【摘要】目的 分析高齡、適齡產(chǎn)婦瘢痕子宮與非瘢痕子宮再次妊娠的結(jié)局，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2020年1月至2021年12月鄒平市中心醫(yī)院收治的400例再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料，根據(jù)年齡和子宮狀態(tài)分為高齡觀察組（100例，高齡瘢痕子宮產(chǎn)婦）、適齡觀察組（100例，適齡瘢痕子宮產(chǎn)婦）、高齡對照組（100例，高齡非瘢痕子宮）及適齡對照組（100例，適齡非瘢痕子宮）。隨訪至所有產(chǎn)婦妊娠終止后1個月。結(jié)果 高齡觀察組產(chǎn)婦的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率高于高齡對照組，適齡觀察組產(chǎn)婦的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率高于適齡對照組（Plt;0.05）。高齡觀察組產(chǎn)婦住院天數(shù)、產(chǎn)后惡露持續(xù)時間長于高齡對照組，產(chǎn)后24 h出血量多于高齡對照組，剖宮產(chǎn)率高于高齡對照組（Plt;0.05）；適齡觀察組產(chǎn)婦住院天數(shù)、產(chǎn)后惡露持續(xù)時間長于適齡對照組，產(chǎn)后24 h出血量多于適齡對照組，剖宮產(chǎn)率高于適齡對照組（Plt;0.05）。高齡觀察組新生兒早產(chǎn)及新生兒窒息發(fā)生率高于高齡對照組（Plt;0.05）；適齡觀察組新生兒早產(chǎn)及新生兒窒息發(fā)生率高于適齡對照組（Plt;0.05）。結(jié)論 與非瘢痕子宮再次妊娠孕婦相比，高齡、適齡產(chǎn)婦瘢痕子宮再次妊娠孕婦妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率更高，因此需要加強高齡瘢痕子宮產(chǎn)婦的治療措施和臨床干預，盡可能減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生。

【關鍵詞】高齡產(chǎn)婦；瘢痕子宮；再次妊娠；妊娠結(jié)局

【中圖分類號】R714 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.11.0056.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.11.019

瘢痕子宮是指過往子宮手術史引起的子宮傷口愈合過程中形成瘢痕，常見于子宮肌瘤及剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，其中以剖宮產(chǎn)的發(fā)生率較高[1]。瘢痕子宮再次妊娠引起的問題也日益突出，需要提高對該問題的重視和管理[2]。瘢痕子宮再次妊娠可導致妊娠期間并發(fā)癥發(fā)生率升高，這與切口愈合不良有關，同時瘢痕組織會導致產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術中的風險與難度升高，還可能導致產(chǎn)后出血，若無法有效控制出血，最終可能需行子宮切除術止血，但該術式會直接導致產(chǎn)婦喪失生育能力[3]。因此，本研究觀察高齡、適齡產(chǎn)婦瘢痕子宮與非瘢痕子宮再次妊娠結(jié)局，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2021年12月鄒平市中心醫(yī)院收治的400例再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料，根據(jù)年齡和子宮狀態(tài)分為高齡觀察組（100例，高齡瘢痕子宮產(chǎn)婦）、適齡觀察組（100例，適齡瘢痕子宮產(chǎn)婦）、高齡對照組（100例，高齡非瘢痕子宮）及適齡對照組（100例，適齡非瘢痕子宮）。高齡觀察組產(chǎn)婦年齡35～42歲，平均年齡（37.75±2.38）歲；孕周37～42周，平均孕周（39.54±1.24）周；BMI 24.30～31.10 kg/m2，平均BMI（27.61±1.26）kg/m2。適齡觀察組產(chǎn)婦年齡20～33歲，平均年齡（27.22±3.52）歲；孕周38～42周，平均孕周（39.59±1.16）；BMI 24.40～31.10 kg/m2，平均BMI（27.58±1.18）kg/m2。高齡對照組產(chǎn)婦年齡35～43歲，平均年齡（38.33±2.18）歲；孕周37～42周，平均孕周（39.47±1.12）；BMI 24.20～30.90 kg/m2，平均BMI（27.56±1.17）kg/m2。適齡對照組產(chǎn)婦年齡20～34歲，平均年齡（26.94±3.94）歲；孕周36～42周，平均孕周（39.45±1.22）；BMI 24.10～30.90 kg/m2，平均BMI（27.54±1.15）kg/m2。對照組和觀察組除了年齡之外的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)鄒平市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①觀察組患者符合《剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識（2016）》[4]中瘢痕子宮的診斷標準且經(jīng)超聲確診；②有剖宮產(chǎn)史。排除標準：①盆腔嚴重感染者；②合并肝、腎等重要臟器功能障礙者。

1.2 研究方法 收集4組產(chǎn)婦臨床資料，包括住院天數(shù)、產(chǎn)后惡露時間、產(chǎn)后24 h出血量（采用稱重法進行測量，即產(chǎn)后接血敷料濕重與產(chǎn)前敷料干重相減測量產(chǎn)后出血量）及剖宮產(chǎn)率，并記錄4組產(chǎn)婦從妊娠期到分娩結(jié)束后1個月的臨床資料。

1.3 觀察指標 ①比較4組產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生情況。妊娠并發(fā)癥參照《婦產(chǎn)科學》[5]中的診斷標準。并發(fā)癥包括前置胎盤、胎盤植入及胎盤早剝。并發(fā)癥發(fā)生率=（并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)）×100%。②比較4組產(chǎn)婦分娩結(jié)局。分娩結(jié)局指標包括住院天數(shù)、產(chǎn)后惡露持續(xù)時間、產(chǎn)后24 h出血量及剖宮產(chǎn)率。③比較4組新生兒結(jié)局。新生兒結(jié)局包括早產(chǎn)和新生兒窒息，以出生1 min新生兒評分量表（Apgar）評分低于7分判定為窒息[5]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[例（%）]表示，多組間比較采用Bonferroni χ2檢驗；計量資料以（x）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 4組產(chǎn)婦妊娠期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 高齡觀察組產(chǎn)婦的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率高于高齡對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；適齡觀察組產(chǎn)婦的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率高于適齡對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 4組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較 高齡觀察組產(chǎn)婦住院天數(shù)、產(chǎn)后惡露持續(xù)時間長于高齡對照組，產(chǎn)后24 h出血量多于高齡對照組，剖宮產(chǎn)率高于高齡對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；適齡觀察組產(chǎn)婦住院天數(shù)、產(chǎn)后惡露持續(xù)時間長于適齡對照組，產(chǎn)后24 h出血量多于適齡對照組，剖宮產(chǎn)率高于適齡對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 4組新生兒結(jié)局情況比較 高齡觀察組新生兒早產(chǎn)及新生兒窒息發(fā)生率高于高齡對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；適齡觀察組新生兒早產(chǎn)及新生兒窒息發(fā)生率高于適齡對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

瘢痕是指傷口上的細胞異常增生形成的組織，瘢痕子宮是指過往子宮手術造成的子宮內(nèi)膜或肌層損傷形成的瘢痕，其中以剖宮產(chǎn)引起的瘢痕子宮較為常見。剖宮產(chǎn)術是針對陰道難產(chǎn)孕婦提出的一種術式，隨著醫(yī)療技術的進步，越來越多的孕婦選擇剖宮產(chǎn)，臨床認為自然分娩從醫(yī)學角度上更加適合孕婦，并提倡將剖宮率控制在15%左右[6-7]。但是對于初產(chǎn)婦來說，除了缺乏經(jīng)驗外，對疼痛的恐懼使其更傾向選擇剖宮產(chǎn)，是造成我國剖宮產(chǎn)率較高的主要原因。且隨著我國二孩政策的提出，瘢痕子宮妊娠率不斷提升。瘢痕子宮孕婦由于存在不同程度的腹腔/盆腔粘連，導致妊娠并發(fā)癥發(fā)生率升高，且對于分娩時出現(xiàn)難產(chǎn)的瘢痕子宮產(chǎn)婦來說，再次行剖宮產(chǎn)的手術難度進一步增加，導致術中出血量增多且容易誤傷盆腔，若止血效果不佳，可能需要行子宮切除治療，導致產(chǎn)婦失去生育能力[8]。因此，需要進一步提高對瘢痕子宮妊娠的認識。

本研究結(jié)果顯示，高齡觀察組產(chǎn)婦的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率高于高齡對照組，適齡觀察組產(chǎn)婦的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率高于適齡對照組，這說明了瘢痕子宮再次妊娠會增加高齡、適齡孕婦妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生風險。分析其原因，瘢痕子宮再次妊娠可能引起腹腔/盆腔粘連，這主要是由于組織修復過程中纖維素蓄積及炎癥細胞聚集引起的，這與術中感染、組織缺血缺氧及術中操作不當有密切的相關性。有研究指出，有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦出現(xiàn)腹腔/盆腔粘連的發(fā)生率為40%～50%，且剖宮次數(shù)越多，粘連嚴重程度越高[9]。同時，由于瘢痕的存在，胎盤粘連及胎盤植入的發(fā)生率不斷升高，這主要與瘢痕子宮再次妊娠時蛻膜形成不良及滋養(yǎng)層過度入侵有密切的相關性。有研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮妊娠組與非瘢痕子宮妊娠組的胎盤植入發(fā)生率為2.6%和22.8%，兩組間的差異有統(tǒng)計學意義，這說明了瘢痕子宮再次妊娠會增加胎盤植入的發(fā)生風險[10]。

大部分瘢痕子宮妊娠孕婦在分娩時仍采用剖宮產(chǎn)術，這主要是由于瘢痕子宮妊娠孕婦陰道試產(chǎn)的禁忌證較多，部分產(chǎn)婦雖然符合陰道分娩指征，但是由于擔心分娩疼痛劇烈及分娩時間過長，所以更愿意選擇剖宮產(chǎn)術終止妊娠。高齡觀察組、適齡觀察組、高齡對照組、適齡對照組的剖宮率分別為89.0%、82.0%、26.0%、23.0%；高齡觀察組產(chǎn)婦住院天數(shù)、產(chǎn)后惡露持續(xù)時間長于高齡對照組，產(chǎn)后24 h出血量多于高齡對照組，剖宮產(chǎn)率高于高齡對照組；適齡觀察組產(chǎn)婦住院天數(shù)、產(chǎn)后惡露持續(xù)時間長于適齡對照組，產(chǎn)后24 h出血量多于適齡對照組，剖宮產(chǎn)率高于適齡對照組。這說明了瘢痕子宮再次妊娠導致高齡、適齡產(chǎn)婦不良分娩后其恢復較慢；同時剖宮產(chǎn)的發(fā)生率可顯著升高。其原因可能為：瘢痕子宮再次妊娠孕婦可能由于腹腔粘連導致手術時間進一步延長，術中術后出血量較多。同時，胎盤植入、前置胎盤及子宮破裂是造成產(chǎn)后出血的主要原因，且與孕婦剖宮產(chǎn)次數(shù)有直接關系，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，產(chǎn)后出血的風險也不斷升高[11]。同時，剖宮產(chǎn)過程中由于瘢痕組織較為脆弱，可引起子宮破裂，若止血效果不佳則最終依舊行子宮切除術止血。

本研究中高齡觀察組、適齡觀察組、高齡對照組及適齡對照組的早產(chǎn)率分別為22.0%、20.0%、6.0%及2.0%，新生兒窒息率分別為26.0%、23.0%、4.0%及0.0%，4組間的比較差異有統(tǒng)計學意義，這說明與高齡、適齡非瘢痕子宮再次妊娠孕婦相比，高齡、適齡產(chǎn)婦瘢痕子宮再次妊娠孕婦早產(chǎn)率和胎兒宮內(nèi)窘迫率更高。分析原因為：胎盤植入、前置胎盤等并發(fā)癥的出現(xiàn)對胎兒的生長發(fā)育造成了較大的影響，可導致胎兒缺血缺氧，影響心、腦、肝、腎等重要器官的發(fā)育，容易引發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn)結(jié)局，也是造成圍產(chǎn)兒死亡的重要原因[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮再次妊娠孕婦娩出的新生兒其動脈血氣pH值為（7.1±0.4），且Apgar評分與非瘢痕子宮再次妊娠孕婦相比更低[13]。因此，為了避免瘢痕子宮形成，需要加強妊娠期健康宣教，叮囑孕婦控制體質(zhì)量，減少妊娠并發(fā)癥及巨大兒發(fā)生率，并強化陰道分娩優(yōu)點宣教，進一步提高自然分娩率；同時對于瘢痕子宮再次妊娠孕婦，對于符合陰道試產(chǎn)的孕婦可以先行陰道試產(chǎn)，有助于降低產(chǎn)后妊娠率的出現(xiàn)，有助于改善母嬰健康狀況，提高出生人口質(zhì)量。

綜上所述，高齡、適齡產(chǎn)婦瘢痕子宮再次妊娠孕婦與高齡、適齡非瘢痕子宮再次妊娠孕婦相比，妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率更高，因此需要加強此類孕婦的臨床觀察，做好相應的臨床干預和治療措施，盡可能減少妊娠期并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

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