胡彥鴿,安偉偉

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300143)

胃腸道在人體中起到消化和吸收營養(yǎng)及水分、屏障保護(hù)、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等作用。胃腸功能得以正常發(fā)揮的條件是胃腸道營養(yǎng)充分、腸道菌群平衡、內(nèi)分泌協(xié)調(diào)等[1]。腸道是人體最大的儲(chǔ)菌庫,含有許多種類的細(xì)菌及毒素。當(dāng)腸道黏膜被破壞,其屏障功能受到損害,腸內(nèi)的細(xì)菌及毒素則可出現(xiàn)移位,激發(fā)全身炎性反應(yīng)[2]。重癥患者的胃腸道在應(yīng)激條件下極易出現(xiàn)缺血、缺氧,是應(yīng)激的“原發(fā)部位”[3]。胃腸功能的破壞可加重感染,影響預(yù)后,因此治療胃腸功能障礙是降低重癥患者并發(fā)癥與病死率的關(guān)鍵。西醫(yī)治療該病多為對癥治療,尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)歷史悠久,治療手段多樣,在整體觀的基礎(chǔ)上辨證施治,療效顯著,優(yōu)勢明顯。本文從“魄門亦為五臟使”理論角度出發(fā),淺析中醫(yī)在重癥患者胃腸功能障礙中的應(yīng)用。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中五臟與胃腸功能的聯(lián)系

1.1 胃腸道與肺 從解剖學(xué)角度分析,在胚胎發(fā)育早期,肺與腸在組織發(fā)生學(xué)上同源[4],呼吸道與胃腸道均是直接與外界接觸完成物質(zhì)交換的器官,兩者有共同的黏膜免疫系統(tǒng),均可分泌分泌型免疫球蛋白A(SIgA)[5]。從分子生物學(xué)角度分析,呼吸道流感病毒感染所致肺損傷時(shí)可引起腸道損傷,并不是由于直接的腸道病毒感染,而是由肺源性CCR+9、CD+4T 細(xì)胞募集到小腸中產(chǎn)生IFN-γ介導(dǎo)的[6]。肺CD+103腸系膜淋巴結(jié)樹突狀細(xì)胞可上調(diào)腸道歸巢整合素α4β7,并誘導(dǎo)T 細(xì)胞向體內(nèi)胃腸道遷移[7]。不論是在解剖結(jié)構(gòu)角度,還是在共同免疫功能方面,肺與胃腸道均有緊密聯(lián)系,這為腸病治肺提供了相應(yīng)的理論依據(jù)。

1.2 胃腸道與肝脾 肝臟與腸道在解剖生理功能與結(jié)構(gòu)上存在密切聯(lián)系,隨著近年來“腸-肝軸”概念的提出,更多學(xué)者對肝臟疾病與腸道菌群的關(guān)系有了新的理解與研究[8]。在解剖生理功能層面,肝臟接收門靜脈回流的血液及腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì),同時(shí)發(fā)揮解毒功能,防止腸道的病原菌擴(kuò)散到全身[9]。肝臟分泌膽汁酸和免疫球蛋白A(IgA)抗體,這些物質(zhì)進(jìn)入腸腔后影響腸道微生物菌落,從而達(dá)到調(diào)節(jié)腸道屏障功能的作用[10]。從脾臟的系統(tǒng)發(fā)育和胚胎學(xué)來源看,脾動(dòng)脈和胃脾靜脈形成一個(gè)直接連接脾和胃實(shí)質(zhì)的門脈系統(tǒng),脾臟雖為淋巴器官,但最初在腸道內(nèi)形成,脾臟與內(nèi)胚層胃實(shí)質(zhì)密切相連,但在發(fā)育過程中會(huì)分離,后來隨著免疫和造血功能的發(fā)展而成為血液器官。脾胃小動(dòng)脈和胃脾小靜脈為脾胃之間的分泌和吸收功能及脾與胃腸之間的聯(lián)系提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)[11]。

1.3 胃腸道與心 腸道是一個(gè)需要血液的器官,若血流減少,腸道絨毛易發(fā)生功能性缺血[12]。腸道管腔缺氧、高碳酸血癥、局部pH 值變化、氧化還原狀態(tài)和去甲腎上腺素是已知的微生物群中細(xì)菌毒性的有效激活劑[13]。腸道微生物群的組成可能在腸缺血和再灌注期間或門靜脈壓力增加后迅速改變[14]。心力衰竭患者心排血量減少,導(dǎo)致腸道灌注不足和充血,更進(jìn)一步破壞腸道屏障功能,升高腸黏膜生物膜中的黏附細(xì)菌濃度[15]。當(dāng)發(fā)生心臟事件時(shí),實(shí)質(zhì)性的血流動(dòng)力學(xué)變化、腸道內(nèi)灌注不足和充血,可能會(huì)改變腸道的形態(tài)、通透性及功能,并可能改變腸道微生物群的生長狀態(tài)和組成。

1.4 胃腸道與腎 “腸-腎軸”理論認(rèn)為,胃腸與腎在功能上相互影響[16]。慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)患者的腸道微生物組分會(huì)發(fā)生明顯變化,最終導(dǎo)致腸上皮屏障功能與結(jié)構(gòu)的破壞。研究表明,CKD患者腸道內(nèi)乳桿菌科及普雷沃菌等益生菌占比偏低,而腸桿菌科、短狀桿菌、鹽單胞菌科等條件致病菌占比偏高[17]。CKD 患者體內(nèi)的毒素代謝產(chǎn)物可引起胃腸道上皮屏障功能障礙和通透性增加,可能與胃腸上皮緊密連接的跨細(xì)胞成分claudin-1和ocludin和細(xì)胞內(nèi)成分ZO1降解有關(guān),尿毒癥毒素代謝物可介導(dǎo)上皮緊密連接破壞,最終導(dǎo)致腸道黏膜屏障功能障礙[18]。總之,腎臟功能的下降可導(dǎo)致腸道菌群的失調(diào)與結(jié)構(gòu)的破壞。

2 基于“魄門亦為五臟使”理論解讀重癥患者胃腸功能障礙的主要病因病機(jī)

“魄門亦為五臟使”出自《素問·五臟別論》,王冰注曰魄門:“謂肛之門也。內(nèi)通于肺,故曰魄門。”魄門指肛門。中醫(yī)認(rèn)為,肺與大腸相表里,肛門乃大腸末端,胃腸功能的最終表現(xiàn)形式體現(xiàn)在魄門的啟閉[19]。張介賓注曰:“雖諸腑糟粕固由其瀉,而臟氣升降亦賴以調(diào),故亦為五臟使?！比梭w內(nèi)的糞便等由肛門排出,其開闔啟閉受五臟氣機(jī)的調(diào)節(jié),這里的“使”為“使者”之意,即五臟為魄門啟閉的使者,魄門啟閉功能的正常發(fā)揮與心神的主宰、肝氣的疏泄、脾胃的升降協(xié)調(diào)、肺氣的宣通、腎氣的收攝密切相關(guān)。所以,“魄門亦為五臟使”之意可引申為大腸與五臟之間的關(guān)系。五臟功能紊亂,氣機(jī)升降失常,最終導(dǎo)致胃腸功能障礙[20]。五臟六腑糟粕的排泄通過魄門,魄門的啟閉也依賴臟腑氣機(jī)的調(diào)達(dá)。胃腸功能障礙可歸為中醫(yī)“腹脹”“痞滿”“胃脘痛”“泄瀉”等范疇,重癥患者胃腸功能障礙的病位主要在胃腸道,但其病機(jī)并不止于胃腸道[21]?！捌情T亦為五臟使”是對魄門與五臟之間生理、病理相互聯(lián)系的精準(zhǔn)提煉,為從五臟論治重癥胃腸功能障礙提供了理論基礎(chǔ)。

2.1 魄門與肺 肺與魄門的關(guān)系十分密切?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰:“肺者,相傅之官,治節(jié)出焉。”肺主治節(jié),吸清呼濁,宣發(fā)肅降,助心行血,調(diào)節(jié)全身氣血津液,有助于大腸傳導(dǎo)排泄糟粕,又能防止津枯腸燥所致的大便秘結(jié)?！妒颐劁洝ご蟊忝亟Y(jié)》曰:“大便秘結(jié)者,人以為大腸燥甚,誰知是肺氣燥乎? 肺燥則清肅之氣不能下行于大腸?！比舴螝庥糸]或肺氣不足,必然導(dǎo)致肺肅降能力減弱,津液輸布失常,致大腸氣滯,抑或大腸傳導(dǎo)緩慢,津干腸燥,魄門啟閉功能失常。高江寶等[22]基于“腸病治肺”“肺腸同治”等理論,自擬貼臍膏(大黃、大蒜、芒硝、吳茱萸)貼敷神闕穴防治重癥肺炎相關(guān)的胃腸功能障礙,治療7d后,患者外周血二胺氧化酶、D-乳酸水平和胃腸排空時(shí)間、回盲部蠕動(dòng)頻率及相關(guān)重癥評分均較治療前改善。張英謙等[23]認(rèn)為,肺與大腸在病機(jī)上相關(guān),肺與胃腸的精氣可互相轉(zhuǎn)化,其在常規(guī)綜合治療基礎(chǔ)上采用清熱化瘀散(金銀花、大黃、連翹、萊菔子、枳實(shí)、厚樸)聯(lián)合微生態(tài)制劑治療重癥肺炎合并胃腸功能障礙收效顯著,利用清熱化瘀散的清熱解毒、降氣化痰之功,不僅改善了重癥肺炎患者肺部疾病癥狀,還改善了患者的胃腸功能。劉凌凌[24]遵循“肺與大腸相表里”的思想,用清熱宣肺之法擬通腑理肺湯(大黃、黃芩、連翹、苦杏仁、厚樸、芒硝、三七、白及),并聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥患者腑氣不通,結(jié)果表明該法可加速患者胃腸功能恢復(fù),防止全身炎性反應(yīng)的發(fā)生。由此可見,大腸的傳導(dǎo)與肺氣有關(guān),通過清熱宣肺等法對于肺部疾病治療的同時(shí)可改善胃腸功能。

2.2 魄門與肝、脾 脾胃與肝膽在部位上同屬中焦,在功能上均調(diào)節(jié)氣機(jī)升降,黃元御曰:“肝氣宜升,膽火宜降,然非脾氣之上行,則肝氣不升,非胃氣之下行,則膽火不降?！逼⒅魃?升舉清陽;胃主通降,腐熟水谷。脾胃是全身氣機(jī)升降出入之樞紐,若氣機(jī)逆亂,水谷受納、運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸功能受限,則精微無生化,糟粕無以排出。肝主疏泄,與脾胃同調(diào)氣機(jī),膽氣主降,與腸胃同降,肝、膽、脾、胃同調(diào),升降平衡,臟腑乃和。魄門為臟腑通降之門戶,氣機(jī)升降正常,則魄門開闔有度。高文正[25]認(rèn)為,胃癌術(shù)后患者病機(jī)多為氣虛血瘀致胃腸無力推動(dòng)精微物質(zhì)正常運(yùn)行,故予以補(bǔ)益中氣之法令氣行腑暢,胃腸功能正常。寧占良[26]認(rèn)為胃腸功能障礙的病機(jī)是脾胃血?dú)獠蛔?推動(dòng)無力,且胃癌術(shù)后血瘀會(huì)加重氣滯,從而導(dǎo)致中焦升降異常,大腸傳導(dǎo)失司,采用理中湯合六君子湯治療胃癌術(shù)后胃腸功能障礙,能縮短胃腸功能恢復(fù)時(shí)間,減少不良反應(yīng)的發(fā)生。陸娟英等[27]認(rèn)為,重癥胃腸功能障礙的病機(jī)根本在脾胃,其發(fā)生的原因在于脾胃虛弱,運(yùn)化失常,升降失司,香砂六君子湯有補(bǔ)益脾胃、消痰除濕之功,可促進(jìn)脾胃運(yùn)化及胃腸傳導(dǎo),故臨床采用香砂六君子湯防治危重病患者胃腸功能障礙收效良好,可提高血清胃動(dòng)素水平,增加胃腸道動(dòng)力,促進(jìn)胃腸排空,減少胃腸功能障礙的發(fā)生。張山雷在《難經(jīng)匯注箋正》中言:“胃后有甜肉一條……所生之汁,如口中津水,則古所謂散膏半斤,蓋即指此,古之所稱脾者,固并此甜肉而言。”張山雷綜合各醫(yī)家對于胰腺的認(rèn)識(shí),明確提出胰腺在古代被稱為脾,所以胰腺在中醫(yī)學(xué)中也屬于脾的范疇[28]。侯冰宗等[29]認(rèn)為胰腺炎多屬氣滯血瘀證,應(yīng)用清熱解毒、疏通氣血之法可以在消除癥狀、改善炎癥的同時(shí)緩解患者胃腸功能障礙,故臨床采用清胰湯(黃芩、黨參、柴胡、金銀花、金錢草、茵陳、枳實(shí)、川芎、當(dāng)歸、陳皮、厚樸、薏苡仁、益母草、紅花、焦麥芽、焦山楂、焦神曲、益母草、芒硝、大黃)保留灌腸治療重癥急性胰腺炎患者。傅超等[30]認(rèn)為胰腺炎多因濕熱蘊(yùn)結(jié)后最終發(fā)展為熱毒熾盛、腑氣不通,治療應(yīng)求本,以清熱解毒、行氣活血等為治法,在治療胰腺炎的同時(shí)改善胃腸功能障礙,其觀察清胰利膽方(大黃、柴胡、延胡素、牡蠣、姜黃、丹皮、赤芍、金銀花)對重癥胰腺炎大鼠腸黏膜屏障功能的影響,發(fā)現(xiàn)該方可減輕大鼠炎性反應(yīng),改善大鼠腸黏膜屏障功能。蘇全勝等[31]認(rèn)為肝脾調(diào)達(dá)與胃腸傳導(dǎo)密切相關(guān),胃腸功能障礙病機(jī)多為虛實(shí)夾雜,故以疏肝理脾、升陽柔肝為治法,采用痛瀉要方治療重癥胃腸功能紊亂,收效明顯。

2.3 魄門與心 心藏神,主血脈,主神明?！额惤?jīng)·藏象類》曰:“心者,君主之官也,神明出焉?！比说乃季S活動(dòng)均由神主宰?！鹅`樞·本神》曰:“所以任物者謂之心,心之所憶謂之意,意之所存謂之志,因志而存變謂之思,因思而遠(yuǎn)慕謂之慮,因慮而處物謂之智?！鄙衩鲃t五臟六腑、四肢百骸各司其職,魄門才能開闔有度。心藏神,神不明則氣機(jī)逆亂,致脾失升清,肝失疏泄,肺失宣降,腎失固澀,六腑通降失司,則魄門開闔無度。心主血脈,大腸與魄門功能的發(fā)揮依賴血液的營養(yǎng)。心血虧虛或瘀滯,均可導(dǎo)致大腸失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)便秘。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱“冠心病”)患者普遍存在便秘,丁霞[32]認(rèn)為冠心病心絞痛合并便秘歸屬“胸痹”“心痛”范疇,兩者雖病位不一,但病機(jī)一致,且相互影響,故以化瘀活血為治療的關(guān)鍵,方擬血府逐瘀湯加味治療,可明顯改善心絞痛及便秘癥狀。唐容川在《血證論》中提及“瘀血化水”的觀點(diǎn),認(rèn)為血液瘀滯于脈絡(luò),可導(dǎo)致津液與血液相互轉(zhuǎn)化的功能發(fā)生障礙,而冠心病心絞痛多因氣滯血瘀所致,故心腸同治比單純通便治療對胃腸功能的改善更加有效。賈秋瑾[33]發(fā)現(xiàn)益氣活血復(fù)方在治療慢性心力衰竭的同時(shí),可以調(diào)控腸道菌群,改善腸道屏障功能。顏乾麟教授認(rèn)為,心腦血管病患者出現(xiàn)便秘的病機(jī)多與氣血失調(diào)有關(guān),氣血瘀滯、津虧血熱等各種因素綜合導(dǎo)致便秘反復(fù)不愈,總的治療方法雖以通為主,但必須抓住氣血失和這一主要病機(jī),綜合辨證,兼顧原發(fā)病,從而更好地改善胃腸功能狀態(tài)[34]。

2.4 魄門與腎 腎為先天之本,主司二便,腎的氣化功能直接影響魄門的啟閉?！妒颐劁洝ふ撁T》言:“大腸得命門而傳導(dǎo)?！蹦I氣充足,固攝功能正常,魄門啟閉有度,腎陽充盛,其溫煦、推動(dòng)等作用可助大腸傳導(dǎo)?！夺t(yī)貫》言:“大腸主津,小腸主液,津液皆腎水所化?！蹦I陰充沛,胃腸得其滋潤濡養(yǎng),水足以行舟。若腎失固攝,可見泄瀉滑脫;腎陽不足,推動(dòng)無力,可見排便困難;腎陰不足,則見腸燥便秘。劉美英等[35]認(rèn)為腹膜透析患者腎衰竭多病程遷延,損耗正氣,發(fā)生腸道功能障礙的基本病機(jī)是脾腎虧虛、氣血不足、濕濁內(nèi)蘊(yùn)等,故在治療胃腸功能障礙時(shí)以補(bǔ)虛活血等治法為主,用扶腎顆粒(黃芪、陳皮、淫羊藿、半夏、當(dāng)歸、丹參、熟軍、鬼箭羽)治療,可升高患者血紅蛋白、白蛋白水平,降低其胃腸功能評分,改善其營養(yǎng)狀態(tài)和腸道功能。米杰等[36]認(rèn)為,隨著腎衰竭病情的進(jìn)展,胃腸道癥狀日益突出,腹瀉、便秘、腹痛、嘔吐等癥狀看似為濕毒難以排出而蘊(yùn)結(jié)于腸道,但其根本在于脾腎衰敗,難以運(yùn)化,用臍療法(藥用大黃、六月雪、黃芪、莪術(shù)、炮附片)治療慢性腎衰竭合并胃腸功能紊亂患者可改善胃腸道癥狀,調(diào)節(jié)胃腸功能。張威[37]認(rèn)為慢性腎衰竭多為臟腑虛損,無力抗邪,導(dǎo)致邪濁內(nèi)蘊(yùn),若腎氣虧虛,毒濁難清,蘊(yùn)結(jié)在腸,則會(huì)出現(xiàn)胃腸道癥狀,在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予溫腎泄?jié)岱街委?可有效改善患者胃腸道癥狀。

3 小結(jié)

重癥患者的胃腸功能障礙得到越來越多臨床醫(yī)生的重視,中醫(yī)可以發(fā)揮的作用也得到很多人的關(guān)注。本文從“魄門亦為五臟使”理論出發(fā),探討五臟與胃腸功能的緊密關(guān)系,認(rèn)為胃腸功能的正常運(yùn)行依賴心神的主宰、肺氣的宣降、脾氣的升提、肝氣的條達(dá)及腎氣的固攝,臟腑原發(fā)病會(huì)對胃腸功能產(chǎn)生不同程度的影響,故在治療上應(yīng)整體辨治,以求事半功倍。