張霞,王妙維,李果,王傲,魏全

乳腺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率逐年升高,2020年全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示[1],乳腺癌全球新發(fā)病例數(shù)226萬(wàn)例,位于女性癌癥發(fā)病的首位。在我國(guó),乳腺癌五年生存率達(dá)83%,癌癥幸存者人數(shù)眾多,約70%的乳腺癌患者進(jìn)行了乳房切除手術(shù)[2]。隨著手術(shù)技術(shù)和綜合治療手段的發(fā)展,追求腫瘤學(xué)的安全和良好的美學(xué)形態(tài)理念使得乳房重建術(shù)成為越來(lái)越多女性乳腺癌患者的選擇。與乳房腫塊切除術(shù)相比,乳房切除術(shù)聯(lián)合乳房重建的患者更易出現(xiàn)無(wú)法回歸工作的情況[3]。患者常常面臨肩部活動(dòng)受限、感覺(jué)異常、無(wú)力、慢性疼痛等多種問(wèn)題[4]。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南建議循序漸進(jìn)的功能鍛煉,并建議1～2個(gè)月內(nèi)使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)至術(shù)前水平[5]。然而,即使是術(shù)后1年,仍有12%～49%的患者存在肩部活動(dòng)受限,難以恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)[6]。早期運(yùn)動(dòng)是改善乳腺癌術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的有效方式之一,但目前對(duì)乳腺癌乳房重建術(shù)后患者的相關(guān)康復(fù)干預(yù)研究較少[7]。漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練是一種程序化的訓(xùn)練模式,根據(jù)患者不同階段的狀況調(diào)整訓(xùn)練的內(nèi)容與強(qiáng)度,以促進(jìn)功能的恢復(fù)[8-9]。本研究結(jié)合了重建術(shù)后患者恢復(fù)過(guò)程中的不同階段特點(diǎn),以及相應(yīng)并發(fā)癥狀況的基礎(chǔ)上,進(jìn)行術(shù)后運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),旨在研究漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練對(duì)乳腺癌乳房重建術(shù)后患者上肢功能的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年11月～2022年5月在華西醫(yī)院進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)同期乳房重建手術(shù)的患者39例。納入標(biāo)準(zhǔn):確診為乳腺癌,符合乳房重建指征[10],進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)同期乳房重建的患者;年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn):腫瘤出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;術(shù)前患側(cè)上肢肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限;精神障礙或不能理解指導(dǎo)的患者。將符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的39例患者根據(jù)手術(shù)方式進(jìn)行分層,并使用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組20例和對(duì)照組19例。倫理批件號(hào)2022年審(11)號(hào)。2組患者的年齡,腫瘤部位,手術(shù)方式等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

1.2 方法 對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理,包括術(shù)后引流管和傷口護(hù)理,囑患者術(shù)后3～4周上肢避免大幅度活動(dòng),拆線后逐漸增加活動(dòng)范圍至正常。觀察組接受常規(guī)護(hù)理和漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練:包括住院期間康復(fù)宣教和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),以及出院后居家運(yùn)動(dòng)。具體如下:①術(shù)后1～2d:拔除尿管后下床活動(dòng),進(jìn)行握拳、伸指,前臂屈伸和旋轉(zhuǎn)活動(dòng),避免患側(cè)肩部過(guò)度外展。②術(shù)后3～14d,在無(wú)痛范圍內(nèi)進(jìn)行聳肩、摸同側(cè)耳朵、梳頭等動(dòng)作,20min/d,漸進(jìn)式增加肩部活動(dòng)范圍,肩部活動(dòng)小于90度。③術(shù)后15d,引流管拔除后(連續(xù)3d引流量≤20ml)進(jìn)行手指前方爬墻、手指?jìng)?cè)方爬墻和上肢劃圈等活動(dòng),肩部活動(dòng)>90°,并逐漸增加患側(cè)上肢活動(dòng)度至術(shù)前狀態(tài),10個(gè)/組,每次1～3組,每天3次。④術(shù)后4～8周,牽伸腋下和胸前軟組織。仰臥時(shí)將雙手放于頸后,雙肘盡量貼近床面,活動(dòng)范圍末端出現(xiàn)緊繃感時(shí)停留30s,重復(fù)5～10個(gè),每天3次。若皮瓣缺血或傷口延遲愈合,應(yīng)限制肩部活動(dòng)范圍?；颊咝g(shù)后1～3d在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行訓(xùn)練并提供紙質(zhì)鍛煉材料,出院后繼續(xù)進(jìn)行上述運(yùn)動(dòng)至術(shù)后8周,每2周電話隨訪確定鍛煉情況。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度[11]:患者主動(dòng)進(jìn)行患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈、外展,使用量角器測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)度。②上肢功能障礙問(wèn)卷(disability of the arm, shoulder, and hand, DASH)[12]:使用DASH評(píng)估量表進(jìn)行上肢功能的評(píng)估。包括23個(gè)上肢日常活動(dòng)障礙相關(guān)問(wèn)題和7個(gè)癥狀相關(guān)問(wèn)題。評(píng)分為0～100分,分?jǐn)?shù)越高表示上肢功能障礙越明顯。在術(shù)后1及3個(gè)月時(shí)評(píng)估以上指標(biāo)。③術(shù)后并發(fā)癥[13]:觀察是否出現(xiàn)手術(shù)切口不愈合、皮瓣壞死、假體取出的情況。

2 結(jié)果

2.1 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 術(shù)后1及3個(gè)月時(shí),觀察組患者肩關(guān)節(jié)前屈及外展活動(dòng)度均較對(duì)照組明顯增大(均P<0.05),與術(shù)后1個(gè)月時(shí)相比,2組患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)肩關(guān)節(jié)前屈及外展活動(dòng)度均明顯增加(均P<0.01)。見(jiàn)表2,表3。

表2 2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)度的比較

表3 2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)度比較

2.2 2組患者上肢功能比較 術(shù)后1及3個(gè)月時(shí),觀察組患者的患側(cè)上肢功能DASH評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。與術(shù)后1個(gè)月時(shí)相比,2組患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)上肢功能評(píng)分均有減少(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)DASH評(píng)分比較 分,

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 2組患者均未出現(xiàn)手術(shù)切口不愈合、皮瓣壞死和假體取出的情況,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 亞組分析 術(shù)后1個(gè)月時(shí),假體乳房重建的患者中觀察組的前屈、外展活動(dòng)度均大于對(duì)照組(P<0.05)。

同時(shí),觀察組內(nèi)假體重建患者的前屈活動(dòng)度大于背闊肌聯(lián)合假體乳房重建的患者(P<0.05)。術(shù)后1及3個(gè)月時(shí),進(jìn)行假體重建的患者中,觀察組的DASH值均低于對(duì)照組患者(P<0.05),且觀察組內(nèi)假體重建患者的DASH值低于背闊肌聯(lián)合假體乳房重建的患者(P<0.05)。背闊肌聯(lián)合假體重建的患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí),觀察組的DASH值低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組不同手術(shù)方式的患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和DASH的比較

3 討論

乳腺癌術(shù)后住院時(shí)間較短,患者在拔管拆線前就已經(jīng)出院?；颊叱３Ｈ鄙傩g(shù)后上肢功能鍛煉時(shí)機(jī)和鍛煉內(nèi)容的相關(guān)信息,缺少專業(yè)人員的指導(dǎo)[14],甚至可能因過(guò)度保護(hù)傷口,出現(xiàn)患側(cè)上肢不運(yùn)動(dòng)的情況。本研究在住院期間就進(jìn)行康復(fù)宣教,由康復(fù)治療師提供專業(yè)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),減少患者對(duì)于術(shù)后功能鍛煉的未知恐懼。

乳腺癌術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)能減少術(shù)后粘連、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度[15],但現(xiàn)有的研究大多是基于乳房切除術(shù)的研究證據(jù)[7],乳房重建患者在切除術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行重建,會(huì)面臨更多的并發(fā)癥,如疼痛、皮瓣壞死、血栓形成、感覺(jué)異常、無(wú)力、血清腫、疝、淋巴漏等[5,16-18]。一方面,患者可能因?yàn)椴l(fā)癥、上肢制動(dòng)、疼痛、害怕傷口裂開(kāi)等原因,遲遲未開(kāi)始功能鍛煉。另一方面,根治性切除術(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃,輔助放療、化療等相關(guān)副作用也會(huì)影響患者進(jìn)行功能鍛煉。2021年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范建議乳房重建患者應(yīng)適當(dāng)延遲肩部功能鍛煉的時(shí)間[5],但對(duì)于乳房重建患者應(yīng)何時(shí)開(kāi)始術(shù)后上肢活動(dòng)并未達(dá)成共識(shí),也缺乏相應(yīng)的鍛煉方案。

乳房切除術(shù)后,腺體、脂肪、筋膜被切除,腋窩、胸肌、皮下組織和皮膚的粘連會(huì)影響肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍,特別是進(jìn)行了腋窩淋巴結(jié)清掃的患者。假體重建通常會(huì)離斷胸大肌的部分纖維,而供區(qū)背闊肌皮瓣的轉(zhuǎn)移會(huì)影響肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)[17,19]。研究顯示,28.8%乳腺癌患者術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能下降,且外展活動(dòng)度平均減少13.06°[20]。何時(shí)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的大范圍活動(dòng)存在爭(zhēng)議[13]。而術(shù)后1～2周大范圍的肩部活動(dòng)可能影響手術(shù)區(qū)域軟組織愈合[21],皮瓣無(wú)法與皮下組織形成貼合。早期活動(dòng)對(duì)傷口引流量的影響仍有爭(zhēng)議[22-23],長(zhǎng)期帶管可能導(dǎo)致術(shù)后感染,甚至重建失敗?；谌榉壳谐g(shù)的實(shí)踐證據(jù)和前人研究[5,11,22,24-25]設(shè)計(jì)了漸進(jìn)式康復(fù)鍛煉方案,本研究訓(xùn)練方案減少了肩關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間,早期進(jìn)行有限制的肩部活動(dòng),循序漸進(jìn)地增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,有助于減少術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬和軟組織粘連,以及患者對(duì)過(guò)早運(yùn)動(dòng)影響傷口愈合的恐懼心理。我們的研究表明,術(shù)后一個(gè)月時(shí),相比于對(duì)照組,漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善乳房重建術(shù)后患者的上肢活動(dòng)度和上肢功能更有益,這與國(guó)外團(tuán)隊(duì)在植入物乳房重建人群中的研究相符[13,26]。

術(shù)后3個(gè)月時(shí),觀察組的上肢活動(dòng)度和功能仍優(yōu)于對(duì)照組。這可能是由于乳房重建術(shù)后患者的肱骨、肩胛運(yùn)動(dòng)學(xué)出現(xiàn)改變,如前屈、外展活動(dòng)范圍減少,肩胛骨后傾和肱骨外旋增加[27],對(duì)照組患者未能進(jìn)行正確的運(yùn)動(dòng)來(lái)重塑神經(jīng)肌肉功能。另外,由于周圍組織粘連和瘢痕增生在傷口愈合后逐漸進(jìn)入高峰,同時(shí)術(shù)后放化療帶來(lái)的疲勞、虛弱、纖維化等副作用也會(huì)加重上肢功能障礙。牽伸訓(xùn)練是改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度有效方式[28],傷口愈合后進(jìn)行牽伸訓(xùn)練有助于增加組織長(zhǎng)度,改善軟組織柔韌性,減少僵硬與緊繃感。

對(duì)不同手術(shù)方式的乳房重建患者的亞組分析表明,對(duì)于假體乳房重建患者,漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練能改善術(shù)后1個(gè)月時(shí)肩關(guān)節(jié)前屈與外展的活動(dòng)度,提高上肢功能,效果優(yōu)于對(duì)照組。術(shù)后1個(gè)月時(shí)漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練能提高假體重建患者的肩前屈活動(dòng)度和上肢功能,效果優(yōu)于觀察組內(nèi)背闊肌聯(lián)合假體重建患者,2組并發(fā)癥無(wú)差異。提示早期的漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練是安全有效的,無(wú)論手術(shù)方式如何,都能減少術(shù)后手術(shù)區(qū)域粘連,改善上肢活動(dòng)度和功能。術(shù)后1個(gè)月時(shí),觀察組和對(duì)照組的背闊肌重建患者的DASH評(píng)分無(wú)顯著差異,考慮與該手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷更大,恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)有關(guān)。術(shù)后3個(gè)月時(shí),無(wú)論哪種重建方式,觀察組的DASH評(píng)分都優(yōu)于對(duì)照組,且觀察組內(nèi)假體重建患者的上肢功能優(yōu)于背闊肌聯(lián)合假體重建患者。提示漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于假體重建或背闊肌聯(lián)合假體重建的患者而言,都能有效提高患者的上肢功能。術(shù)后3個(gè)月觀察組不同手術(shù)亞組的上肢功能有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練對(duì)假體重建患者的效果更好。而背闊肌聯(lián)合假體重建的手術(shù)創(chuàng)傷和對(duì)上肢功能的影響更大,未來(lái)需要進(jìn)行康復(fù)方案的優(yōu)化設(shè)計(jì),以促進(jìn)該亞組的功能恢復(fù)。術(shù)后3個(gè)月時(shí),觀察組總體的前屈外展活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組,但亞組分析時(shí)亞組患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異,可能與背闊肌聯(lián)合假體重建這個(gè)亞組的樣本量較少有關(guān)。

總體來(lái)說(shuō),本研究表明漸進(jìn)式康復(fù)鍛煉能有效增加患者的上肢活動(dòng)度,提高上肢運(yùn)動(dòng)功能。未來(lái)可進(jìn)一步增加樣本量,選取客觀有效的評(píng)估指標(biāo),延長(zhǎng)隨訪時(shí)間了解遠(yuǎn)期影響,并根據(jù)重建手術(shù)的不同類型和特點(diǎn)設(shè)計(jì)針對(duì)性的訓(xùn)練方案。