、管理和治療？ 據(jù)研究，妊娠期間由于體內(nèi)激素的變化以及體形的改變，孕婦ED患者中有0.94%罹患BN，ED相關(guān)癥狀在妊娠早期和中期以及產(chǎn)后均可能出現(xiàn)。一項小型研究發(fā)現(xiàn)，在目前或既往診斷為ED的婦女中，在妊娠前3個月和中期（與對照組相比），精神障礙癥狀的嚴(yán)重程度有所增加^［67］。

【推薦意見】

（1）在妊娠和產(chǎn)后期間，醫(yī)生應(yīng)該定期詢問目前或既往是否有ED；（2）醫(yī)生應(yīng)該及時識別妊娠婦女ED相關(guān)癥狀；（3）對于目前或既往有ED的孕婦，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診到專業(yè)機(jī)構(gòu)；（4）對于孕產(chǎn)婦BN患者建議多學(xué)科團(tuán)隊的參與（如產(chǎn)科醫(yī)生、ED?？漆t(yī)生、圍生期心理健康服務(wù)、全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生），一起制訂診療計劃。（推薦強(qiáng)度B）

4 小結(jié)與展望

總之，目前BN的發(fā)病機(jī)制仍未明了，生物、心理、社會應(yīng)激等因素均參與了BN的發(fā)生、發(fā)展。近年來，大量遺傳學(xué)、免疫學(xué)、微生物學(xué)、神經(jīng)影像和神經(jīng)認(rèn)知方面的研究在BN中開展，對BN的發(fā)病機(jī)制有了深入了解，也開發(fā)出大量新型的治療方案，如心理治療、藥物治療、物理治療以及多種治療方式相結(jié)合的模式。心理治療方面，如DBT、FBT等顯示出較好的療效，為BN患者的康復(fù)提供了更多的可選擇的治療方案。物理治療方面，是近年來研究的熱點(diǎn)。物理治療是任何旨在“通過電能、磁場或其他的能量場來改變神經(jīng)系統(tǒng)功能的干預(yù)措施”^［68］，主要包括深部腦刺激（deep brain stimulation，DBS）、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）、經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）等。然而，目前對于BN的物理治療尚處于起步階段，雖取得一定的進(jìn)展，但治療方法主要為高頻rTMS，目標(biāo)靶點(diǎn)多選擇背外側(cè)前額葉（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC），缺少設(shè)計良好的RCT研究^［69-72］。因此，還需繼續(xù)開展相關(guān)研究以獲得循證證據(jù)。此外，一批新型藥物，如鼻腔內(nèi)應(yīng)用的阿片拮抗劑納洛酮、甲磺酸利地美、芬太尼和托吡酯的復(fù)合物、雌孕激素聯(lián)合制劑、α腎上腺素受體拮抗劑哌唑嗪等^［33］研究已在開展中，將給BN患者帶來更多的藥物選擇。

本協(xié)作組首次針對BN，在總結(jié)歸納目前國內(nèi)外相關(guān)證據(jù)基礎(chǔ)上，提出評估方法和診療意見，制訂本共識，旨在為臨床診療提供依據(jù)。希望能對精神科專業(yè)醫(yī)師和全科醫(yī)師在識別BN和診療上有所幫助，使更多的患者獲益。然而，迄今針對BN臨床研究還不夠充分，亟待通過開展大樣本、多中心的RCT研究，并結(jié)合真實世界研究獲得更強(qiáng)有力的循證證據(jù)以協(xié)助早期精準(zhǔn)診斷、個體化治療；幫助更多的患者回歸社會。其次，由于臨床實際問題的復(fù)雜性，希望廣大精神領(lǐng)域?qū)＜乙约叭漆t(yī)師積極反饋建議、意見，并期待未來能夠進(jìn)一步收集新的臨床實踐問題進(jìn)一步補(bǔ)充修訂。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-07-09；修回日期：2023-07-21）

（本文編輯：崔莎）

基金項目：國家自然科學(xué)基金面上項目（82071545）；上海市科學(xué)技術(shù)委員會醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究專項項目（20Y11906500）；上海市衛(wèi)生健康委員會面上項目（202140092）；醫(yī)工交叉重點(diǎn)項目（YG2022ZD026）；上海市精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（19MC1911100）

*通信作者：陳玨，主任醫(yī)師/教授/博士生導(dǎo)師；E-mail：chenjue2088@163.com

王振，主任醫(yī)師/教授/博士生導(dǎo)師；E-mail：wangzhen@smhc.org.cn

本文數(shù)字出版日期：2023-08-06

中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會進(jìn)食障礙協(xié)作學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會進(jìn)食障礙研究協(xié)作組，

陳妍 陳涵 劉蘭英 孔慶梅 喬慧芬 張嵐 李雪霓 匡桂芳 張大榮 栗克清 王振 陳玨