【摘要】目的 分析高齡、適齡產(chǎn)婦瘢痕子宮與非瘢痕子宮再次妊娠的結(jié)局，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2020年1月至2021年12月鄒平市中心醫(yī)院收治的400例再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料，根據(jù)年齡和子宮狀態(tài)分為高齡觀察組（100例，高齡瘢痕子宮產(chǎn)婦）、適齡觀察組（100例，適齡瘢痕子宮產(chǎn)婦）、高齡對(duì)照組（100例，高齡非瘢痕子宮）及適齡對(duì)照組（100例，適齡非瘢痕子宮）。隨訪至所有產(chǎn)婦妊娠終止后1個(gè)月。結(jié)果 高齡觀察組產(chǎn)婦的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率高于高齡對(duì)照組，適齡觀察組產(chǎn)婦的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率高于適齡對(duì)照組（Plt;0.05）。高齡觀察組產(chǎn)婦住院天數(shù)、產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于高齡對(duì)照組，產(chǎn)后24 h出血量多于高齡對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率高于高齡對(duì)照組（Plt;0.05）；適齡觀察組產(chǎn)婦住院天數(shù)、產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于適齡對(duì)照組，產(chǎn)后24 h出血量多于適齡對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率高于適齡對(duì)照組（Plt;0.05）。高齡觀察組新生兒早產(chǎn)及新生兒窒息發(fā)生率高于高齡對(duì)照組（Plt;0.05）；適齡觀察組新生兒早產(chǎn)及新生兒窒息發(fā)生率高于適齡對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 與非瘢痕子宮再次妊娠孕婦相比，高齡、適齡產(chǎn)婦瘢痕子宮再次妊娠孕婦妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率更高，因此需要加強(qiáng)高齡瘢痕子宮產(chǎn)婦的治療措施和臨床干預(yù)，盡可能減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】高齡產(chǎn)婦；瘢痕子宮；再次妊娠；妊娠結(jié)局

【中圖分類號(hào)】R714 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.11.0056.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.11.019

瘢痕子宮是指過(guò)往子宮手術(shù)史引起的子宮傷口愈合過(guò)程中形成瘢痕，常見(jiàn)于子宮肌瘤及剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，其中以剖宮產(chǎn)的發(fā)生率較高[1]。瘢痕子宮再次妊娠引起的問(wèn)題也日益突出，需要提高對(duì)該問(wèn)題的重視和管理[2]。瘢痕子宮再次妊娠可導(dǎo)致妊娠期間并發(fā)癥發(fā)生率升高，這與切口愈合不良有關(guān)，同時(shí)瘢痕組織會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)與難度升高，還可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血，若無(wú)法有效控制出血，最終可能需行子宮切除術(shù)止血，但該術(shù)式會(huì)直接導(dǎo)致產(chǎn)婦喪失生育能力[3]。因此，本研究觀察高齡、適齡產(chǎn)婦瘢痕子宮與非瘢痕子宮再次妊娠結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2021年12月鄒平市中心醫(yī)院收治的400例再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料，根據(jù)年齡和子宮狀態(tài)分為高齡觀察組（100例，高齡瘢痕子宮產(chǎn)婦）、適齡觀察組（100例，適齡瘢痕子宮產(chǎn)婦）、高齡對(duì)照組（100例，高齡非瘢痕子宮）及適齡對(duì)照組（100例，適齡非瘢痕子宮）。高齡觀察組產(chǎn)婦年齡35～42歲，平均年齡（37.75±2.38）歲；孕周37～42周，平均孕周（39.54±1.24）周；BMI 24.30～31.10 kg/m2，平均BMI（27.61±1.26）kg/m2。適齡觀察組產(chǎn)婦年齡20～33歲，平均年齡（27.22±3.52）歲；孕周38～42周，平均孕周（39.59±1.16）；BMI 24.40～31.10 kg/m2，平均BMI（27.58±1.18）kg/m2。高齡對(duì)照組產(chǎn)婦年齡35～43歲，平均年齡（38.33±2.18）歲；孕周37～42周，平均孕周（39.47±1.12）；BMI 24.20～30.90 kg/m2，平均BMI（27.56±1.17）kg/m2。適齡對(duì)照組產(chǎn)婦年齡20～34歲，平均年齡（26.94±3.94）歲；孕周36～42周，平均孕周（39.45±1.22）；BMI 24.10～30.90 kg/m2，平均BMI（27.54±1.15）kg/m2。對(duì)照組和觀察組除了年齡之外的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)鄒平市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組患者符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）》[4]中瘢痕子宮的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)超聲確診；②有剖宮產(chǎn)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①盆腔嚴(yán)重感染者；②合并肝、腎等重要臟器功能障礙者。

1.2 研究方法 收集4組產(chǎn)婦臨床資料，包括住院天數(shù)、產(chǎn)后惡露時(shí)間、產(chǎn)后24 h出血量（采用稱重法進(jìn)行測(cè)量，即產(chǎn)后接血敷料濕重與產(chǎn)前敷料干重相減測(cè)量產(chǎn)后出血量）及剖宮產(chǎn)率，并記錄4組產(chǎn)婦從妊娠期到分娩結(jié)束后1個(gè)月的臨床資料。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較4組產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生情況。妊娠并發(fā)癥參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。并發(fā)癥包括前置胎盤、胎盤植入及胎盤早剝。并發(fā)癥發(fā)生率=（并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)）×100%。②比較4組產(chǎn)婦分娩結(jié)局。分娩結(jié)局指標(biāo)包括住院天數(shù)、產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間、產(chǎn)后24 h出血量及剖宮產(chǎn)率。③比較4組新生兒結(jié)局。新生兒結(jié)局包括早產(chǎn)和新生兒窒息，以出生1 min新生兒評(píng)分量表（Apgar）評(píng)分低于7分判定為窒息[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，多組間比較采用Bonferroni χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組產(chǎn)婦妊娠期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較 高齡觀察組產(chǎn)婦的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率高于高齡對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；適齡觀察組產(chǎn)婦的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率高于適齡對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 4組產(chǎn)婦分娩結(jié)局比較 高齡觀察組產(chǎn)婦住院天數(shù)、產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于高齡對(duì)照組，產(chǎn)后24 h出血量多于高齡對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率高于高齡對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；適齡觀察組產(chǎn)婦住院天數(shù)、產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于適齡對(duì)照組，產(chǎn)后24 h出血量多于適齡對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率高于適齡對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 4組新生兒結(jié)局情況比較 高齡觀察組新生兒早產(chǎn)及新生兒窒息發(fā)生率高于高齡對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；適齡觀察組新生兒早產(chǎn)及新生兒窒息發(fā)生率高于適齡對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

瘢痕是指?jìng)谏系募?xì)胞異常增生形成的組織，瘢痕子宮是指過(guò)往子宮手術(shù)造成的子宮內(nèi)膜或肌層損傷形成的瘢痕，其中以剖宮產(chǎn)引起的瘢痕子宮較為常見(jiàn)。剖宮產(chǎn)術(shù)是針對(duì)陰道難產(chǎn)孕婦提出的一種術(shù)式，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的孕婦選擇剖宮產(chǎn)，臨床認(rèn)為自然分娩從醫(yī)學(xué)角度上更加適合孕婦，并提倡將剖宮率控制在15%左右[6-7]。但是對(duì)于初產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，除了缺乏經(jīng)驗(yàn)外，對(duì)疼痛的恐懼使其更傾向選擇剖宮產(chǎn)，是造成我國(guó)剖宮產(chǎn)率較高的主要原因。且隨著我國(guó)二孩政策的提出，瘢痕子宮妊娠率不斷提升。瘢痕子宮孕婦由于存在不同程度的腹腔/盆腔粘連，導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥發(fā)生率升高，且對(duì)于分娩時(shí)出現(xiàn)難產(chǎn)的瘢痕子宮產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，再次行剖宮產(chǎn)的手術(shù)難度進(jìn)一步增加，導(dǎo)致術(shù)中出血量增多且容易誤傷盆腔，若止血效果不佳，可能需要行子宮切除治療，導(dǎo)致產(chǎn)婦失去生育能力[8]。因此，需要進(jìn)一步提高對(duì)瘢痕子宮妊娠的認(rèn)識(shí)。

本研究結(jié)果顯示，高齡觀察組產(chǎn)婦的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率高于高齡對(duì)照組，適齡觀察組產(chǎn)婦的妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率高于適齡對(duì)照組，這說(shuō)明了瘢痕子宮再次妊娠會(huì)增加高齡、適齡孕婦妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因，瘢痕子宮再次妊娠可能引起腹腔/盆腔粘連，這主要是由于組織修復(fù)過(guò)程中纖維素蓄積及炎癥細(xì)胞聚集引起的，這與術(shù)中感染、組織缺血缺氧及術(shù)中操作不當(dāng)有密切的相關(guān)性。有研究指出，有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦出現(xiàn)腹腔/盆腔粘連的發(fā)生率為40%～50%，且剖宮次數(shù)越多，粘連嚴(yán)重程度越高[9]。同時(shí)，由于瘢痕的存在，胎盤粘連及胎盤植入的發(fā)生率不斷升高，這主要與瘢痕子宮再次妊娠時(shí)蛻膜形成不良及滋養(yǎng)層過(guò)度入侵有密切的相關(guān)性。有研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮妊娠組與非瘢痕子宮妊娠組的胎盤植入發(fā)生率為2.6%和22.8%，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明了瘢痕子宮再次妊娠會(huì)增加胎盤植入的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。

大部分瘢痕子宮妊娠孕婦在分娩時(shí)仍采用剖宮產(chǎn)術(shù)，這主要是由于瘢痕子宮妊娠孕婦陰道試產(chǎn)的禁忌證較多，部分產(chǎn)婦雖然符合陰道分娩指征，但是由于擔(dān)心分娩疼痛劇烈及分娩時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，所以更愿意選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。高齡觀察組、適齡觀察組、高齡對(duì)照組、適齡對(duì)照組的剖宮率分別為89.0%、82.0%、26.0%、23.0%；高齡觀察組產(chǎn)婦住院天數(shù)、產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于高齡對(duì)照組，產(chǎn)后24 h出血量多于高齡對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率高于高齡對(duì)照組；適齡觀察組產(chǎn)婦住院天數(shù)、產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于適齡對(duì)照組，產(chǎn)后24 h出血量多于適齡對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率高于適齡對(duì)照組。這說(shuō)明了瘢痕子宮再次妊娠導(dǎo)致高齡、適齡產(chǎn)婦不良分娩后其恢復(fù)較慢；同時(shí)剖宮產(chǎn)的發(fā)生率可顯著升高。其原因可能為：瘢痕子宮再次妊娠孕婦可能由于腹腔粘連導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，術(shù)中術(shù)后出血量較多。同時(shí)，胎盤植入、前置胎盤及子宮破裂是造成產(chǎn)后出血的主要原因，且與孕婦剖宮產(chǎn)次數(shù)有直接關(guān)系，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)也不斷升高[11]。同時(shí)，剖宮產(chǎn)過(guò)程中由于瘢痕組織較為脆弱，可引起子宮破裂，若止血效果不佳則最終依舊行子宮切除術(shù)止血。

本研究中高齡觀察組、適齡觀察組、高齡對(duì)照組及適齡對(duì)照組的早產(chǎn)率分別為22.0%、20.0%、6.0%及2.0%，新生兒窒息率分別為26.0%、23.0%、4.0%及0.0%，4組間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明與高齡、適齡非瘢痕子宮再次妊娠孕婦相比，高齡、適齡產(chǎn)婦瘢痕子宮再次妊娠孕婦早產(chǎn)率和胎兒宮內(nèi)窘迫率更高。分析原因?yàn)椋禾ケP植入、前置胎盤等并發(fā)癥的出現(xiàn)對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成了較大的影響，可導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，影響心、腦、肝、腎等重要器官的發(fā)育，容易引發(fā)流產(chǎn)或早產(chǎn)結(jié)局，也是造成圍產(chǎn)兒死亡的重要原因[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮再次妊娠孕婦娩出的新生兒其動(dòng)脈血?dú)鈖H值為（7.1±0.4），且Apgar評(píng)分與非瘢痕子宮再次妊娠孕婦相比更低[13]。因此，為了避免瘢痕子宮形成，需要加強(qiáng)妊娠期健康宣教，叮囑孕婦控制體質(zhì)量，減少妊娠并發(fā)癥及巨大兒發(fā)生率，并強(qiáng)化陰道分娩優(yōu)點(diǎn)宣教，進(jìn)一步提高自然分娩率；同時(shí)對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠孕婦，對(duì)于符合陰道試產(chǎn)的孕婦可以先行陰道試產(chǎn)，有助于降低產(chǎn)后妊娠率的出現(xiàn)，有助于改善母嬰健康狀況，提高出生人口質(zhì)量。

綜上所述，高齡、適齡產(chǎn)婦瘢痕子宮再次妊娠孕婦與高齡、適齡非瘢痕子宮再次妊娠孕婦相比，妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率更高，因此需要加強(qiáng)此類孕婦的臨床觀察，做好相應(yīng)的臨床干預(yù)和治療措施，盡可能減少妊娠期并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

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