【摘要】目的 探討進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時采用側(cè)臥位傳統(tǒng)器械直接前入路（DAA）的臨床效果，為臨床提供參考。方法 選取2017年10月至2019年10月在合山市人民醫(yī)院進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的52例患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組26例。對照組患者行后外側(cè)入路（PLA）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察組患者在側(cè)臥位DAA下運(yùn)用傳統(tǒng)手術(shù)器械進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。比較兩組患者手術(shù)時間、切口長度、手術(shù)過程中出血量、手術(shù)后引流量、住院時間、髖關(guān)節(jié)功能得分、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分及髖關(guān)節(jié)活動度變化。結(jié)果 兩組患者切口長度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組患者手術(shù)時長、住院時長短于對照組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量低于對照組（Plt;0.05）；術(shù)后4周，兩組患者髖關(guān)節(jié)功能得分高于術(shù)前，VAS評分均低于術(shù)前，且觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能得分高于對照組，VAS評分低于對照組（Plt;0.05）；術(shù)后10個月，兩組患者屈髖、外展活動度高于術(shù)前，且觀察組高于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論 進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時采用側(cè)臥位DAA運(yùn)用傳統(tǒng)手術(shù)器械可改善疼痛情況，縮短患者手術(shù)和住院時長，加速患者恢復(fù)，改善髖關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；側(cè)臥位；傳統(tǒng)手術(shù)器械；直接前入路；臨床效果

【中圖分類號】R681.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.11.0050.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.11.017

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床骨科疾病治療中較為常見，全髖關(guān)節(jié)主要包含人工髖臼及人工股骨頭[1]。通過實施人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可改善關(guān)節(jié)疼痛，對骨折畸形情況進(jìn)行矯正，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[2]。當(dāng)前，臨床常用的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)入路方式包括后外側(cè)入路（PLA）及直接前入路（DAA）等[3]。其中DAA包括仰臥位及側(cè)臥位兩種形式，仰臥位DAA需要借助一些特殊設(shè)備及器械，通常在牽引床下進(jìn)行[4]。側(cè)臥位DAA對手術(shù)設(shè)備及器械要求較低，傳統(tǒng)手術(shù)器械即可滿足手術(shù)需求。盡管髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路方式較多，但需依據(jù)手術(shù)部位、病變類型等合理選擇手術(shù)入路。因此，本研究分析髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者分別實施PLA與DAA的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月至2019年10月在合山市人民醫(yī)院進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的52例患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組26例。觀察組患者中男性10例，女性16例；年齡56～74歲，平均年齡（66.33±3.43）歲；先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎3例，股骨頭壞死18例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎5例。對照組患者中男性14例，女性12例；年齡58～74歲，平均年齡（66.58±3.25）歲；先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎2例，股骨頭壞死19例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)合山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證[5]（髖臼破壞嚴(yán)重或存在顯著退變，疼痛感劇烈，關(guān)節(jié)活動明顯異常，對正常生活及工作產(chǎn)生不利影響；類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)強(qiáng)直，病變穩(wěn)定，但膝關(guān)節(jié)活動良好者；股骨頭置換手術(shù)、全髖置換手術(shù)、髖關(guān)節(jié)融合手術(shù)失敗者；股骨頭無菌性壞死及陳舊性股骨頸骨折合并股骨頭壞死，出現(xiàn)嚴(yán)重變形、塌陷及繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者），且首次進(jìn)行該手術(shù)治療；②均為單側(cè)病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)禁忌證者；②肝、腎功能有明顯異常者；③合并心腦血管嚴(yán)重病變者；④凝血功能障礙者。

1.2 手術(shù)方法 患者均給予硬膜外麻醉，且手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。觀察組患者在側(cè)臥位DAA下運(yùn)用傳統(tǒng)手術(shù)器械進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。健側(cè)臥位，確保骨盆橫軸與手術(shù)床處于垂直狀態(tài)，對患者進(jìn)行固定。常規(guī)消毒時，不可覆蓋髂前上棘部位，確保能夠隨時參考。切口應(yīng)在患者髂前上棘與腓骨小頭的連線處，近端于患者大腿近端橫紋處；遠(yuǎn)端于大粗隆下緣水平，在實際實施過程中，臨床醫(yī)師可依據(jù)患者的實際情況，適當(dāng)延長切口。隨后逐層將皮膚與皮下組織切開，對闊筋膜張肌與縫匠肌間的間隙進(jìn)行識別，在闊筋膜張肌的1/3處鈍性分離，由其間隙處進(jìn)入，將Huter間隙進(jìn)行充分暴露后，對選股外側(cè)血管束的升支進(jìn)行結(jié)扎。隨后對闊筋膜張肌的臀中肌與股直肌間隙進(jìn)行分離，將髖關(guān)節(jié)前方的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行暴露，并切開暴露髖關(guān)節(jié)。臨床醫(yī)師應(yīng)在股骨頭頸交界處、股骨頸基底部，對股骨頸進(jìn)行2次截斷，在實施過程中，需保障骨塊表現(xiàn)為楔形，便于將其去除，對盂唇進(jìn)行切除后，打磨髖臼，在其表現(xiàn)為合適大小、骨面滲血情況下停止，確保其處于外翻40°、前傾15°的狀態(tài)，打入髖臼杯，安裝內(nèi)襯。隨后將患者股骨近端進(jìn)行暴露后，逐級擴(kuò)髓，確保在合適的傾角下，置入股骨假體，對其進(jìn)行復(fù)位。確保無誤后，沖洗切口，置入引流管，縫合傷口。對照組患者行PLA術(shù)：將股骨大粗隆作為定點，作長8 cm的后外側(cè)切口，將皮膚、皮下組織、筋膜逐層切開，使外旋肌于大轉(zhuǎn)子止點部位充分顯露，對臀中肌牽開，加以保護(hù)，在止點部位將外旋肌切斷，將關(guān)節(jié)囊顯露出來并切除，通過屈曲及內(nèi)收，使之脫位。在小轉(zhuǎn)子上方將股骨頸截斷，將股骨頭取出，其他操作與觀察組相同。術(shù)后隨訪10個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量、手術(shù)后引流量及住院時間。②比較兩組患者髖關(guān)節(jié)功能得分及疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。分別于手術(shù)前及手術(shù)后4周，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評估量表評估患者髖關(guān)節(jié)功能情況，最終得分越低則表示患者髖關(guān)節(jié)功能越差[6]；采用VAS評分評估患者疼痛情況，評分越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重[7]。③比較兩組患者髖關(guān)節(jié)活動度變化。于手術(shù)前及術(shù)后10個月，由醫(yī)師使用專業(yè)活動度測量尺測量患者髖關(guān)節(jié)活動度，包括屈髖、外展的活動度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、切口長度、手術(shù)過程中出血量、手術(shù)后引流量及住院時間比較 兩組患者切口長度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組患者手術(shù)時長、住院時長短于對照組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能得分及VAS評分比較 術(shù)前，兩組患者髖關(guān)節(jié)功能得分及VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后4周，兩組患者髖關(guān)節(jié)功能得分高于術(shù)前，VAS評分均低于術(shù)前，且觀察組患者髖關(guān)節(jié)功能得分高于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)活動度變化比較 術(shù)前，兩組患者髖關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后10個月，兩組患者屈髖、外展活動度高于術(shù)前，且觀察組屈髖、外展活動度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

在人口老齡化不斷加劇的大背景下，臨床實施髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)人數(shù)逐年升高[8]。其中髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路較多，包含后側(cè)入路、后外側(cè)入路、前外側(cè)入路及前側(cè)入路等，每種入路均有各種優(yōu)勢及不足[9]。理想的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路方式應(yīng)該具備以下幾個特點：①不損傷或盡可能減少對肌肉及組織的損傷；②需充分暴露，使手術(shù)視野清晰，以便放置和固定人工關(guān)節(jié)；③出血量較少，手術(shù)后機(jī)體康復(fù)快，患者滿意度高；④學(xué)習(xí)曲線較短，可在臨床廣泛推廣[10-11]。為提升臨床髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)效果，合理選擇手術(shù)入路尤為重要。

在實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時，常用的手術(shù)入路之一是后外側(cè)入路。臨床醫(yī)師對該入路方式有更加全面的了解，能夠更好地顯露股骨側(cè)，醫(yī)師熟練度更高。DAA主要是從神經(jīng)間隙與肌肉間隙之間進(jìn)入，對肌肉、神經(jīng)及肌腱損傷較小，屬于微創(chuàng)手術(shù)[12-13]。而采取仰臥位DAA時，其對手術(shù)室內(nèi)的設(shè)備均有較高的要求，且臨床醫(yī)師需要有一定的學(xué)習(xí)時間，所以手術(shù)時間與術(shù)中出血量會高于PLA[14]。本研究顯示，觀察組患者手術(shù)時長、住院時長短于對照組，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量低于對照組，這是因為在側(cè)臥位DAA下運(yùn)用傳統(tǒng)手術(shù)器械進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，給機(jī)體造成的干擾較小，創(chuàng)傷較小，可有效避免對四周肌肉組織造成較大損傷，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因此患者術(shù)后恢復(fù)更快。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后4周疼痛程度、髖關(guān)節(jié)功能得分及術(shù)后10個月的屈髖、外展活動度均優(yōu)于對照組。這是因為經(jīng)過觀察組的治療措施，患者髖關(guān)節(jié)改善更為理想，且側(cè)臥位的體位，更有利于患者盡早恢復(fù)。就本研究可知，患者從后外側(cè)轉(zhuǎn)變?yōu)镈AA，其髖臼側(cè)處理習(xí)慣并未進(jìn)行顯著變化，臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)會更加便利，因此，在對患者進(jìn)行股骨側(cè)松解時，采取側(cè)臥位DAA便利度更高，且能夠進(jìn)一步縮短學(xué)習(xí)曲線[15]。

微創(chuàng)全髖置換術(shù)的目的之一是恢復(fù)雙下肢長度相等，其實采用成熟的后外側(cè)入路側(cè)臥位下肢長度的測量方法，效果一樣良好。在以上患者測量下肢長度的主要方法是保證骨盆垂直地面情況下對比雙大腿的長度，雙下肢屈髖45o、屈膝90o下對比髕骨前緣的平行情況。因為健康的雙下肢側(cè)臥位時上位肢體髖關(guān)節(jié)相對下位的肢體有少許內(nèi)收，也就是正常情況下側(cè)臥位上位肢體大腿長度相對下位肢體大腿縮短約0.5 cm，故術(shù)中對比雙下肢大腿長度時患肢相對健側(cè)要短0.5 cm左右。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時采用側(cè)臥位DAA運(yùn)用傳統(tǒng)手術(shù)器械可改善疼痛情況，縮短患者手術(shù)和住院時長，加速患者恢復(fù)，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

朱砂，霍玉龍.老年股骨頸新鮮移位骨折的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及其對髖關(guān)節(jié)功能的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志， 2020， 24（2）： 114-116.

石斌，李宏倬，牛建民，等.螺釘內(nèi)固定、股骨頭置換與全髖關(guān)節(jié)置換治療老年移位型股骨頸骨折的療效比較[J].中華解剖與臨床雜志， 2019， 24（6）： 584-589.

馬紅兵，王俊瑞，汪華清，等.直接前入路和后入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的比較研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志， 2020， 9（3）： 194-199.

米爾阿里木·木爾提扎，趙巍，瓦熱斯江·尼牙孜，等.直接前側(cè)入路與前外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換的差異：基于置換后早期患者主觀感受的比較[J].中國組織工程研究， 2020， 24（9）： 1318-1323.

陳安民，田偉.骨科學(xué)[M]. 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2014： 14.

SINGH J A， SCHLECK C， HARMSEN S， et al. Clinically important improvement thresholds for Harris hip score and its ability to predict revision risk after primary total hip arthroplasty[J]. Bmc Musculoskeletal Disorders， 2016， 17（1）： 256.

嚴(yán)廣斌.視覺模擬評分法[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）， 2014， 8（2）： 273.

甘鋒平，江建中.微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路的現(xiàn)狀[J].中國微創(chuàng)外科雜志， 2022， 22（1）： 79-84.

郭瑞峰，鄭稼.微創(chuàng)前外側(cè)入路下全髖置換術(shù)對股骨頸骨折患者骨代謝指標(biāo)及髖關(guān)節(jié)功能的影響[J].中國骨傷， 2019， 32（12）： 1117-1122.

孫正陽，郝躍東.對比兩種入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者的早期療效觀察及肌肉組織損傷的影響[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 21（6）： 552-555.

季文輝，沈計榮，姚晨，等.側(cè)臥位直接前入路與后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期臨床療效的比較[J].中華解剖與臨床雜志， 2019， 24（4）： 390-395.

張賜鑫，肖勝添，艾華軍，等.直接前側(cè)入路（DAA）與后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折的早期臨床療效對比[J].生物骨科材料與臨床研究， 2018， 15（6）： 78-80.

劉林，侯衛(wèi)坤，路玉峰，等.兩種入路術(shù)式在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用對比[J].中國臨床醫(yī)生雜志， 2019， 47（10）： 1217-1219.

楊軍，尚希福，陳敏，等.側(cè)臥位直接前入路（DAA）微創(chuàng)全髖置換術(shù)（THA）的近期臨床療效[J].復(fù)旦學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2019， 46（1）： 53-57， 78.

張伯戩，高宏. 側(cè)臥位直接前入路與后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換早期療效的Meta分析[J]. 中國臨床研究， 2022， 35（8）： 1095-1101.