【摘要】目的 探討胰島素聯(lián)合二甲雙胍用于妊娠期糖尿?。℅DM）的效果及對妊娠結(jié)局的影響，為臨床提供參考。方法 按隨機(jī)數(shù)字表法將2020年6月至2022年6月澄邁縣人民醫(yī)院收治的90例GDM患者分為對照組（采取運(yùn)動飲食治療及胰島素治療）和觀察組（在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)用二甲雙胍治療），各45例。比較兩組患者臨床療效、血糖指標(biāo)[空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）及糖化血紅蛋白（HbAlc）]水平，同時(shí)測定氧化應(yīng)激和血管內(nèi)皮功能水平[血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1）、晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）及谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）]，觀察并記錄不良妊娠結(jié)局。結(jié)果 觀察組患者臨床療效顯著優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。治療后，兩組患者FPG、2 hPG及HbAlc水平低于治療前，且觀察組上述指標(biāo)低于對照組（Plt;0.05）。治療后，兩組患者VCAM-1、AGEs水平低于治療前，GSH-Px水平高于治療前，且觀察組VCAM-1、AGEs水平低于對照組，GSH-Px水平高于對照組（Plt;0.05）。觀察組患者不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論 胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療妊娠期糖尿病能有效控制血糖，改善機(jī)體氧化應(yīng)激水平及妊娠結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】妊娠期糖尿??；胰島素；二甲雙胍；妊娠結(jié)局；血糖

【中圖分類號】R714.256 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2023.11.0029.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.11.010

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠前糖代謝正常，妊娠期首次發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常。其臨床癥狀表現(xiàn)為多飲、多尿及多食[1]。GDM容易引發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、羊水過多及巨大兒發(fā)生，嚴(yán)重可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)、新生兒呼吸窘迫綜合征及低血糖的發(fā)生。臨床上大多數(shù)GDM孕婦血糖于產(chǎn)后會恢復(fù)正常，但同時(shí)也會增加孕婦遠(yuǎn)期患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)[2]。因此，應(yīng)重視GDM孕婦的治療及預(yù)后，加強(qiáng)對患者血糖控制，降低妊娠風(fēng)險(xiǎn)，改善妊娠結(jié)局[3]。目前臨床以胰島素作為控制血糖的首選藥物，在臨床中廣泛應(yīng)用，但其改善胰島素抵抗方面療效欠佳，容易導(dǎo)致藥物的過量使用，使患者發(fā)生低血糖等不良事件，難以達(dá)到預(yù)期療效[4]。二甲雙胍作為一種胰島素增敏劑，不但具有降血糖、改善胰島素抵抗的作用，而且可能延緩或改善糖尿病引起的一系列并發(fā)癥，近年來被逐漸應(yīng)用于臨床[5]。本研究探討胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療GDM患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法將澄邁縣人民醫(yī)院2020年6月至2022年6月收治的90例GDM患者分為觀察組和對照組，各45例。觀察組患者年齡24～34歲，平均年齡（27.47±3.27）歲；孕周21～34周，平均孕周（28.37±3.28）周；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（1.25±0.16）次；BMI 20～24 kg/m2，平均BMI（22.43±1.34）kg/m2。對照組患者年齡23～34歲，平均年齡（27.56±3.09）歲；孕周22～35周，平均孕周（29.27±3.08）周；產(chǎn)次1～2次，平均產(chǎn)次（1.98±0.02）次；BMI 19～23 kg/m2，平均BMI（21.43±1.25）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。本研究經(jīng)澄邁縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[6]中GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究治療藥物過敏者；②合并其他臟器功能損傷者；③合并高血壓、甲狀腺功能減退及水電解質(zhì)紊亂等其他代謝性疾病者；④合并其他免疫性疾病者；⑤存在溝通障礙及精神障礙者。

1.2 治療方法 兩組患者臨床均采取物理治療，包括運(yùn)動訓(xùn)練指導(dǎo)，給予患者糖尿病疾病知識宣教。指導(dǎo)其調(diào)整飲食習(xí)慣及結(jié)構(gòu)，遵循少食多餐的原則，每日進(jìn)食5～6餐，減少淀粉主食類及高蛋白的攝入，日常飲食主要以粗糧蔬菜為主，并指導(dǎo)患者根據(jù)自身承受能力于餐后1 h運(yùn)動，如散步、上下樓梯等。對照組患者予以單一胰島素治療。使用胰島素注射液（南京新百藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字H32021787，規(guī)格：10 mL∶800 U）皮下注射，初始劑量為0.2～0.4 U/（kg·d），3次/d，于餐前15～30 min注射。后續(xù)依據(jù)患者血糖水平調(diào)整，每次調(diào)整劑量為2～4 U，且距離正常血糖值[空腹血糖（FPG）lt;6.1 mmol/L，餐后1 h血糖lt;7.8 mmol/L，餐后2 h血糖（2 hPG）lt;6.7 mmol/L]越近，調(diào)整幅度越小。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用二甲雙胍（上海上信信誼藥廠，國藥準(zhǔn)字H31021130，規(guī)格：0.25 g/片），0.5 g/次，1次/d。兩組患者均治療3周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床療效。顯效：癥狀基本消失，F(xiàn)PGlt;7.2 mmol/L，2 hPGlt;8.3 mmol/L，24 h尿糖定量相較治療前下降≥30%；有效：癥狀顯著改善，7.2 mmol/Llt;FPGlt;8.3 mmol/L，8.3 mmol/L≤2 hPGlt;10.0 mmol/L，10%≤24 h尿糖定量較治療前下降lt;30%；無效：癥狀無顯著改善，血糖、尿糖定量下降lt;10%[7]。②比較兩組患者血糖指標(biāo)水平。采集患者治療前后清晨空腹及餐后2 h靜脈血各5 mL，以3 000 r/min離心10 min，取血清，通過生化分析儀（羅氏Modular，型號：DPP-H7600）測量FPG、2 hPG水平，采用糖化血紅蛋白分析儀（日本ADAMSTMA1c，型號：HA-8180）以高壓液相法檢測糖化血紅蛋白（HbAlc）水平。③比較兩組患者氧化應(yīng)激及血管內(nèi)皮功能水平。同上述②中空腹血樣采集和處理方法，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血管細(xì)胞黏附分子-1（VCAM-1）、晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs）及谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）水平。④比較兩組患者不良妊娠結(jié)局。不良妊娠結(jié)局包括妊娠高血壓、胎膜早破、羊水過多及早產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所得數(shù)據(jù)通過SPSS 22.0系統(tǒng)處理。以（x）表示計(jì)量資料，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；以[例（%）]表示計(jì)數(shù)資料，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級資料比較行秩和檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血糖指標(biāo)水平比較 治療前，兩組患者FPG、2 hPG及HbAlc水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者上述指標(biāo)水平低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者氧化應(yīng)激及血管內(nèi)皮功能水平比較 治療前，兩組患者VCAM-1、AGEs及GSH-Px水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者VCAM-1、AGEs水平低于治療前，GSH-Px水平高于治療前，且觀察組VCAM-1、AGEs水平低于對照組，GSH-Px水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良妊娠結(jié)局比較 觀察組患者不良妊娠結(jié)局總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

GDM是由于孕婦在妊娠時(shí)拮抗胰島素物質(zhì)增加，導(dǎo)致胰島素傳遞信息失敗，致使糖分解、代謝異常，胰島素需求量不斷增加，進(jìn)而使孕婦血糖水平升高，最終形成GDM，屬于妊娠期最常見的并發(fā)癥，多見于中、晚期[8-9]。GDM藥物治療首選胰島素，因臨床上胰島素的頻繁使用，致使機(jī)體對藥物敏感度降低，進(jìn)而導(dǎo)致孕婦血糖升高，預(yù)后較差[10]。二甲雙胍作為胰島素增敏劑，能有效改善機(jī)體胰島素抵抗，快速控制血糖水平，減少孕婦妊娠期增重，且具備安全性[11]，兩者聯(lián)合干預(yù)能夠增加機(jī)體全身組織對葡萄糖的吸收及利用能力，抑制肝糖輸出，提高藥物降糖療效，改變?nèi)焉锝Y(jié)局[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者臨床療效優(yōu)于對照組，F(xiàn)PG、2 hPG及HbAlc水平低于對照組，提示胰島素與二甲雙胍能控制患者血糖水平，提高療效。胰島素能夠加快機(jī)體對血液內(nèi)葡萄糖吸收，具備抑制糖原分解能力[14]。二甲雙胍主要通過抑制小腸對葡萄糖的吸收，阻斷糖原生成，進(jìn)而改善胰島素抵抗及糖耐量異常，且不通過肝臟代謝，無肝臟毒性，具有較高安全性，兩者聯(lián)合能提高胰島素敏感性、減少體質(zhì)量增加及控制血糖水平，與張瑞珍等[15]研究結(jié)果相似。本研究顯示，治療后觀察組患者VCAM-1、AGEs水平低于對照組，而GSH-Px水平高于治療前，證實(shí)兩者聯(lián)用有利于減輕機(jī)體氧化應(yīng)激水平。二甲雙胍有利于腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）激活，抑制糖激活終產(chǎn)物（AGE）及還原性輔酶Ⅱ（NADPH）生成，減輕機(jī)體氧化應(yīng)激程度，降低血管內(nèi)皮損害，改善胰島素拮抗，與蔡玨瑾等[16]研究結(jié)果相似。本研究顯示，觀察組患者治療后不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比對照組低，提示聯(lián)合干預(yù)可改善患者預(yù)后，避免不良妊娠的發(fā)生。其改善妊娠結(jié)局的機(jī)制可能與調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)血管內(nèi)皮功能，最終達(dá)到改善母嬰異常代謝及提高其血氧供應(yīng)的效果有關(guān)。二甲雙胍可改善胎盤營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，降低母嬰不良結(jié)局發(fā)生，與高建麗等[17]研究結(jié)論相似。但本研究仍存在不足，如樣本數(shù)量過少，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量，為疾病治療提供更多研究依據(jù)。

綜上所述，胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療妊娠期糖尿病療效顯著，可有效控制血糖，改善不良妊娠結(jié)局，具有臨床應(yīng)用意義。

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