段再揚,俞藹晏,韓雪,劉換,楊敏,葉培結(jié),徐磊

顱腦損傷的致殘率和致死率極高,是全世界45歲以下人群發(fā)病和死亡的主要原因。據(jù)悉,隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展,全球每年約6900 萬人遭受顱腦損傷,顱腦損傷患者會出現(xiàn)很多神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,認知障礙就是此類患者較為常見的一種并發(fā)癥,現(xiàn)如今顱腦損傷已成為重要的社會問題,給患者帶來了巨大的經(jīng)濟負擔(dān)[1-2]。目前,治療顱腦損傷后認知障礙的方法多種多樣,針刺和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療(repetitive Transcranial Magnetic Stimulation, rTMS)對該類患者康復(fù)具有一定效果,本研究的重點是兩者結(jié)合如何能更好地減輕患者認知障礙、減少后遺癥、改善預(yù)后、促進患者恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月～2023年1月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的顱腦損傷后認知障礙患者90例,納入標準:年齡 35～75 歲,患者或相關(guān)知情者報告認知損害。有記憶力下降的客觀依據(jù):韋氏記憶量表得分低于同齡且教育相匹配正常人1.5倍標準差;簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)評分:文盲≤17分、小學(xué)≤20分、中學(xué)及以上≤24分。排除標準:頭顱 MRI發(fā)現(xiàn)有明顯異常病灶,如腫瘤、多發(fā)腦白質(zhì)等。視聽障礙較嚴重,不適合做量表受試者。伴抑郁癥、焦慮癥等其他相關(guān)精神疾病。體內(nèi)有支架、顱內(nèi)有金屬或顱骨缺損者,有MRI及 rTMS的相關(guān)禁忌癥等。存在危及生命的感染或休克及心、肝、腎存在器質(zhì)性病變者;腦供血異常、高血壓、腦損傷、并導(dǎo)致精神障礙或意識不清者。本研究于2021年通過本學(xué)院倫理委員會審批,倫科批字[2022]第204號。使用隨機數(shù)字表法將90例患者隨機分為2組,每組45例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 2組患者均予以常規(guī)藥物治療和康復(fù)認知功能訓(xùn)練。①觀察組:選取百會穴、合谷穴、足三里和涌泉穴實施針刺治療,治療前先對針刺部位進行消毒,進針深度15～30mm,隨后在小范圍內(nèi)持續(xù)捻轉(zhuǎn),確定患者有酸麻重脹的得氣感,留針30min后將針取出。每日1次,5次/周,累計治療3周。在接受針刺治療的基礎(chǔ)上增加一個重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療,該治療選用CCY-I型經(jīng)顱磁刺激儀,采用直徑為70mm的圓形線圈拍。運動閾值測定:患者取坐位或臥位,首先為患者佩戴定位帽,將圓形線圈拍固定在其左側(cè)前額葉皮層區(qū)( dorsolateral prefrontai cortex,DLPFC )。按下“啟動停止鍵”,設(shè)備即開始工作,待指示燈亮,治療開始進入倒計時。將線圈與顱骨表面相切,測試時調(diào)整線圈位置使患者拇短展肌產(chǎn)生有效的運動誘發(fā)電位振幅,記錄此刻閾值電位。治療方法:將線圈刺激點置于患者需要治療的部位,例如額葉、雙側(cè)顳葉或枕葉對應(yīng)的頭皮投射位置。將靈敏度調(diào)為500,頻率20Hz,磁場強度為拇展短肌運動閾值的80%,刺激時間1s,間隔時間35s,重復(fù)次數(shù)50次,治療時間30min/次,1次/d,5次/周,累計治療3周。②對照組:進行針刺治療方法同觀察組,并在針刺治療的基礎(chǔ)上給予重復(fù)經(jīng)顱磁假刺激治療,步驟基本與前述內(nèi)容一致,但經(jīng)顱磁假刺激過程中需要關(guān)閉設(shè)備,累計治療3周。

1.3 評定標準 ①MMSE評定:總共30分,評分越高,其認知能力越強。②蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA):共30分,得分越高,患者認知功能越好。③數(shù)字符號測試(digit symbol substitution test,DSST):將對應(yīng)的符號填在表格中,共90分,評分越高,患者認知能力越強。④匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality lndex,PSQI):總共21分,分數(shù)越高,患者睡眠質(zhì)量越差。⑤同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy):用免疫學(xué)檢測法檢測同型半胱氨酸濃度,血液中同型半胱氨酸濃度越高,患者認知能力越差。

2 結(jié)果

治療后,2組MMSE、MoCA及DSST評分均較治療前顯著提高(均P<0.01),且觀察組均明顯高于對照組(均P<0.01);2組PSQI評分及Hcy濃度均較治療前顯著下降(均P<0.01),且觀察組均明顯低于對照組(均P<0.01)。見表2,表3。

表2 2組治療前后MMSE、MoCA及DSST評分比較 分,

表3 2組治療前后PSQI評分及Hcy濃度比較

3 討論

顱腦損傷目前已成為影響人類健康的重大原因之一,而認知障礙作為顱腦損傷嚴重的后遺癥之一,大大降低了患者的生存質(zhì)量。中醫(yī)認為顱腦損傷即腦竅閉塞、元神被困,所以治療應(yīng)以醒神開竅為原則[3]。針刺療法基于對核心穴位施加強刺激,可以調(diào)節(jié)顱腦血液流動,增強功能細胞的代謝水平,減少炎性物質(zhì)與自由基對腦部細胞的影響,活化腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)的覺醒作用,進而加速顱腦損傷病情的好轉(zhuǎn)。此外,針刺同樣為中醫(yī)專屬的治療方法,針刺合谷穴具有鎮(zhèn)痛、行血通絡(luò)的功效;針刺百會穴具有醒腦開竅、寧心安神的功效;針刺足三里具有益氣補虛、通絡(luò)除痹的功效[4];針刺涌泉穴,具有舒筋活絡(luò)、開竅醒神的功效,因而針刺可以提高患者神經(jīng)功能恢復(fù)速度,減輕患者認知功能障礙。相較于治療前,多數(shù)患者治療后簡易智力狀態(tài)檢查量表、蒙特利爾認知評估量表和數(shù)字符號測試評分有所提高,匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評分降低[5-6]。

目前,我國rTMS技術(shù)已達到領(lǐng)先水平,以其安全簡易等優(yōu)點被廣泛接受[7]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)利用脈沖磁場作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),通過改變皮層神經(jīng)細胞的膜電位使之產(chǎn)生感應(yīng)電流,進而對腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動產(chǎn)生影響,并最終引發(fā)機體一系列生理生化反應(yīng)[8]。近年來重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)在康復(fù)領(lǐng)域也展現(xiàn)出了巨大潛力,且絕大多數(shù)腦損傷患者都可以受益,重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)已成為顱腦損傷患者病情好轉(zhuǎn)的新途徑。通過重復(fù)經(jīng)顱磁刺激方法以改善認知障礙的原理主要是:改變大腦皮質(zhì)興奮度能夠讓出現(xiàn)認知作用異常的神經(jīng)恢復(fù),后者主要依賴于腦回路系統(tǒng)與功能的建立來完成[9]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)治療顱腦損傷后認知障礙正成為國內(nèi)外研究的熱點及難點。

本研究治療后2組 MMSE、 MoCA、 DSST 評分均顯著提高,這3項得分越高,代表患者認知能力越強。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評分較治療前顯著下降,代表患者睡眠狀況及精神抑郁狀態(tài)有所改善,同型半胱氨酸的濃度呈大幅下降趨勢,代表患者血液中影響神經(jīng)發(fā)育的因素減少。正常情況下,同型半胱氨酸會在體內(nèi)繼續(xù)轉(zhuǎn)化,并維持在一個較低的水平,但是,當其代謝轉(zhuǎn)化路徑被阻斷時,同型半胱氨酸就會在血液中累積[10-11]。高濃度同型半胱氨酸可致細胞DNA損傷、神經(jīng)細胞退行性病變,從而促使阿爾茲海默癥、帕金森癥、血管性癡呆、認知功能損害等疾病的發(fā)生[12]。本研究中2組患者治療后比較,觀察組的治療效果更好,患者的認知障礙改善效果更明顯,針刺聯(lián)合rTMS治療通過促進突觸調(diào)整和發(fā)芽進而影響多種神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞以及基因表達水平等。針刺和rTMS均能有效降低Hcy水平,干預(yù)功能網(wǎng)絡(luò)重建,提高顱腦損傷后認知障礙患者的治療效果,恢復(fù)其神經(jīng)功能[13-14]。結(jié)論即針刺聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療對顱腦損傷后認知障礙患者的認知功能康復(fù)產(chǎn)生了協(xié)同效果,二者結(jié)合能有效地改善患者的認知障礙情況,提高執(zhí)行能力,改善康復(fù)療效[15-16]。鑒于目前針刺聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療顱腦損傷后認知障礙的研究較少,故可深入研究針刺聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療顱腦損傷后認知障礙的機理并在此基礎(chǔ)上尋找顱腦損傷后認知障礙治療的新靶點,以期為此類患者提供一種更科學(xué)、規(guī)范,正確合理的診治途徑[17]。