【摘要】目的 研究超聲引導(dǎo)下羅哌卡因腹橫肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2021年1月至2022年6月于?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)的80例產(chǎn)婦的臨床資料，根據(jù)鎮(zhèn)痛方法不同分為對(duì)照組（40例，進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛）和觀察組（40例，進(jìn)行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合PCIA）。比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、舒適度、鎮(zhèn)靜評(píng)分、麻醉結(jié)果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組產(chǎn)婦術(shù)后24 h、36 h及48 h的VAS評(píng)分低于術(shù)后2 h（Plt;0.05）；兩組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組產(chǎn)婦術(shù)后舒適度量表（BCS）評(píng)分高于對(duì)照組（Plt;0.05）；兩組產(chǎn)婦術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組產(chǎn)婦術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間遲于對(duì)照組，術(shù)后24 h按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)、術(shù)后24 h按壓鎮(zhèn)痛泵液用量少于對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下羅哌卡因腹橫肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與硬膜外鎮(zhèn)痛效果相近，且前者可更有效提高手術(shù)的舒適度，減少麻醉鎮(zhèn)痛藥物用量，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo)；羅哌卡因；腹橫肌平面阻滯；剖宮產(chǎn)；術(shù)后鎮(zhèn)痛

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2023.11.0035.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.11.012

剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)的重要手段之一，該術(shù)式不但可降低圍生期嬰兒的死亡率，而且還可緩解產(chǎn)婦分娩過程中的痛苦[1]。但是，產(chǎn)婦在接受剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛較劇烈，而持續(xù)的疼痛刺激會(huì)對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)帶來一系列不利影響，導(dǎo)致血壓升高、呼吸不暢等。鑒于此，采取適當(dāng)措施對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛，對(duì)于產(chǎn)婦術(shù)后早期恢復(fù)有著極為重要的意義[2]。隨著臨床對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛研究的不斷深入，特別是隨著加速康復(fù)外科學(xué)的發(fā)展，多模式鎮(zhèn)痛在臨床上逐漸被廣泛應(yīng)用[3]。這些新型鎮(zhèn)痛方案不僅可以減少術(shù)后阿片類藥物的使用，還可以有效緩解患者術(shù)后疼痛[4]。基于此，本研究回顧性分析80例行剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的臨床資料，探討硬膜外鎮(zhèn)痛和雙側(cè)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2022年6月于?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)的80例產(chǎn)婦的臨床資料，根據(jù)鎮(zhèn)痛方法不同分為觀察組[40例，進(jìn)行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）]和對(duì)照組（40例，進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛）。觀察組產(chǎn)婦年齡23～40歲，平均年齡（29.45±5.68）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[5]：Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)11例；孕前BMI 19～26 kg/m2；平均孕前BMI（21.93±2.52）kg/m2；手術(shù)時(shí)間65～85 min，平均手術(shù)時(shí)間（74.18±10.12）min。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡22～41歲，平均年齡（28.97±6.30）歲；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)9例；孕前BMI 19～26 kg/m2；平均孕前BMI（22.32±2.49）kg/m2；手術(shù)時(shí)間60～89 min，平均手術(shù)時(shí)間（75.04±12.48）min。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)海口市第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院接受足月剖宮產(chǎn)術(shù)，臨床資料完整；②孕產(chǎn)期肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠高血壓、子癇前期、宮內(nèi)窘迫等高危妊娠因素者；②對(duì)本研究麻醉藥物過敏者；③高齡產(chǎn)婦（產(chǎn)婦年齡gt;40歲）。

1.2 麻醉方法 兩組產(chǎn)婦均在腰硬聯(lián)合麻醉后接受剖宮產(chǎn)手術(shù)，產(chǎn)后進(jìn)行藥物鎮(zhèn)痛。觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后給予雙側(cè)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合PCIA。術(shù)后完全覆蓋手術(shù)傷口，采用6～13 MHz的超聲系統(tǒng)[深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第2230993號(hào)，型號(hào)：DC-N3]，將探頭置于髂棘和肋骨下緣之間的前外側(cè)腹壁，在此過程中不斷尋求滿意的超聲影像，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下于腋中線平臍處進(jìn)針，進(jìn)行穿刺，接著使用3 mL生理鹽水推注，以確定穿刺針到達(dá)腹橫肌筋膜平面，回抽并確認(rèn)無血液和氣體后，開始注射，每側(cè)注射0.25%羅哌卡因20～30 mL。腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間形成梭形無回聲區(qū)，且邊界清楚時(shí)，提示阻滯成功。PCIA藥品配制：枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL∶100 μg）50 μg加0.9%氯化鈉配伍至100 mL。采用鎮(zhèn)痛泵（浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司，型號(hào)：CP-E275-Ⅱ）持續(xù)泵注2 mL/h，自控劑量1～2 mL/次，時(shí)間為15～20 min。對(duì)照組產(chǎn)婦產(chǎn)后給予硬膜外鎮(zhèn)痛。0.1% 羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格：10 mL∶75 mg）15 mL+嗎啡（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20013351，規(guī)格：1 mL∶10 mg）5 mg，再加0.9%氯化鈉配伍至100 mL，持續(xù)泵注2 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。分別在術(shù)后2、6、12、24、36、48 h時(shí)采用VAS評(píng)分評(píng)估疼痛程度，總分10分，0分視為無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛，評(píng)分越高，疼痛越嚴(yán)重[6]。②比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后舒適度量表（BCS）評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分。在術(shù)后6 h時(shí)采用BCS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估產(chǎn)婦舒適程度和鎮(zhèn)靜程度。BCS評(píng)分共分為5個(gè)等級(jí)：0分表示持續(xù)疼痛；1分表示安靜狀態(tài)下無疼痛，但是深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛加重；2分表示平臥安靜時(shí)無疼痛，但是深呼吸或咳嗽時(shí)有輕微疼痛；3分表示深呼吸時(shí)無疼痛；4分表示咳嗽狀態(tài)時(shí)無疼痛[7]。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分共計(jì)6個(gè)評(píng)分等級(jí)：1分：煩躁不安、焦慮；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡，對(duì)指令反應(yīng)敏捷；4分：淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分：睡眠狀態(tài)，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分：深度睡眠，對(duì)呼叫無反應(yīng)[8]。③比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛指標(biāo)。包括術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間、術(shù)后24 h按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)及術(shù)后24 h按壓鎮(zhèn)痛泵液用量。④比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢及尿潴留。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS評(píng)分比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)后24 h、36 h及48 h的VAS評(píng)分低于術(shù)后2 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn) VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后BCS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 觀察組產(chǎn)婦術(shù)后BCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組產(chǎn)婦術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛指標(biāo)比較 觀察組產(chǎn)婦術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間遲于對(duì)照組，術(shù)后24 h按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)、術(shù)后24 h按壓鎮(zhèn)痛泵液用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)式雖然可以從一定程度上減少產(chǎn)婦分娩痛苦，但是剖宮產(chǎn)手術(shù)的創(chuàng)傷面較大，產(chǎn)婦在術(shù)后需忍受疼痛[9]。如何采取積極有效的措施緩解產(chǎn)婦術(shù)后疼痛，促使產(chǎn)婦術(shù)后盡早下床活動(dòng)、盡早實(shí)施母乳喂養(yǎng)，是產(chǎn)婦最為迫切的需求。一直以來，針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛主要采用椎管內(nèi)麻醉和靜脈麻醉，這些麻醉手段均存在一定弊端[10-11]。如對(duì)于椎管內(nèi)麻醉存在禁忌的產(chǎn)婦，則不適用該鎮(zhèn)痛方法，而靜脈麻醉則主要依賴大劑量阿片類藥物，易使產(chǎn)婦對(duì)藥物產(chǎn)生依賴性[12]。隨著周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)的不斷發(fā)展，其在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中發(fā)揮著更為重要的作用，即通過對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施椎旁神經(jīng)阻滯、腹橫機(jī)平面阻滯、腰方肌、髂腹股溝、髂腹下及豎脊肌等平面進(jìn)行阻滯，可以對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛管理發(fā)揮積極作用[13]。

針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，若能夠采用超聲引導(dǎo)下的周圍神經(jīng)阻滯，并且聯(lián)合其他多模式的鎮(zhèn)痛策略，可以使產(chǎn)婦從中獲益，改善產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛反應(yīng)。采用超聲引導(dǎo)下羅哌卡因腹橫肌平面阻滯，可以有效阻滯產(chǎn)婦的腹壁神經(jīng)，從而有助于緩解產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果也顯示，兩組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組產(chǎn)婦術(shù)后24 h、36 h及48 h的VAS評(píng)分低于術(shù)后2 h，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示超聲引導(dǎo)下羅哌卡因腹橫肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛與常規(guī)硬膜外鎮(zhèn)痛可獲得相近的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。

另外，借助超聲實(shí)時(shí)穿刺引導(dǎo)技術(shù)，可以對(duì)穿刺針的進(jìn)針方向進(jìn)行實(shí)時(shí)把控，尤其可以清楚定位穿刺針與血管的位置，可以有效避免出現(xiàn)血管受損、血管內(nèi)藥物擴(kuò)散等不良事件，從而確保藥物能夠準(zhǔn)確到達(dá)腹橫肌平面，充分提升麻醉阻滯的成功率和安全性[14]。有研究認(rèn)為，采用超聲引導(dǎo)下的麻醉鎮(zhèn)痛，可以緩解產(chǎn)婦術(shù)后疼痛、舒緩產(chǎn)婦機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而確保產(chǎn)婦術(shù)后能夠得到更舒適的休息睡眠并盡早活動(dòng)，降低術(shù)后消化道不適、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率[15]。本研究結(jié)果也顯示，觀察組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，且BCS評(píng)分高于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)下羅哌卡因腹橫肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛有助于提高手術(shù)安全性和患者舒適度。本研究結(jié)果也顯示，采用超聲引導(dǎo)下羅哌卡因腹橫肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛可以延遲術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間，減少術(shù)后24 h按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)與鎮(zhèn)痛泵液用量的用量，提示該鎮(zhèn)痛方式可減少藥物用量，從而減少不良反應(yīng)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下羅哌卡因腹橫肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛與常規(guī)硬膜外鎮(zhèn)痛效果相近，但超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛有助于提高患者舒適度，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量。

參考文獻(xiàn)

葉定碧. 改良式剖宮產(chǎn)術(shù)臨床特點(diǎn)及預(yù)后探討[J]. 實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床， 2014， 14（2）： 58-59.

袁雯. 羅哌卡因在剖宮產(chǎn)麻醉及疼痛治療中的應(yīng)用[J]. 北方藥學(xué)， 2022， 19（4）： 130-131， 138.

李佳，沈明坤. 多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)在單胎橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2021， 18（7）： 113-116.

孔德華，孔憲剛，王昆，等.多模式鎮(zhèn)痛方案下超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后快速康復(fù)中的效果比較[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志， 2020， 41（7）： 672-677.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)編.中國麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社， 2014： 305-310.

嚴(yán)廣斌.視覺模擬評(píng)分法[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）， 2014， 8（2）： 273.

MORGAN G E， MIKHAIL M S， MURRAY M J， et al.摩根臨床麻醉學(xué)[M].岳云，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2007： 236.

李永華，施春波，厲為良.電子支氣管鏡檢查鎮(zhèn)靜中Ramsay評(píng)分的信度和效度[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志， 2013， 27（10）： 1000-1001.

楊曉麗，龍飛宇，王茂華.腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較的Meta分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2021， 37（5）： 611-615.

林素鳳，金曉琴，方嫵梅，等.產(chǎn)婦行椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)醫(yī)院感染病原菌分布與相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2015， 25（12）： 2856-2858.

譚燕，何芳，鐘長云.右美托咪定對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果分析[J].河北醫(yī)藥， 2022， 44（4）： 539-542.

侯靜，蘇文杰，王詩杰.腹橫肌平面阻滯聯(lián)合靜脈自控在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志， 2021， 29（7）： 1364-1368.

張永瓊，高進(jìn).腰方肌阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志， 2021， 37（10）： 1114-1117.

吳悅，錢彥，趙康明.不同入路腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果對(duì)比[J].安徽醫(yī)學(xué)， 2021， 42（9）： 1022-1025.

龐西，譚穎，王麗，等.超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的比較[J].四川醫(yī)學(xué)， 2021， 42（7）： 659-664.