劉 歡,王鈺涵,張 婧,王耀光

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381)

泌尿系感染在臨床非常常見(jiàn),是因細(xì)菌、真菌等病原體侵襲泌尿系統(tǒng)導(dǎo)致組織出現(xiàn)炎性反應(yīng),臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、腰痛或腹痛、尿頻、尿急、尿痛等為主的感染性疾病[1]。西醫(yī)主要應(yīng)用抗生素治療泌尿系感染,但對(duì)于一些反復(fù)感染、慢性感染患者,反復(fù)或長(zhǎng)期使用抗生素療效欠佳,易產(chǎn)生耐藥性[2]。中醫(yī)治療泌尿系感染在改善癥狀、防止耐藥菌出現(xiàn)等方面有較好的效果[3]。

王耀光教授,博士研究生導(dǎo)師,天津市名中醫(yī),第1批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床特聘專(zhuān)家。其師從于黃文政、張伯禮、薛伯壽、呂仁和等多位國(guó)家級(jí)名老中醫(yī),從醫(yī)30余載,在治療慢性腎臟病、泌尿系感染等疾病方面有豐富的中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)與獨(dú)特見(jiàn)解。現(xiàn)將王耀光教授治療泌尿系感染經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié),以期為臨床治療提供借鑒。

1 中醫(yī)對(duì)泌尿系感染的認(rèn)識(shí)

泌尿系感染可歸于中醫(yī)“淋證”“腰痛”“腹痛”等范疇。“淋”最早出自《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》,其言:“其病中熱脹……小便黃赤,甚則淋?！盵4]《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》指出“淋之為病,小便如粟狀,小腹弦急,痛引臍中”,明確淋證的臨床表現(xiàn)為小便排出不暢,痛引少腹?！督饏T要略》還提及了幾種淋證的病機(jī),如《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》指出“熱在下焦者,則尿血,亦令淋秘不通”,提出熱在下焦這一基本病機(jī);《金匱要略·痙濕暍病脈證》指出“太陽(yáng)中暍,發(fā)熱惡寒,身重而疼痛,其脈弦細(xì)芤遲,小便已……數(shù)下之則淋甚”,認(rèn)為表有暑熱,兼有濕邪,下后致太陽(yáng)腑病,津液虧虛,邪熱蘊(yùn)于下焦,導(dǎo)致淋證;《傷寒論·辨不可發(fā)汗病脈證并治》提出“淋家不可發(fā)汗,發(fā)汗必便血”,此為淋證的治療禁忌,也提示津液虧虛在淋證發(fā)病過(guò)程中的重要性?！吨胁亟?jīng)》首次將淋證分為冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實(shí)8種證型,提出淋證除實(shí)證之外,還存在虛證,且對(duì)本虛標(biāo)實(shí)證進(jìn)行了論述,如“虛者謂腎與膀胱俱虛……實(shí)則謂經(jīng)絡(luò)閉澀,水道不利”“腎氣弱而貪于女色……虛傷真氣,邪熱漸強(qiáng)”,豐富了淋證的病機(jī),為現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)淋證的分類(lèi)及分證論治提供了藍(lán)本。中醫(yī)對(duì)泌尿系感染的認(rèn)識(shí)主要從實(shí)熱和濕熱下注等角度分析,以清熱利濕為主要治法[4]。隨著中醫(yī)對(duì)泌尿系感染的病程進(jìn)展和病情變化認(rèn)識(shí)更加全面,臨床逐漸認(rèn)識(shí)到陰虛、氣陰兩虛等虛證在淋證慢性演變過(guò)程中的重要性,如邵光新等[5]對(duì)137例復(fù)發(fā)性尿路感染的中醫(yī)證候進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛、濕熱下注證的出現(xiàn)頻次較高;劉世巍等[6]研究發(fā)現(xiàn),從陰虛夾濕和陽(yáng)虛夾濕論治再發(fā)性尿路感染,對(duì)證用藥,可以防止尿路感染復(fù)發(fā),對(duì)耐藥菌的治療也有一定的作用。

2 病因病機(jī)

王耀光教授認(rèn)為,泌尿系感染病因病機(jī)較多。過(guò)食肥甘厚味,濕熱內(nèi)蘊(yùn),或因貪涼飲冷,缺乏鍛煉等,導(dǎo)致脾胃功能失常,脾失健運(yùn),津液不能正常輸布而生濕,濕邪內(nèi)生,使尿液生成不暢。如《靈樞·口問(wèn)》言:“中氣不足,溲便為之變?！逼鹁硬还?jié),房勞過(guò)度,腎氣耗傷,氣化不利,尿液生成失常,或不能按時(shí)飲水,時(shí)常憋尿,均使水濕停聚,與內(nèi)外邪熱聚集,發(fā)為淋證。生活節(jié)奏較快,壓力大,或憂(yōu)思過(guò)度,或喜怒無(wú)常,則肝氣郁滯,郁而化火,傳入下焦,出現(xiàn)溺赤澀痛等癥?！毒霸廊珪?shū)》云:“相火妄動(dòng),逆而不通者,微則淋濁?！毙幕鹕涎?水不制火,心腎氣郁,清濁不分,久則邪熱影響下焦,濕熱膠結(jié)于膀胱,產(chǎn)生淋證?！杜R證指南醫(yī)案》云:“心陽(yáng)亢而下注?！薄端貑?wèn)·生氣通天論》言:“陽(yáng)氣者,若天與日?！薄侗孀C錄》指出:“熱不化水濕,且助火不為溺而為淋矣?！闭５年?yáng)熱之氣可推動(dòng)體內(nèi)水液運(yùn)行,但邪熱非但沒(méi)有推動(dòng)作用,反而會(huì)與體內(nèi)濕邪膠結(jié)而影響下焦,導(dǎo)致本病的發(fā)生。泌尿系感染的臨床表現(xiàn)與病情、年齡的關(guān)系較為密切,如中青年無(wú)基礎(chǔ)病者,正氣尚足,遇較盛濕熱、穢濁之邪入侵下焦,正邪交爭(zhēng),故排尿時(shí)熱痛癥狀較重,但正氣可以抗邪外出,故病程較短,不易反復(fù)。老年或久病者,因脾腎氣虛,營(yíng)衛(wèi)之氣化生乏源,營(yíng)氣不能濡養(yǎng)臟腑,膀胱不得濡養(yǎng),衛(wèi)氣不能抗邪,偶遇較輕邪氣即可發(fā)病,且正虛邪戀,病程較長(zhǎng),“膀胱之濕熱去,而腎氣仍弱”(《辨證錄》),故反復(fù)發(fā)作,纏綿難愈。因此,在探討淋證病機(jī)時(shí),醫(yī)者應(yīng)將素體虛實(shí)和正邪盛虛考慮在內(nèi)。病程日久,尿道慢性受損,瘀血和痰濁等病理產(chǎn)物也逐漸出現(xiàn)。

3 辨證論治

王耀光教授通過(guò)上述臨床觀(guān)察總結(jié)淋證病因病機(jī),認(rèn)為在治療上首先應(yīng)從虛實(shí)辨治,“補(bǔ)不足而損有余”,將古今文獻(xiàn)中氣淋、勞淋、石淋、血淋、膏淋等類(lèi)型重新按照病情進(jìn)行劃分,分為實(shí)證、虛證、虛實(shí)夾雜三大類(lèi)。熱淋、血淋、石淋等應(yīng)當(dāng)以祛邪為主要治則,以“清”“利”為主要治法;冷淋、勞淋、氣淋等病勢(shì)較緩,應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)虛為主,以“溫”和“補(bǔ)”為主要治法,正如《景岳全書(shū)》言:“但當(dāng)溫補(bǔ)下元,使之氣化,水比自清,切不可因小便黃赤,一概皆從火治?！备嗔懿C(jī)復(fù)雜,屬本虛標(biāo)實(shí)證,故在治療中應(yīng)當(dāng)二者兼顧,以取得更好的療效。

3.1 實(shí)則清利 實(shí)證起病急,多見(jiàn)于中青年,患者多無(wú)復(fù)雜基礎(chǔ)病,因穢濁之氣內(nèi)侵,或外感風(fēng)寒入里化熱,出現(xiàn)排尿澀痛,小便黃赤,甚則排尿不暢,小腹急痛,或脹痛,或絞痛,或熱痛?！妒?jì)總錄·卷第九十八·諸淋門(mén)·卒淋》曰:“論曰卒淋者,緣下焦有熱,傳入膀胱,其候卒然少腹急痛,小便淋數(shù)澀痛,故謂之卒淋……今熱在下焦,故其病如此?！奔毙云鸩〉牧茏C以膀胱實(shí)熱為主要病機(jī),又因六腑以通為用,故王耀光教授依此以石韋散為主方,治以清熱利濕。葉天士在《溫?zé)嵴摗分醒?“滲濕于熱下,不與熱相搏,勢(shì)必孤矣?！币虿∥辉谙?熱又蘊(yùn)含在濕之中,重清熱恐濕中再次生熱,正如《辨證錄》所言:“濕既難瀉,淋何能即愈哉。”故清熱、利濕之中更重視利濕,藥用石韋、秦皮、甘草以清熱,萹蓄、瞿麥、木通以利尿通淋,淡竹葉、滑石、冬葵子以淡滲利濕,減輕排尿不適感。若熱邪較甚,小便黃赤,小腹痛較甚,酌情加用馬齒莧、白花蛇舌草、白頭翁、白鮮皮等清熱解毒。舌紅者較為多見(jiàn),考慮心開(kāi)竅于舌,加用蓮子心、燈心草、焦梔子清心熱;伴有會(huì)陰部瘙癢,可合用四妙丸。尿中有硬質(zhì)顆粒,排尿澀痛,甚至兼有腰部絞痛、脹痛或會(huì)陰部放射痛等,為石淋,在上方基礎(chǔ)上加用雞內(nèi)金、海金沙、金錢(qián)草化石通淋,加佛手、琥珀粉等行氣止痛散瘀。研究表明,海金沙、金錢(qián)草等藥物可以提高輸尿管蠕動(dòng)頻率[7],金錢(qián)草可用至40～60g。若患者存在腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石,且達(dá)到碎石指征,則建議手術(shù)治療,祛除病因;若未達(dá)手術(shù)指征,囑患者多飲水,在疼痛不甚劇烈的情況下,進(jìn)行適量活動(dòng),以促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng)排石。若尿色較紅,且尿潛血陽(yáng)性,為血淋,可合用小薊飲子,或加生側(cè)柏葉、茜草等清熱涼血止血。

3.2 虛則溫補(bǔ) 虛證病勢(shì)較緩,多發(fā)生于中老年人,尤其是老年女性或存在糖尿病等慢性病的患者,多因素體虧虛,平素小腹畏涼,偶有小腹脹,遇寒加重,常無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)排尿不適感,甚至無(wú)明顯灼痛,僅以小腹墜脹感,或排尿偶有灼熱為主要臨床表現(xiàn),舌以淡白舌為主,偶見(jiàn)淡暗苔膩,脈沉細(xì)弦。治療以溫補(bǔ)脾腎為主,常以沉香散或無(wú)比山藥丸加減治療。烏藥、小茴香、沉香溫下焦兼行氣止痛,萹蓄、瞿麥、小通草等以利代清,防止溫藥助邪,黃芪、山藥、白扁豆等益氣健脾,使?fàn)I衛(wèi)之氣充足,抗邪外出,也可升清降濁,助排濕濁之氣。若小腹脹較甚,則在上方基礎(chǔ)上增加厚樸、枳殼行氣消脹;若小腹拘急,加白芍、甘草酸甘化陰,緩急止痛;若平素小腹畏寒較重或兼有陽(yáng)痿等,可合用二仙湯或加用鹿角霜、菟絲子溫腎助陽(yáng);若兼有腹部、腰部畏涼,腰酸,可加杜仲、續(xù)斷等溫腎強(qiáng)腰膝;圍絕經(jīng)期肝氣不疏或因反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致情志不暢,可合用小柴胡湯,或加玫瑰花、佛手等行氣解郁;若見(jiàn)脈細(xì)無(wú)力,則為久病血虛,經(jīng)脈不得濡養(yǎng),加用當(dāng)歸、阿膠等養(yǎng)陰補(bǔ)血;偶發(fā)小腹刺痛,尿中偶見(jiàn)小血塊,或舌質(zhì)紫暗,考慮久病入絡(luò),兼在養(yǎng)血的基礎(chǔ)上加用川芎、王不留行、桃仁等活血祛瘀。

3.3 虛實(shí)夾雜,兼補(bǔ)兼清 虛實(shí)夾雜證病情較為復(fù)雜,如膏淋患者平素間斷出現(xiàn)排尿混濁,突然出現(xiàn)排尿灼熱疼痛或排尿不適感,病勢(shì)較急,舌淡苔黃,脈或細(xì)或滑。這與慢性前列腺炎或淋巴管通透性增加等導(dǎo)致泌尿系功能異常,出現(xiàn)小便混濁,兼有尿頻、尿急等排尿不適癥狀的機(jī)制相似。從中醫(yī)病機(jī)角度分析,一方面濕熱實(shí)邪較甚,故癥狀出現(xiàn)較急,見(jiàn)尿頻、尿急之癥,另一方面脾腎虧虛,清濁不分,精微物質(zhì)隨濁氣排出體外,故小便混濁。如程國(guó)彭在《醫(yī)學(xué)心悟·赤白濁》中言:“濁之因有二種,一由腎虛敗精流注,一由濕熱滲入膀胱?！惫手委煯?dāng)清利濕熱與健脾補(bǔ)腎升清降濁并用,方以栝樓瞿麥丸合程氏萆薢分清飲加減,藥用萆薢、石菖蒲分清別濁,瞿麥、車(chē)前子、通草等利濕通淋,山藥、茯苓等健脾利濕,芡實(shí)、菟絲子等溫腎固腎,甚則加用附子、肉桂等。若有明顯灼熱疼痛,或苔黃或舌紅,則用蓮子心、梔子等清邪熱;若尿液混濁較重,兼見(jiàn)乏力、便溏等癥,則重用茯苓,加用黨參、黃芪、麩炒白術(shù)等。另外,關(guān)于乳糜尿的治療,王耀光教授曾用大量鮮芹菜根治療,取得較好療效?！镀諠?jì)方》記載“水芹菜白根者……理氣熱淋疾、小便數(shù)急痛、小腹虛滿(mǎn)?！焙紊兄镜萚8]曾運(yùn)用青芹菜根治療乳糜尿患者兩例,療效滿(mǎn)意。

4 經(jīng)驗(yàn)采微

4.1 急則治標(biāo),緩則治本 王耀光教授在臨床中發(fā)現(xiàn),有很多反復(fù)急性發(fā)作的熱淋、石淋等患者,雖在治療時(shí)及時(shí)應(yīng)用抗生素等后癥狀得到很快緩解,但受生活方式或體質(zhì)等因素影響,其病情向慢性轉(zhuǎn)變的過(guò)程更加明顯,且發(fā)作頻繁?！端貑?wèn)·標(biāo)本病傳論》指出“小大不利治其標(biāo)”,對(duì)本病的治療有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。王耀光教授認(rèn)為,應(yīng)當(dāng)首先關(guān)注排尿不順暢,在治療時(shí)堅(jiān)持“急則治標(biāo),緩則治本”的基本原則,將發(fā)病緩急、病程長(zhǎng)短考慮在內(nèi)。在治療反復(fù)發(fā)作的熱淋時(shí),王耀光教授考慮患者正氣虛損尚不明顯,而郁熱居久,遇邪熱則發(fā)為淋證,故治療以清利三焦、補(bǔ)脾益腎為主,在急性發(fā)作時(shí)應(yīng)用石韋散加減治療,在無(wú)明顯癥狀時(shí)以柴苓湯合鞏堤丸加減治療,可加用天花粉、葛根、玄參等以恢復(fù)熱病后期膀胱陰液,兼清余熱,亦靈活加用黃芪、杜仲、仙茅等藥物扶正固本[9]。黃芪可增強(qiáng)正氣,抵抗外邪,杜仲、仙茅等可以溫腎助陽(yáng),祛邪扶正,亦可防止苦寒傷胃,助膀胱氣化,使水液得以順暢排出。在疾病后期,瘀血等病理產(chǎn)物蓄積于膀胱、尿道,可加用川芎、桃仁等活血祛瘀,并對(duì)患者進(jìn)行包括生活調(diào)護(hù)、飲食注意在內(nèi)的多方面宣教,以期最終減少患者反復(fù)發(fā)作的次數(shù)。

4.2 重視津液運(yùn)行及利水滲濕藥的運(yùn)用 王耀光教授認(rèn)為,在審證時(shí)還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注全身津液的運(yùn)行情況及膀胱與腎的氣化功能?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》言:“膀胱者……津液藏焉,氣化則能出矣?！蹦I與膀胱氣化失職,則水道不通,水液停聚[10]。三焦作為“決瀆之官”,主通調(diào)水道,可以促進(jìn)人體津液的運(yùn)行與濁液的排出?！峨y經(jīng)》言:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也?！比故侨梭w氣升降出入、連通臟腑的通道,三焦的通暢對(duì)于氣功能的正常運(yùn)行起著重要的作用。三焦作為氣與水的通道,若壅塞不通,樞機(jī)不利,則氣與津液運(yùn)行不暢,故熱邪與水結(jié)于膀胱,發(fā)為淋證。因此,在用藥時(shí),王耀光教授重視清利,一方面以疏利三焦為主,使氣與津液運(yùn)行順暢,另一方面遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“六腑以通為用”之理,以利濕通淋為主,旨在恢復(fù)膀胱生理功能。利水滲濕藥的應(yīng)用是治療淋證的關(guān)鍵。即使在疾病后期,患者陰液不足,也要在補(bǔ)陰的過(guò)程中適當(dāng)加用利濕藥物,以免補(bǔ)陰藥物不得運(yùn)化而助生濕熱。另外,在臨床辨治過(guò)程中,應(yīng)根據(jù)具體的臨床表現(xiàn)配以清熱解毒、涼血止血、健脾益氣、溫腎化氣等治法綜合治療。

5 典型病案

患者,男,58歲,2021年7月27日就診。主訴:下腹脹痛1個(gè)月余?；颊?016年患泌尿系結(jié)石伴泌尿系感染,常反復(fù)發(fā)作,發(fā)作時(shí)排尿中斷,尿分叉,伴小腹脹痛,偶可見(jiàn)尿色呈洗肉水色,曾多次行超聲波體外碎石,結(jié)石均可順利排出;2021年7月初患者再次出現(xiàn)下腹脹痛、排尿不適感等情況,于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院查B超示雙腎多發(fā)結(jié)石,左腎中度積水,左輸尿管上段結(jié)石,考慮為腎結(jié)石伴輸尿管嵌頓,后行體外碎石術(shù),未見(jiàn)碎石排出,半個(gè)月后再次行體外碎石術(shù),后于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院復(fù)查B超示左側(cè)輸尿管結(jié)石位于輸尿管下。2021年7月27日于王耀光教授門(mén)診查尿常規(guī)示尿潛血(+++)、尿白細(xì)胞(+++)、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)699.5個(gè)/μL、尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)115.6個(gè)/μL?，F(xiàn)癥:下腹隱痛,偶有腰部刺痛,左側(cè)較甚,排尿不適感,尿黃赤,大便每日一行,舌紅,苔黃微膩,脈弦。既往史:否定高血壓病、糖尿病等病史,痛風(fēng)病史5年。西醫(yī)診斷:泌尿系結(jié)石,泌尿系感染。中醫(yī)診斷:石淋(濕熱下注兼血瘀)。治法:清熱利濕,化瘀止血。方擬石韋散加減。處方:金錢(qián)草40g,雞內(nèi)金10g,石韋20g,馬齒莧30g,秦皮20g,淡竹葉10g,蒲黃10g(包煎),牛膝10g,海金沙20g,燈心草6g,龍骨20g(先煎),甘草片10g,王不留行20g,牡丹皮10g,烏藥10g。14劑,水煎,每日1劑,早晚分服。囑患者多飲水,適當(dāng)多進(jìn)行跳繩之類(lèi)的運(yùn)動(dòng)。

2021年8月10日二診:服藥后患者尿色較前變淺,仍有排尿不適感,尿中偶可見(jiàn)小血塊,大便干,舌暗苔薄黃,脈弦。故上方去蒲黃、龍骨、甘草、烏藥,加川木通10g,鬼箭羽10g,地龍10g,桃仁10g,酒大黃6g,滑石10g(先煎),沉香3g。14 劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2021年8月23日三診:患者復(fù)查尿常規(guī)示尿潛血(+),尿白細(xì)胞(++),尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)58.3個(gè)/μL、尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)90.2個(gè)/μL?；颊吲拍虿贿m較前減輕,尿中血塊消失,自覺(jué)小腹脹,偶伴痛,大便尚調(diào),舌暗,苔薄,脈弦。復(fù)查血尿酸升高(具體不詳)。處方:金錢(qián)草60g,雞內(nèi)金10g,牛膝20g,海金沙30g,澤蘭20g,石韋30g,王不留行30g,冬葵子30g,澤瀉20g,酒大黃10g,桂枝10g,沉香3g,土茯苓30g,萆薢20g,石菖蒲10g。水煎,每日1劑,早晚分服。

2021年9月24日四診:患者自訴服藥期間發(fā)生多次腰腹部刺痛,尿色較深,偶可見(jiàn)尿中細(xì)小砂石,大便尚調(diào),舌紅、苔薄,脈弦細(xì),故復(fù)查B超示雙腎結(jié)石,雙腎盂擴(kuò)張。尿常規(guī)示尿潛血(++),尿白細(xì)胞(++),尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)146.1個(gè)/μL,尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)160.4個(gè)/μL。處方:金錢(qián)草60g,雞內(nèi)金10g,海金沙20g,桃仁10g,酒大黃10g,牛膝10g,石韋20g,黃芪20g,瞿麥20g,沉香3g,丹參20g,澤蘭20g,馬鞭草30g,川木通10g,燈心草6g,豬苓10g。14 劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

2021年10月8日五診:患者未訴明顯腰痛腹部刺痛,未見(jiàn)尿中細(xì)小砂石,尿色變淺。囑其仍然服用三診方28劑。

2021年11月9日六診:患者自訴近日咽中有黏痰,痰色黃,自覺(jué)口中黏膩,4d前突然出現(xiàn)小腹脹,伴刺痛,排尿中斷,因疼痛不十分劇烈,用力排尿后排出兩枚碎石,大者直徑為7mm,小者直徑為4mm,后排尿呈洗肉水色,現(xiàn)偶有小腹脹,大便干,舌紅,苔黃膩,脈滑。處方:金錢(qián)草40g,雞內(nèi)金10g,淡竹葉10g,石韋20g,海金沙20g,牡丹皮10g,川木通10g,王不留行20g,沉香3g,陳皮10g,桑葉10g,蜜枇杷葉20g,苦杏仁10g(后下),地骨皮10g,牛膝20g。14劑,水煎,每日1劑,早晚分服。

兩周后隨訪(fǎng),患者訴于上次就診3d后再次排出碎石8枚,大者直徑為7mm,小者直徑為3mm,小腹脹,排尿不適感均較前好轉(zhuǎn),咽中已無(wú)黏痰,口中黏膩感較前減輕,故囑患者清淡飲食,多飲水,注意定期復(fù)查B超、尿常規(guī)等,不適隨診。

按語(yǔ):本案患者此次發(fā)病系泌尿系結(jié)石嵌頓于輸尿管,伴反復(fù)泌尿系感染,多次行體外碎石未愈,泌尿外科建議其行手術(shù)治療,但其堅(jiān)持保守治療?；颊咂剿厥仁撤矢屎裎?久則郁熱蓄積于下焦,尿中雜質(zhì)蓄積,結(jié)為堅(jiān)硬有形之物。患者有排尿不適感,伴尿色黃赤,排尿不暢,尿中出現(xiàn)細(xì)小碎石,考慮為尿結(jié)石脫落排出;尿結(jié)石排出時(shí)可劃傷尿道,故見(jiàn)尿色深紅;患者病程日久,偶有腰部刺痛,故有血瘀之證;舌紅、脈弦符合濕熱下注之象。故診斷為石淋,證屬濕熱下注兼血瘀,方用石韋散加減治療。初診方中,石韋、馬齒莧、秦皮清熱利濕;重用金錢(qián)草、雞內(nèi)金、海金沙化石通淋;燈心草、淡竹葉利尿通淋;王不留行、牡丹皮、蒲黃、牛膝利濕通淋,活血止血;烏藥、甘草止痛兼防苦寒礙脾;龍骨收斂止血。二診時(shí),患者尿中偶有小血塊,且大便干,故去蒲黃、龍骨、甘草、烏藥,加川木通、鬼箭羽、地龍、桃仁、酒大黃、滑石、沉香以增強(qiáng)活血之力,通二便。三診時(shí),患者飲食不節(jié),血尿酸升高,結(jié)合既往痛風(fēng)病史,故加用澤瀉、土茯苓、萆薢、石菖蒲,以益腎降濁,加用桂枝以通經(jīng)。四診時(shí),結(jié)合患者自訴癥狀和檢查,考慮嵌頓的碎石已通過(guò)輸尿管進(jìn)入膀胱,尿中白細(xì)胞增加,急則治標(biāo),故減少海金沙、牛膝、石韋,換用瞿麥、川木通、澤蘭、燈心草等利尿通淋,且已劃傷尿道,故去桂枝以防止出血,加豬苓、木通等增強(qiáng)利濕之功。五診時(shí),患者癥狀較前好轉(zhuǎn),故守方。六診時(shí),患者兼有咽中有黏痰的癥狀,以桑葉、苦杏仁、枇杷葉、陳皮等行氣祛痰,另有開(kāi)水之上源之意,使津液得以正常運(yùn)行。患者結(jié)石已排凈,故將金錢(qián)草減量,出現(xiàn)尿道損傷,故減輕原有活血利水藥的應(yīng)用,去桃仁、酒大黃、黃芪、瞿麥、丹參、澤蘭、馬鞭草、燈心草、豬苓等,復(fù)用淡竹葉利尿通淋,加王不留行、牡丹皮、蒲黃、牛膝等化瘀止血,地骨皮滋陰。辨證準(zhǔn)確,用藥隨病情病勢(shì)變化順勢(shì)加減,故取得較好的療效。

6 小結(jié)

泌尿系感染臨床十分常見(jiàn),且中醫(yī)藥療效確切,在緩解癥狀等方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。王耀光教授在臨床診療過(guò)程中非常重視虛實(shí)結(jié)合辨治,實(shí)則清利,虛則溫補(bǔ),清補(bǔ)結(jié)合,在整個(gè)治療過(guò)程中強(qiáng)調(diào)利水滲濕藥的應(yīng)用,也重視津液代謝問(wèn)題,為治療泌尿系感染提供新的思路。