高 俊,魏孟玲

(山西白求恩醫(yī)院,山西太原 030032)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征。該病以持續(xù)無排卵、高雄激素血癥和胰島素抵抗為特征,可影響女性生殖功能[1]。研究顯示,中國社區(qū)人群PCOS患病率為5.6%[2]。PCOS可歸為中醫(yī)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“癥瘕”等范疇。從陰陽角度分析,該病病機為“陽化氣”不足,“陰成形”太過。陽化氣能力不足,津液輸布和排泄失常,導(dǎo)致陰液凝聚,形成痰、濕、瘀血等有形之邪阻滯胞宮?；凇瓣柣瘹?陰成形”理論闡述PCOS的發(fā)病機制,可以為PCOS的治療提供理論指導(dǎo)。

1 “陽化氣,陰成形”的內(nèi)涵

“陽化氣,陰成形”見于《素問·陰陽應(yīng)象大論》。該書將氣分陰陽,說明氣有兩種不同的運動趨勢及作用[3]。明·張景岳曰:“陽動而散,故化氣;陰靜而凝,故成形。”陽主動,性熱,可化氣;陰性寒,主靜,收斂,可凝聚為形[4]?！瓣柣瘹狻笔菤獾摹吧薄俺觥边\動能化有形為無形,即在陽氣的作用下有形之精化為無形之氣以維持人體臟腑功能的正常發(fā)揮;“陰成形”是氣的“降”“入”運動,能將無形聚成有形,即在陰氣制約下無形之氣化為有形之精以濡養(yǎng)機體[5]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》曰:“天主生物,地主成物。故陽化萬物之氣,而吾人之氣由陽化之;陰成萬物之形,而吾人之形由陰成之?！标庩柖馐菍α⒔y(tǒng)一、消長平衡、互根互用的關(guān)系,只有“陽化氣,陰成形”的動態(tài)平衡才能維持人體生命活動的正常運行[6]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“陰勝則陽病,陽勝則陰病。陽勝則熱,陰勝則寒。重寒則熱,重?zé)釀t寒?！比簟瓣柣瘹狻蹦芰Σ蛔?表現(xiàn)為少氣懶言、乏力、畏寒等,進而形成痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物,此為“陰成形”太過,可導(dǎo)致多種疾病的產(chǎn)生。因此,“陽化氣,陰成形”理論不僅能闡述人體之生命、生理、病理變化,也可用于指導(dǎo)疾病的治療。

2 從“陽化氣,陰成形”論治多囊卵巢綜合征

PCOS病理表現(xiàn)主要為卵泡發(fā)育異常,可以從“陽化氣,陰成形”功能失衡解釋[7]。若陽氣微弱,痰濁阻滯胞宮,卵子不得精血滋養(yǎng)而難以成熟,或陽氣溫煦無力,無力排卵,最終形成諸多小卵泡圍繞、堆積的形態(tài)[8]。基于上述觀點,分析PCOS的病機及基本治法。

2.1 病因病機

(1)脾腎氣虛、肝氣郁滯為發(fā)病之本 李可認為,臟腑正常運行離不開陽氣的溫煦、推動和氣化,陽氣通則陰霾自散,周身不病;陽氣虛則氣化失常,導(dǎo)致濕熱、痰濁、水飲、瘀滯[9]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分赋觥芭悠邭q,腎氣盛,齒更發(fā)長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子”,提出月經(jīng)來潮、受孕的前提條件是腎氣盛、天癸至、沖任通調(diào)。張景岳提到“天癸者,言天一之陰氣耳”,認為天癸的本質(zhì)是陰氣。腎為先天之本,腎陽為先天之陽,與脾、肝關(guān)系密切。脾乃后天之本,能運化水谷精微,充養(yǎng)先天;肝主疏泄、藏血,肝腎同源,互化精血?！澳I-天癸-沖任”生殖軸處于動態(tài)平衡,沖任調(diào)和,胞脈通暢,血海充盈,則卵巢正常排卵,月經(jīng)如期而至。肝氣條達,助脾胃氣機正常升降,脾胃運化受納有常,則精微輸布正常,脾腎陽氣充足,疏泄肝氣,將有形之精化為無形之氣,推動卵泡發(fā)育、成熟排出。肝失疏泄不能藏血、調(diào)血,脾失健運不能生血、攝血,腎虛精虧不能化氣、司生殖,三臟功能失調(diào),陽氣化生受阻,沖任、胞宮失于濡養(yǎng),運卵無力,痰濕瘀血內(nèi)生,導(dǎo)致卵子發(fā)育功能障礙。

經(jīng)血的產(chǎn)生、變化和發(fā)展離不開陰陽二氣的相互作用。中醫(yī)認為,本病為本虛標實之候,其發(fā)病與肝、脾、腎密切相關(guān),其中腎虛是發(fā)病的關(guān)鍵[10-11]。素體陽虛,嗜食生冷傷脾,情志不暢,久病傷腎,脾腎虛則陽氣不足,失于溫煦,化氣行水功能下降,清陽不升,濁陰不降,氣機失調(diào),水濕內(nèi)停,最終積聚成痰瘀,阻遏胞宮,沖任失調(diào),經(jīng)血運行失常,日久發(fā)為本病。

(2)痰瘀阻滯沖任、胞宮為致病之標 《萬氏婦人科》曰:“夾痰者,痰涎壅滯,血海之波不流。故有過期而經(jīng)始行,或數(shù)月而經(jīng)一行,及為濁、為帶、為經(jīng)閉、為無子之病?！薄兜は姆āぷ铀谩吩?“肥盛婦人,稟受甚濃,恣于酒食之人,經(jīng)水不調(diào),不能成胎,謂之軀脂滿溢,閉塞子宮。”痰、瘀、脂、濁閉塞子宮,導(dǎo)致經(jīng)水不調(diào)。其主要原因責(zé)之于陽氣虛,化氣功能不足。陽氣不足,蒸騰氣化失司,水液代謝失常,水濕停聚;或脾胃受損,運化失職,聚濕成痰、成濁;或肝失疏泄,影響氣機運行,導(dǎo)致脾不運化、腎不溫化而生痰瘀。痰瘀之邪聚于胞宮,導(dǎo)致閉經(jīng)、不孕。

2.2 溫陽化氣是基本治法 基于“陽化氣,陰成形”的理論分析,PCOS的發(fā)生多為“陽化氣”不足,痰飲、水濕、瘀血等“陰成形”太過?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费?“凡陰陽之要,陽密乃固?！痹陉庩栮P(guān)系中,陽處于主導(dǎo)地位?！侗怡o心書》認為“陽精若壯千年壽,陰氣如強必斃傷”,強調(diào)陽氣的重要作用。陽氣溫通,才能將陰精源源不斷地化為陽氣,從而進一步促進氣化。因此,在治療PCOS時,注重扶助人體陽氣,通過增強“陽化氣”功能,使機體陽氣處于相對旺盛的狀態(tài),將“陰成形”病理產(chǎn)物如痰、濕、瘀、濁等逐漸溫化。褚玉霞等[12]認為PCOS的病因病機以脾腎陽虛為本,以痰瘀互結(jié)為標,在治療上,宗張仲景“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”之法,用紫石英、淫羊藿、巴戟天、菟絲子等補腎陽,益腎精,化無形之氣。劉巧方[13]運用健脾益氣化濕法方聯(lián)合西藥治療脾腎陽虛型PCOS,方以熟地黃、巴戟天、淫羊藿、補骨脂溫腎益精,以山藥、白術(shù)、茯苓健脾益氣、燥濕利水,以香附行氣解郁,治療后患者的排卵率及妊娠率均明顯提高。鄭欽安發(fā)展扶陽理論,在臨證中善用干姜、附子大辛大熱之品以振奮機體陽氣,潛陽歸腎,溫化痰濕,散陰寒之邪[14]。卵泡的生長、發(fā)育賴于腎陰滋養(yǎng)、腎陽溫煦、氣機調(diào)暢及后天脾胃的不斷充養(yǎng)。PCOS表現(xiàn)為稀發(fā)排卵,甚則無排卵,卵泡發(fā)育障礙。在治療上,可用補骨脂、龜甲、肉蓯蓉、鹿茸、菟絲子等溫補腎陽之品以助先天;用黃芪、人參、黨參、茯苓、干姜、肉豆蔻等溫補脾胃之品以養(yǎng)后天,充養(yǎng)陽氣,化生精血津液;用香附、丹參、益母草、半夏、車前子、薏苡仁等理氣活血化痰,溫化寒、濕、瘀血等有形之邪,促進卵泡正常生長、成熟、排出?！鹅`樞·百病始生》曰:“積之始生,得寒乃生。”“陰成形”太過,傷陽且阻遏陽氣的運行,致痰、濕、瘀血內(nèi)生,阻滯胞宮,導(dǎo)致PCOS的發(fā)生。氣血得溫則行,治療以扶陽氣、散陰寒為主,在溫陽的基礎(chǔ)上兼理氣、活血、化痰之法,使陰陽調(diào)和,月經(jīng)如期來潮。

3 病案舉隅

(1)病案1 患者,女,26歲,2021年3月24日初診。主訴:停經(jīng)4個月?；颊咦猿醭遍_始月經(jīng)尚規(guī)律,量少,無痛經(jīng),有血塊,結(jié)婚1年未避孕、未孕,末次月經(jīng)時間為2020年11月29日,未曾診治?？淘\:畏寒,體質(zhì)量進行性加重,體毛多,妊娠試驗(-),食欲可,大便不成形,小便正常,舌紅,苔白,脈沉。陰道彩超示雙側(cè)卵巢多囊樣改變。性激素示促黃體生成素10.32 mIU/mL,卵泡刺激素5.72 mIU/mL,睪酮0.86ng/mL,雌二醇23pg/mL。西醫(yī)診斷:PCOS。中醫(yī)診斷:月經(jīng)后期。辨證為脾腎氣虛,兼痰瘀阻滯。治法:溫腎健脾,活血化痰。囑患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),減肥。方藥組成:菟絲子15g,當(dāng)歸10g,麩炒白術(shù)10g,茯苓10g,生地黃10g,杜仲10g,山藥15g,香附10g,月季花15g,車前子15g,麩炒薏苡仁15g,冬瓜皮30g,炙甘草6g。顆粒劑,7劑,每日1劑,分早晚沖服。3月31日二診:患者月經(jīng)仍未來潮。方以補腎為主,輔以健脾化痰活血。初診方去茯苓、生地黃、山藥、月季花,加蛇床子5g,清半夏10g,蒼術(shù)6g,干益母草15g。顆粒劑,14劑,每日1劑,早晚沖服。4月14日三診:患者月經(jīng)來潮,量中,腰困。二診方繼服14劑。后患者定期隨訪,述月經(jīng)尚規(guī)律,復(fù)查性激素睪酮較前下降。

按語:患者主因“停經(jīng)4個月”就診。患者自月經(jīng)初潮開始經(jīng)量較少,平素畏寒明顯,素體腎陽不足,未曾重視,加之結(jié)婚1年未孕,情志不暢,肝氣郁滯,中焦脾胃氣機不利,運化失常,痰濕內(nèi)阻,氣血生化乏源,不能充養(yǎng)先天之精,故引起閉經(jīng)。以溫腎健脾、理氣化痰為治法。二診時,患者月經(jīng)仍未來潮,在初診方基礎(chǔ)上去茯苓、生地黃、山藥、月季花,加蛇床子溫肝暖腎,燥濕祛寒,加清半夏、益母草、蒼術(shù)化痰通經(jīng)。三診時,患者月經(jīng)來潮,方藥同二診,繼續(xù)服用以溫補肝腎、健脾活血,使陽化氣功能增強,痰濕瘀血有形之邪得以祛除,則月經(jīng)來潮。

(2)病案2 患者,女,20歲,2021年5月6日初診。主訴:停經(jīng)兩個月?；颊?3歲初潮,月經(jīng)尚規(guī)律,月經(jīng)量適中,無痛經(jīng)。近半年,患者出現(xiàn)月經(jīng)后期,未曾重視,末次月經(jīng)時間為2021年3月2日,體質(zhì)量進行性加重,體毛多,平素飲食偏生冷?？淘\:食欲可,大小便正常,舌紅,苔白有齒痕,脈細。婦科彩超示雙側(cè)卵巢多囊樣改變,子宮內(nèi)膜厚度10mm。性激素檢測示促黃體生成素12.4mIU/mL,卵泡刺激素5.32mIU/mL,睪酮0.7ng/mL,雌二醇35pg/mL。西醫(yī)診斷:PCOS。中醫(yī)診斷:月經(jīng)后期。辨證為脾腎氣虛,痰濁阻滯。以補腎、健脾、化濕為治法,囑患者忌食生冷,減重。方藥組成:菟絲子、車前子、麩炒薏苡仁各15g,麩炒白術(shù)、茯苓、澤瀉、荷葉、杜仲、干益母草、香附、滑石各10g,炙甘草6g。顆粒劑,10劑,每日1劑,200mL 開水沖泡,早晚分服。5 月15 日二診:患者于2021 年5 月13日月經(jīng)來潮,月經(jīng)量適中,無痛經(jīng)。于上方去干益母草,加瞿麥10g。7劑,繼續(xù)口服,囑患者隨診。

按語:患者主因停經(jīng)兩個月就診?；颊邽榍嗄昱?偏肥胖,平素飲食生冷,傷及脾胃,脾陽氣弱,運化之力減退,氣血化生不足以充養(yǎng)先天,脾腎俱弱,化氣不足,痰濕阻滯,故體質(zhì)量進行性加重,月經(jīng)后期治療予以菟絲子、杜仲補腎;麩炒白術(shù)、茯苓、麩炒薏苡仁、車前子、澤瀉、滑石、荷葉健脾利濕,增強機體化氣之力,祛除痰濕等有形之邪;兼以益母草、香附理氣活血通經(jīng);甘草調(diào)和諸藥,則月經(jīng)順勢來潮。

4 小結(jié)

西醫(yī)治療PCOS主要通過口服避孕藥、改善胰島素抵抗以改善患者癥狀,短期內(nèi)療效確切,但長期用藥可有不同程度的毒副作用,且患者接受度比較局限。中醫(yī)藥治療PCOS療效確切,能改善患者胰島素抵抗及體內(nèi)激素水平,且并無明顯毒副作用[15]。《素問·生氣通天論》載有“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰”,強調(diào)陽氣是人體生命活動的原動力。陽氣充足,氣化功能正常,才能向身體各部分輸送營養(yǎng)物質(zhì),使生命長久不息。從“陽化氣,陰成形”理論論治PCOS,通過溫陽化氣、固守陽氣,兼以活血化瘀、燥濕化痰、調(diào)暢情志,可以促進陰陽調(diào)和,消除病患。