【摘要】目的 探究中醫(yī)針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征（SHS）的臨床療效，為臨床提供參考。方法 選取2020年1月至2021年4月淄川區(qū)醫(yī)院收治的78例腦卒中后SHS患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各39例。對(duì)照組患者給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)針灸治療。比較兩組患者疼痛程度、上肢功能狀況及上臂周徑。結(jié)果 治療后，兩組患者在屈曲、外展、外旋及內(nèi)旋的疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（Plt;0.05）；治療后，兩組患者簡(jiǎn)化上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)量表（Fugl-Meyer）評(píng)分高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組（Plt;0.05）；治療后，兩組患者上臂周徑均小于治療前，且觀察組小于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 對(duì)腦卒中后SHS患者給予中藥針灸和康復(fù)訓(xùn)練，可有效改善上肢的活動(dòng)能力，降低疼痛程度，減輕患肢水腫。

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)針灸；康復(fù)訓(xùn)練；腦卒中；肩手綜合征

【中圖分類號(hào)】R246 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.11.0083.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.11.028

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）主要是指患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛伴有患側(cè)手部腫脹、疼痛癥狀，導(dǎo)致肩手功能障礙，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重痙攣狀況，是腦卒中患者較多見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)12%～70%[1]。隨著現(xiàn)代人的生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的變化、人口老齡化的加劇，我國(guó)腦卒中發(fā)病率顯著提升[2]。同時(shí)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，該病會(huì)導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，對(duì)其機(jī)體健康、日常生活構(gòu)成極大的威脅[3]。目前對(duì)SHS的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床認(rèn)為與外在因素和內(nèi)在因素有關(guān)。其中，外在因素包括長(zhǎng)時(shí)間患肢不活動(dòng)、不良肢位、機(jī)械作用導(dǎo)致浮腫、繼發(fā)性外傷、肌無(wú)力、腕關(guān)節(jié)強(qiáng)制性掌屈及長(zhǎng)時(shí)間用患手輸液等。而內(nèi)在因素以頸交感神經(jīng)受刺激學(xué)說(shuō)為主，研究認(rèn)為，妨礙靜脈循環(huán)的腕關(guān)節(jié)屈曲機(jī)制可能是偏癱患者出現(xiàn)SHS的最基本原因[4]。SHS分為3期，第1期一般會(huì)持續(xù)1～6個(gè)月，如果能夠盡快接受治療，就可控制其發(fā)展，甚至可自然治愈。第2期平均持續(xù)3～6個(gè)月，預(yù)后不良。而進(jìn)入到第3期已經(jīng)呈現(xiàn)為不可逆，患手會(huì)出現(xiàn)完全廢用。然而，由于腦卒中后患者容易出現(xiàn)肩部疼痛或者伴有手腫痛，常常會(huì)誤認(rèn)為肩周炎、風(fēng)濕等疾病，誤診在很大程度上影響SHS的治療效果。目前臨床針對(duì)該病尚無(wú)特效藥，如何有效提升SHS患者生活質(zhì)量，緩解肢體運(yùn)動(dòng)障礙狀況逐漸成為臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題?；诖?，本研究就中醫(yī)針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后SHS患者的臨床效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年4月淄川區(qū)醫(yī)院收治的78例腦卒中后SHS患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各39例。對(duì)照組患者中男性21例，女性18例；年齡42～72歲，平均年齡（54.73±3.29）歲；病程15～40 d，平均病程（28.41±5.67）d；缺血性腦卒中12例，出血性腦卒中27例。觀察組患者中男性22例，女性17例；年齡45～72歲，平均年齡（54.68±3.21）歲；病程15～40 d，平均病程（28.47±5.62）d；缺血性腦卒中13例，出血性腦卒中26例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)淄川區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2010》[5]中相關(guān)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]腦卒中后SHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨外傷、周圍血管征及感染者；②合并嚴(yán)重的心腦血管疾病者。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者給予康復(fù)訓(xùn)練。①明確四肢的位置，注意手腕的關(guān)節(jié)不要彎曲。取平臥位，在患者的肩胛骨下面放軟墊，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)的伸展、手腕關(guān)節(jié)的背部彎曲。健側(cè)躺臥位，患側(cè)上肢伸直支撐，肩關(guān)節(jié)彎曲，伸展肘關(guān)節(jié)。平躺后，囑患者將上肢伸直，伸向肩胛骨前，手掌朝向健側(cè)。②通過(guò)Bobath療法維持正確的床鋪，協(xié)助患者按時(shí)改變體位，坐于床上進(jìn)行訓(xùn)練，進(jìn)行Bobath握手訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練等。同時(shí)指導(dǎo)患者家屬對(duì)患者進(jìn)行肩膀、肘部、手腕及手指的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。請(qǐng)注意動(dòng)作柔軟。30 min/次，1次/d。③主動(dòng)與被動(dòng)訓(xùn)練：針對(duì)患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，指導(dǎo)其仰臥，將雙上肢上舉，可有效減輕其肢體水腫。另外，鼓勵(lì)患者進(jìn)行抓握練習(xí)，包括擰毛巾、抓握木棒。針對(duì)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，主要進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)訓(xùn)練?？祻?fù)治療師在進(jìn)行訓(xùn)練的過(guò)程中要輕柔地抓握患者手和手指進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練。30 min/次，1次/d。④體位擺放：指導(dǎo)患者進(jìn)行體位擺放，并以良肢的擺放為主，注意避免長(zhǎng)時(shí)間手下垂及腕部屈曲[5]。確?；颊咄箨P(guān)節(jié)背屈，手指伸直并外展。如患者處于坐立位，是要將患者的上肢置于前方桌子上，保持碗關(guān)節(jié)背屈。對(duì)于仰臥位患者，患側(cè)的肩胛骨下方與下肢都要墊上枕頭，將掌心向上呈伸展?fàn)?。?cè)臥位時(shí)，保持患側(cè)上肢伸直、掌心向健側(cè)、肩胛骨要前伸。⑤物理治療。a.冰療：將冰塊與水按照2∶1的比例混合放在容器中，將患者的手部浸泡在冰水中。接受這項(xiàng)治療時(shí)，要求康復(fù)治療師的手一同進(jìn)入，確保浸泡的耐受時(shí)間。通過(guò)利用這種方法改善患肢的水腫、疼痛情況，10 min/次，2次/d；b.采用溫水、冷水交替浸泡法。準(zhǔn)備一盆50 ℃的溫水及一盆10 ℃的冷水，先將患者的換手放置溫水浸泡10 min，再放置冷水浸泡10 min，2次/d。可在一定程度上促進(jìn)患者血管收縮，以及改善交感神經(jīng)緊張性。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)針灸。選取印堂、百會(huì)、肩髃、神庭、曲池、腕骨、合谷及外關(guān)等為主穴。對(duì)于上肢痙攣癥狀嚴(yán)重的患者可加以極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)；針對(duì)患側(cè)皮溫降低及腫脹的患者可給予溫灸法；針對(duì)疼痛癥狀顯著的患者可加阿是穴。使用傳統(tǒng)毫針（成都市誠(chéng)信康醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.35 mm×40 mm）針刺，平補(bǔ)平瀉的手法，留針0.5 h，1次/d。兩組患者的治療時(shí)間均為4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者疼痛程度。采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）[7]評(píng)價(jià)屈曲、外展、外旋及內(nèi)旋的疼痛程度，VAS評(píng)分與疼痛程度呈正相關(guān)。②比較兩組患者上肢功能。采用簡(jiǎn)化上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)量表（Fugl-Meyer）[8]評(píng)估上肢功能，F(xiàn)ugl-Meyer共33個(gè)條目，最高分66分，分值與上肢功能呈正比。③比較兩組患者上臂周徑。采取皮尺測(cè)量患者治療前后的上臂周徑，均測(cè)量3次，取3次結(jié)果的平均值作為最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 治療前，兩組患者屈曲、外展、外旋及內(nèi)旋的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者屈曲、外展、外旋及內(nèi)旋的VAS評(píng)分低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后Fugl-Meyer評(píng)分比較 治療前，兩組患者Fugl-Meyer評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者Fugl-Meyer評(píng)分高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療前后上臂周徑比較 治療前，兩組患者上臂周徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者上臂周徑小于治療前，且觀察組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

SHS與腦卒中患者早期不正確的運(yùn)動(dòng)方式或不適當(dāng)?shù)臓坷瓕?dǎo)致交感神經(jīng)功能障礙、患肢不適當(dāng)?shù)倪^(guò)度牽拉、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩關(guān)節(jié)痙攣及長(zhǎng)時(shí)間腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直性掌屈等因素相關(guān)[9]。該病早期可出現(xiàn)患側(cè)手部、肩部疼痛，尤其是手部，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)肩手部各關(guān)節(jié)僵直及肌肉萎縮。目前西醫(yī)針對(duì)該病尚無(wú)特異性治療方案，通常給予康復(fù)訓(xùn)練治療，但整體效果不佳。中醫(yī)對(duì)于該病具有獨(dú)特的臨床效果，其認(rèn)為SHS是由于腦卒中后氣血瘀滯、經(jīng)絡(luò)受阻，氣機(jī)失調(diào)而致，治療需以通絡(luò)止痛、益氣活血為主[10]。

SHS往往于腦卒中后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，這個(gè)階段在傳統(tǒng)的中醫(yī)學(xué)中屬于腦卒中后的恢復(fù)期。中醫(yī)認(rèn)為，SHS的發(fā)病機(jī)制為本虛標(biāo)實(shí)，臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致氣虛血少為“本”，氣滯血瘀、脈道不利導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)失調(diào)為“標(biāo)”，屬于氣虛血瘀、絡(luò)阻不通之癥。SHS不僅影響一個(gè)肢體，還可影響多個(gè)肢體及身體的任何部分，從中醫(yī)的角度實(shí)現(xiàn)對(duì)SHS的綜合治療，能夠在一定程度上改善臨床癥狀，整體觀察患者后可知，“風(fēng)”已停，可仍有痰濁和淤血癥狀，SHS發(fā)病是上肢局部陰血和痰濁阻脈而致，所以應(yīng)給予理氣活血、通經(jīng)止痛，針灸通過(guò)刺激相關(guān)穴位，達(dá)到血液益氣、改善經(jīng)絡(luò)的功效[11]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者在屈曲、外展、外旋及內(nèi)旋的VAS評(píng)分低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組。考慮原因?yàn)獒樉木哂薪獐d止痛、疏通經(jīng)絡(luò)的效果，疏通經(jīng)絡(luò)能促進(jìn)水腫消退，有利于患肢功能恢復(fù)。針灸能反射性興奮大腦皮層，有利于對(duì)抑制狀態(tài)下的腦細(xì)胞起到刺激作用，促進(jìn)血流速度增加，改善循環(huán)功能，強(qiáng)化腦細(xì)胞活力，促進(jìn)病灶吸收。本研究選擇的穴位中，外關(guān)屬于手少陽(yáng)經(jīng)穴，有效地流動(dòng)肩、手經(jīng)絡(luò)氣血，達(dá)到消腫鎮(zhèn)痛的作用；肩髃、合谷、曲池屬于手陽(yáng)明經(jīng)，能對(duì)患側(cè)肢體續(xù)血流進(jìn)行調(diào)節(jié)，緩解疼痛癥狀；內(nèi)關(guān)、印堂常用腧穴，可寧心安神，減少疼痛；尺澤屬手太陰肺經(jīng)，行氣活絡(luò)；極泉穴屬手少陰心經(jīng)，通經(jīng)活絡(luò)；腕骨屬太陽(yáng)小腸經(jīng)，舒筋活絡(luò)，祛風(fēng)止痛；神庭、百會(huì)屬督脈，足太陽(yáng)、陽(yáng)明之會(huì)，調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者Fugl-Meyer評(píng)分高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組。分析原因是針灸能較好地抑制交感神經(jīng)的亢進(jìn)活動(dòng)，改善微循環(huán)、腦血流等情況，提高肩手泵血功能，從而提高癱瘓上肢的運(yùn)動(dòng)功能。本研究結(jié)果顯示，兩組患者上臂周徑小于治療前，且觀察組小于對(duì)照組。這是因?yàn)橹笇?dǎo)患者開展被動(dòng)與主動(dòng)訓(xùn)練，能夠促進(jìn)腦組織血液循環(huán)，增強(qiáng)缺血區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞興奮程度，恢復(fù)神經(jīng)突觸再生功能，穩(wěn)固已修復(fù)的神經(jīng)功能，促進(jìn)新的通路產(chǎn)生，發(fā)揮周圍尚存的肌肉功能，最大程度消除或減輕致殘因素對(duì)患者帶來(lái)的不利影響；通過(guò)指導(dǎo)患者開展上下肢功能鍛煉，能夠改善局部血液循環(huán)，有效緩解肢體水腫。

總而言之，對(duì)于SHS患者開展中醫(yī)針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療具有良好的臨床應(yīng)用效果，改善肢體運(yùn)動(dòng)功能，緩解疼痛，減輕水腫，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

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