路 丹,楊春生

(1.河南省漯河市源匯區(qū)人民醫(yī)院,河南漯河 462000;2.河南省漯河市郾城區(qū)第二人民醫(yī)院,河南漯河 462300)

孫玉信教授為河南省首屆名中醫(yī),國(guó)醫(yī)大師張磊教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師,其從醫(yī)30余年,精研岐黃之術(shù),擅長(zhǎng)治療內(nèi)科疑難雜癥,臨床常以“脾統(tǒng)四臟”理論為主治療內(nèi)科疾病,凡見(jiàn)脾胃病證,即從調(diào)理脾胃入手,處以異病同治,往往取效較好。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),受益頗多,現(xiàn)將孫玉信教授應(yīng)用“脾統(tǒng)四臟”理論治療內(nèi)科疾病經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 理論淵源

“脾統(tǒng)四臟”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》曰:“脾脈者,土也,孤臟以灌四旁者也?！盵1]《靈樞·五味論》言:“胃者,五臟六腑之海也,水谷皆入于胃,五臟六腑皆稟氣于胃?！盵1]《靈樞·經(jīng)脈》言:“足太陰氣絕者,則脈不榮肌肉。”[1]五臟六腑依靠脾胃的充養(yǎng)才能發(fā)揮正常的功能。張仲景在《金匱要略》中也明確指出“四季脾旺不受邪,即勿補(bǔ)之”[2],指出脾胃氣血充實(shí),則肝、心、肺、腎氣旺,不容易受邪氣侵?jǐn)_。李東垣根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論,在《脾胃論》中提出“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的觀點(diǎn),指出若脾胃損傷,可以導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生[3]。清·沈金鰲根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論和前人的經(jīng)驗(yàn),明確提出“脾統(tǒng)四臟”學(xué)說(shuō),其言:“蓋脾統(tǒng)四臟,脾有病,必波及之。四臟有病,亦必待養(yǎng)于脾,故脾氣充,四臟皆賴(lài)煦育;脾氣絕,四臟不能自生。”[4]

2 對(duì)“脾統(tǒng)四臟”理論的認(rèn)識(shí)

孫玉信教授認(rèn)為,脾胃為后天之本,能統(tǒng)御四臟,其理有二。一是脾主運(yùn)化,胃主受納,二者為氣血生化之源,五臟六腑皆賴(lài)其濡養(yǎng),以發(fā)揮正常的功能,如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》言:“脾為孤臟,中央土以灌四傍?！薄端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》言:“脾者土也,治中央,常以四時(shí)長(zhǎng)四臟?！盵1]二是脾與胃同居中州,氣機(jī)相因,連通上下,為全身氣機(jī)升降之樞紐,肺之宣發(fā)肅降、肝之疏泄暢通、心之血脈充盈、腎之?dāng)z納關(guān)約等均賴(lài)于脾胃的和健,若脾胃功能失常則會(huì)引起其他臟腑功能的失調(diào),而引發(fā)多種疾病[5],如《靈樞·本神》所言:“脾虛,則四肢不用,五臟不安?！盵1]《四圣心源》言:“中氣衰則升降窒,腎水下寒……四維之病,悉因于中氣?！盵6]因此,歷代醫(yī)家對(duì)不少病證,多從胃立法,如“補(bǔ)土生金法”[7]、“見(jiàn)肝之病,當(dāng)先實(shí)脾”[8]等。孫玉信教授臨床十分重視“脾統(tǒng)四臟”理論的應(yīng)用,無(wú)論心系疾病、肺系疾病、腎臟疾病、肝膽疾病等,凡見(jiàn)脾胃病證,即從調(diào)理脾胃入手,注重脾胃功能,以運(yùn)脾和胃為法,調(diào)補(bǔ)脾胃,固護(hù)脾胃,正如《脾胃論》言:“治肝、心、肺、腎,有余不足,或補(bǔ)或?yàn)a,唯益脾胃之藥為切?！盵9]

3 “脾統(tǒng)四臟”理論在臨床中的應(yīng)用

3.1 脾土不足,土不生金 脾五行屬土,肺屬金,土能生金。若脾氣虛損,?？蓪?dǎo)致肺氣不足;若脾失健運(yùn),易致津液代謝障礙,水液停滯則聚而生痰、成飲,多影響肺的宣發(fā)和肅降,故見(jiàn)喘、咳、痰多等臨床表現(xiàn)。脾為生痰之源,肺為貯痰之器,治療當(dāng)培土生金[10]。孫玉信教授對(duì)于此類(lèi)病證,虛證治法以益氣健脾、溫陽(yáng)健脾為主,方用六君子湯或理中湯加減;實(shí)證治法以健脾化濕為主,方用二陳湯加減。

咯血案:患者,女,71歲,2017年12月18日初診,以“發(fā)現(xiàn)肺小細(xì)胞癌1個(gè)月余”為主訴?；颊?個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)肺部異常,入院確診患有肺小細(xì)胞癌,未行手術(shù)及放化療?？淘\:咳嗽,咯血,量不多,胸不悶,雙下肢水腫、疼痛,納呆,眠可,大便正常,小便調(diào),舌質(zhì)淡紅,苔黃厚,脈虛數(shù)無(wú)力。既往有貧血病史,子宮內(nèi)膜癌術(shù)后4 年。西醫(yī)診斷:肺小細(xì)胞癌。中醫(yī)診斷:咯血。辨證:肺脾陽(yáng)虛,脾不統(tǒng)血,土不制水。處方:黨參片20g,麩炒白術(shù)15g,茯苓30g,炮姜30g,陳皮10g,清半夏10g,浙貝母10g,豬苓15g,澤瀉10g,桂枝6g,甘草片6g,苦杏仁10g(后下)。5劑,水煎,每日1 劑。2017 年12 月23 日二診:患者服上方效可,咳嗽、咯血減輕,雙下肢水腫不明顯?？淘\:時(shí)有夜間咯血,稍有咳嗽,納呆,眠可,自汗,雙下肢沉困無(wú)力,大便溏,每日兩次,小便調(diào),舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì)。處方:黨參片20g,麩炒白術(shù)15g,茯苓30g,炮姜30g,黃連片10g,陳皮10g,清半夏10g,厚樸10g,木瓜30g,檳榔10g,仙鶴草40g,甘草片6g。7劑,水煎,每日1劑,分早晚兩次溫服。

按語(yǔ):該案患者以咳嗽、咯血、納呆、雙下肢水腫等為主要癥狀,結(jié)合其舌脈及病史,辨為咯血肺脾陽(yáng)虛證。脾胃氣虛,土不生金,則肺氣亦虛,肺氣不降則咳嗽;脾虛不能統(tǒng)攝血液則見(jiàn)咯血;脾虛不運(yùn)則納呆;脾虛土不制水,水濕泛溢則出現(xiàn)雙下肢水腫。初診方用六君子湯合理中湯加減以溫補(bǔ)脾肺、益氣攝血,合五苓散利水消腫,加浙貝母潤(rùn)燥止咳,解毒散結(jié)消癰。二診時(shí),患者咳減,咳痰伴少量血絲,雙下肢水腫減輕,口干微苦,胃脘脹,乏力,舌紅,苔黃膩,于上方去浙貝母、豬苓、澤瀉、桂枝、苦杏仁、甘草,加黃連、厚樸、木瓜、檳榔、仙鶴草清熱燥濕、健脾利水、益氣止血。

3.2 脾土壅滯,土壅木郁 肝藏血,主疏泄;脾統(tǒng)血,主運(yùn)化,為氣血生化之源。肝的疏泄功能和脾的運(yùn)化功能相互影響,脾的運(yùn)化有賴(lài)于肝的疏泄,肝的疏泄功能正常則脾的運(yùn)化功能健旺。若肝失疏泄,影響脾的運(yùn)化功能,出現(xiàn)胸脅脹痛、惡心、腹瀉等;反之,脾胃功能失調(diào)也會(huì)影響肝的功能發(fā)揮,如脾虛,氣血生化無(wú)源,或脾不統(tǒng)血,失血過(guò)多,可導(dǎo)致肝藏血的功能失常,出現(xiàn)肝血不足;如脾胃濕熱郁蒸,膽熱液泄,則可形成黃疸?？梢?jiàn),在病理上,肝病可以傳脾,脾病也可以及肝,肝脾兩臟互為影響[11]。在治療上,孫玉信教授常肝脾同調(diào)或肝胃同治,如肝脾兩虛者常用逍遙散加減,或歸芍六君子湯加減;對(duì)于肝胃不和者,常用越鞠丸、柴胡疏肝散等加減。

痛經(jīng)案:患者,女,19歲,2020年3月18日初診,以“痛經(jīng)3年”為主訴?；颊咝误w瘦弱,每于經(jīng)期腹部絞痛劇烈,局部熱敷無(wú)效,需服用藥物鎮(zhèn)痛,平時(shí)學(xué)習(xí)壓力大,食欲欠佳,有時(shí)便秘,舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈弦細(xì)無(wú)力。中醫(yī)診斷:痛經(jīng)。辨證:土郁木壅。處方:川芎10g,蒼術(shù)10g,醋香附10g,梔子6g,神曲10g,凈山楂15g,茯苓18g,姜半夏9g,陳皮10g,連翹9g,炒萊菔子10g,炒麥芽18g。7劑,水煎,每日1劑,分早晚兩次溫服。2020年3月25二診:患者服上方后痛經(jīng)明顯好轉(zhuǎn),繼服上方7劑。后隨訪(fǎng)經(jīng)期未再腹痛。

按語(yǔ):此例患者痛經(jīng)并沒(méi)有采用活血化瘀之法,而是從脾胃入手。孫玉信教授指出,此例患者年紀(jì)正值年少,氣血旺盛,血瘀之弊并不顯著,觀其舌脈,實(shí)屬肝氣不疏,導(dǎo)致脾胃升降失常,脾虛氣滯,從而引起痛經(jīng),為木土壅郁之證,故以越鞠丸合保和丸疏肝健脾理氣。

3.3 脾土虧虛,火不生土 心與脾、胃位置相鄰,經(jīng)絡(luò)相通,功能相濟(jì),且心與脾相生互用。在病理上,母病及子,子病亦可及母,若脾胃損傷,日久必然累及母臟,引發(fā)心的病變,如《內(nèi)經(jīng)知要》言:“胃?jìng)钠⑹懿≌?何也……心與胃為子母,子傷母亦不免矣?！薄鹅`樞識(shí)》指出:“脾不能運(yùn),而逆氣攻心……是為脾心痛也?！盵12]可見(jiàn),脾胃與心在發(fā)病中的關(guān)系較為密切。對(duì)于脾胃虧虛所致的心系疾病,孫玉信教授強(qiáng)調(diào)治病求本,以補(bǔ)益脾胃為主,心脾同調(diào),方用歸脾湯加減,或四君子湯合生脈散加減。

心悸案:患者,男,34歲,2014年8月13日初診,以“心悸半年余”為主訴?；颊咂剿匾赘篂a,飲食稍不慎即發(fā)生腹瀉,每日2～3 次,近半年出現(xiàn)心慌,胸不悶,頭部時(shí)有汗出,乏力,納可,眠可,小便調(diào),舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)。中醫(yī)診斷:心悸。辨證:心脾兩虛。處方:黃芪18g,黨參片15g,麩炒白術(shù)10g,茯苓30g,當(dāng)歸15g,五味子10g,龍眼肉10g,炒酸棗仁20g,遠(yuǎn)志10g,龍骨、牡蠣各20g(先煎),炙甘草6g,桑葉15g,生姜3片,大棗3枚。7劑,水煎,每日1劑,分早晚兩次分服。2014年8月20日二診:患者服上方效可,心悸減輕,大便成形,每日1～2次,守上方繼服7劑。

按語(yǔ):五臟之中,心脾為母子相生關(guān)系,本例患者長(zhǎng)期腹瀉,脾虛日久,子病及母,導(dǎo)致心之氣血亦不足,心失濡養(yǎng),發(fā)為心悸;脾虛日久,導(dǎo)致肺氣亦虛,氣不固表,而見(jiàn)自汗、乏力,故方選歸脾湯加減以益氣養(yǎng)血,健脾寧心,去溫燥之木香,加五味子、桑葉以潤(rùn)肺滋腎,龍骨、牡蠣收斂固澀。

3.4 脾虛濕盛,土不制水 腎為先天之本,脾為后天之本。在生理上,脾腎互資互用;在病理上,脾腎相互影響,互為因果。《景岳全書(shū)·腫脹》曰:“蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水唯畏土,故其制在脾。”[13]脾屬土,腎屬水,土能制水,若脾虛日久,水濕停聚,土不制水,水濕泛溢,則發(fā)為水腫、泄瀉等癥。孫玉信教授認(rèn)為,治療此類(lèi)病證,可采用培土制水之法,方用四君子湯以益氣健脾,并佐以赤小豆、木瓜、薏苡仁、豬苓、澤瀉等利水滲濕。

水腫案:楊某,男,72歲,2020年4月20日初診,以“雙下肢水腫5年余”為主訴。刻診:雙下肢水腫,納眠可,大便溏,每日1次,小便頻數(shù),尿中有少量泡沫,尿不黃,尿不盡感,舌質(zhì)暗紅,苔黃稍膩,脈沉弦略數(shù)。2020 年3月查彩超示雙腎正常,尿常規(guī)示尿蛋白(++)、隱血(+++)。既往有高血壓病5 年,口服降壓藥控制尚可。中醫(yī)診斷:水腫。辨證:脾腎兩虛,水濕泛溢。處方:黨參片10g,麩炒白術(shù)10g,茯苓10g,木瓜30g,薏苡仁30g,赤小豆30g,芡實(shí)30g,金櫻子肉10g,益智仁10g,山藥15g,炙甘草3g。10劑,水煎,每日1劑,分早晚兩次溫服。2021年2月3日二診:患者服上方10劑后下肢水腫痊愈。2021年11月15日患者又出現(xiàn)雙下肢水腫,繼服上方14劑痊愈。

按語(yǔ):患者為老年男性,年高久病導(dǎo)致脾氣虧虛,蓋脾為制水之臟,脾虛不運(yùn)則水聚為腫,久病及腎,導(dǎo)致腎氣虧虛,氣化及固攝功能失司,則出現(xiàn)尿頻、尿有泡沫等癥,治以溫補(bǔ)脾腎、利水化濕,方選四君子湯合縮泉丸加減,去溫燥耗氣之烏藥,加木瓜、薏苡仁、赤小豆清熱利濕,芡實(shí)益腎固精,金櫻子清熱利濕、健脾固腎。

3.5 脾胃失養(yǎng),腎氣不充 脾主運(yùn)化水谷精微,化生氣血,為后天之本;腎藏精,主命門(mén)真火,為先天之本。脾的運(yùn)化須得腎陽(yáng)的溫煦蒸化,方能健運(yùn);腎精又賴(lài)于脾運(yùn)化之水谷精微的不斷充養(yǎng),才能充盛[14]。對(duì)于此類(lèi)病證,孫玉信教授常脾腎同補(bǔ),常以補(bǔ)中益氣湯加山茱萸、桂圓、菟絲子、枸杞子等補(bǔ)益脾腎。

虛勞案:患者,男,8歲3個(gè)月,2021年6月1日初診,以“生長(zhǎng)緩慢,6歲之后身高未再長(zhǎng)高”為代訴?；純浩綍r(shí)食欲欠佳,納少,大便干,夜間盜汗,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈沉弦。身高121cm,體質(zhì)量23kg。中醫(yī)診斷:虛勞。辨證:脾腎陽(yáng)虛。處方:黃芪18g,當(dāng)歸10g,黨參片20g,雞內(nèi)金10g,山萸肉20g,焦山楂10g,焦神曲10g,焦麥芽10g,甘草片6g,龍骨、牡蠣各15g(先煎)。9劑,水煎,分早晚兩次分服。2021年6月27日二診:患兒服上方后,食欲佳,盜汗止。守上方間斷服藥3 個(gè)月,每個(gè)月服藥9d。2021 年10 月16日復(fù)診:患兒長(zhǎng)高4cm,體質(zhì)量29.2kg。

按語(yǔ):脾為后天之本,腎為先天之本,脾非先天之氣不能化,腎非后天之氣不能生。溫先天可養(yǎng)后天,補(bǔ)后天可養(yǎng)先天?！兜赖陆?jīng)》言:“人之始生,本乎精血之原;人之既生,由乎水谷之養(yǎng)?！惫史竭x當(dāng)歸補(bǔ)血湯益氣生血,加黨參、焦三仙、雞內(nèi)金健脾助運(yùn),龍骨、山茱萸斂汗,補(bǔ)氣納腎。

3.6 脾虛氣陷,清陽(yáng)不升 脾氣主升,能升發(fā)清陽(yáng),托舉內(nèi)臟。脾氣虛衰,升舉無(wú)力,內(nèi)臟失于舉托,故脘腹重墜作脹;中氣下陷,故便意頻數(shù),肛門(mén)重墜,或久泄不止,甚或脫肛,或子宮下垂。脾主散精,脾虛精微不能正常輸布,清濁不分,反輸注于膀胱,故小便混濁如米泔。清陽(yáng)不升,頭目失養(yǎng),故頭暈?zāi)垦15];脾氣虛弱,健運(yùn)失職,故食少,便溏;化源虧乏,脾胃功能活動(dòng)衰退,故見(jiàn)氣短乏力,倦怠懶言,面白無(wú)華,舌淡白,脈緩弱。本證以體弱氣墜、內(nèi)臟下垂等為審證要點(diǎn)。在治療上,孫玉信教授以補(bǔ)氣升陽(yáng)為主,常以補(bǔ)中益氣湯加減為主,重用補(bǔ)氣之品,稍佐升麻、柴胡、桔梗等升陽(yáng)。

泄瀉案:患者,男,65歲,2021年6月23日初診,以“眩暈15d”為主訴?；颊?5d前因飲食不潔出現(xiàn)腹痛腹瀉,對(duì)癥治療后腹瀉止,但眩暈不減,伴乏力,惡心,干嘔,納呆,二便調(diào),舌質(zhì)暗紅,苔白膩,脈細(xì)無(wú)力。中醫(yī)診斷:泄瀉。辨證:脾虛氣陷。處方:黨參片20g,厚樸20g,姜半夏10g,生姜30g,甘草片10g,赭石15g(先煎)。6劑,水煎,每日1劑,分早晚兩次分服。2021年6月30日二診:患者訴服上方3劑后,眩暈即止,飲食恢復(fù)正常,精神可。

按語(yǔ):本證以下行太過(guò)致氣虛無(wú)力升舉為主要病機(jī)?；颊咭蝻嬍巢粷嵰鸶篂a,由于中氣下行太過(guò),脾氣虛而無(wú)力升舉,則乏力;腦為髓海,髓由精生,精源于五臟六腑之氣血,脾虛則不能將水谷精微上輸于頭目,腦竅失養(yǎng),故眩暈不止。方用厚樸生姜半夏甘草人參湯加減以補(bǔ)中益氣,升清降濁;加赤赭石降逆止嘔。

4 小結(jié)

“脾統(tǒng)四臟”理論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論之一,對(duì)心脾、肝脾、肺脾、脾腎相關(guān)性疾病的診療具有重要的指導(dǎo)意義,把握其內(nèi)涵及適應(yīng)證能有效提高臨床對(duì)內(nèi)科疾病的辨治水平。