王忠林,羅君,祝波,沈俊明,陳創(chuàng),杜書(shū)蘭,黃婉蘋,黃明勇

環(huán)咽肌失弛緩癥(cricopharyngeal achalasia, CPA)是指環(huán)咽肌張力異常增高而不能及時(shí)松弛,在吞咽過(guò)程中出現(xiàn)完全不開(kāi)放、開(kāi)放不完全或開(kāi)放/松弛不協(xié)調(diào)等表現(xiàn),常導(dǎo)致吞咽功能障礙,嚴(yán)重影響患者的心理健康、生活質(zhì)量,乃至危及生命[1-2]。腦卒中是引起CPA的主要原因[3]。本文旨在探討全息按摩聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療CPA,以期對(duì)CPA的康復(fù)療效、并發(fā)癥預(yù)防及緩解等方面產(chǎn)生一定積極意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2020年10月～ 2022年10月在我院康復(fù)科住院的首發(fā)腦卒中后CPA患者42例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡35～75歲,性別不限;符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)腦出血診治指南》(2019年版)[4],腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》(2018年版)[5];中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];神志清楚,經(jīng)過(guò)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)估≥26分[7];精神狀態(tài)簡(jiǎn)易檢查表評(píng)分[8]:文盲者≥17分、小學(xué)學(xué)歷者≥20分、中學(xué)以上者≥24分;經(jīng)電視熒光吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study, VFSS)示環(huán)咽肌開(kāi)放不完全或開(kāi)放/松弛不協(xié)調(diào)[9],確診CPA;符合早期康復(fù)介入理念[10],選擇腦卒中恢復(fù)早中期患者,病程3～12周;既往無(wú)口腔、咽部、食管結(jié)構(gòu)異常;患者及家屬積極配合。排除及脫落標(biāo)準(zhǔn):其他原因?qū)е碌腃PA,如中毒性腦病、顱腦外傷、頭頸部惡性腫瘤等;嚴(yán)重臟器功能衰竭;嚴(yán)重認(rèn)知障礙及精神疾病;患者有出血傾向,病情不穩(wěn)定危重患者;失語(yǔ)癥,吞咽失用癥,口腔、咽、食管結(jié)構(gòu)異常及疼痛者;VFSS示環(huán)咽肌完全不開(kāi)放;咽反射亢進(jìn)者或消化道黏膜水腫、破損或結(jié)構(gòu)不完整;耳部及足底皮膚破潰患者;妊娠期女性或產(chǎn)褥期婦女。本研究經(jīng)湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(醫(yī)科倫審2022第15號(hào)),患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。使用信封法隨機(jī)分為2組,基礎(chǔ)組21例、全息組22例,全息組1例因轉(zhuǎn)院治療而終止研究,完成研究的病例共42例,基礎(chǔ)組、全息組各21例。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組均給予常規(guī)治療,包括腹式呼吸訓(xùn)練、Shaker訓(xùn)練、門德?tīng)査赏萄视?xùn)練、吞咽表面肌電生物反饋治療、舌骨上肌群低頻脈沖電刺激,30min/次,1次/d,6次/周,共4周,營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥支持治療。①基礎(chǔ)組:在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用球囊擴(kuò)張術(shù)[11],選擇14號(hào)導(dǎo)尿管(生產(chǎn)批號(hào):20200708)經(jīng)鼻腔插入食道中,并確認(rèn)到達(dá)環(huán)咽肌下口(約30cm)再追置3～4cm,固定導(dǎo)管位置,然后用注射器將導(dǎo)尿管的球囊內(nèi)注入6～9ml冰水,頂住針?biāo)ǚ乐顾媪骰蒯樛?吞咽治療師將導(dǎo)尿管緩慢拉出,直至出現(xiàn)卡住感或拉不動(dòng)的感覺(jué),在鼻孔處用記號(hào)筆標(biāo)記,作為再次擴(kuò)張的參考點(diǎn);抽出適量的水后,向外緩慢牽拉導(dǎo)尿管,盡量控制球囊置于最狹窄處持續(xù)保持1～2min,然后有滑過(guò)感時(shí)或阻力銳減時(shí)迅速將球囊內(nèi)的水抽出,1次/d,每次操作重復(fù)4～5次,以后每次增加球囊注水量0.5～1ml。6次/周,共4周。術(shù)后給予地塞米松霧化防止黏膜水腫。②全息組:在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用全息按摩聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)[12]。行耳穴壓豆治療時(shí)辯證取穴,選取腦,皮質(zhì)下,腦干,神門,迷走神經(jīng)點(diǎn),迷走神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、混合神經(jīng)點(diǎn)等穴。針灸醫(yī)師在上述穴位內(nèi)尋找敏感點(diǎn),常規(guī)消毒局部皮膚,將王不留行耳穴貼(每貼膠布規(guī)格7mm×7mm,王不留行籽單顆直徑約2mm)對(duì)準(zhǔn)敏感點(diǎn)固定于其上,以對(duì)壓方式強(qiáng)刺激手法按摩,以感明顯脹痛、發(fā)熱為度,每次貼一側(cè)耳穴,2日換貼另一側(cè)耳穴,兩耳交替,每日按壓耳穴4次,早晚各1次,球囊擴(kuò)張前10min、球囊擴(kuò)張結(jié)束時(shí)各1次,3min/次,每周按壓6d,共4周。行足反射治療時(shí),選取涌泉穴,大腦區(qū),腦干、小腦區(qū),咽喉、氣管及食管區(qū)等穴。推拿醫(yī)師在上述區(qū)域進(jìn)行雙足按、揉、推等手法按摩,以產(chǎn)生酸困感的力度為宜,每區(qū)域按摩3min,先左腳后右腳,1次/d,6d/周,共4周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者均在治療前、治療4周后進(jìn)行以下評(píng)定:吞咽功能評(píng)定:通過(guò)VFSS評(píng)分評(píng)估吞咽功能。VFSS評(píng)分:分口腔期,咽期和誤吸,共計(jì)10分,分?jǐn)?shù)越高,提示吞咽功能越好。心理評(píng)定:通過(guò)抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale, SDS)評(píng)估抑郁心理狀況[13]。SDS評(píng)分正常上限參考值53分,標(biāo)準(zhǔn)總分53～62分為輕度抑郁,63～72分為中度抑郁,>72分為重度抑郁。通過(guò)焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale, SAS)評(píng)估焦慮心理狀況[14]。SAS評(píng)分正常上限參考值50分,標(biāo)準(zhǔn)總分50～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,>69分為重度焦慮。2組患者均在治療1d時(shí)、治療2周時(shí)、治療4周時(shí)進(jìn)行以下評(píng)定:咽部疼痛評(píng)定:通過(guò)數(shù)字評(píng)分量表(numerical rating scale, NRS)[15],評(píng)定患者接受球囊擴(kuò)張中的疼痛程度,取最大值,NRS評(píng)分0～10分,分?jǐn)?shù)越高,疼痛程度越劇烈;誘發(fā)嘔吐累及發(fā)生率:2組患者均在治療1d時(shí)、治療2周時(shí)、治療4周時(shí)記錄截止時(shí)間行球囊擴(kuò)張術(shù)發(fā)生嘔吐的病例數(shù)占總?cè)藬?shù)的比值,比值越大,嘔吐發(fā)作越頻繁。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后吞咽功能比較 治療4周后,2組患者VFSS評(píng)分較治療前均顯著提高(P<0.05),且全息組優(yōu)于基礎(chǔ)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后VFSS評(píng)分比較 分,[M(P25,P75)]

2.2 2組患者治療前后心理狀態(tài)比較 治療4周后,2組患者SDS、SAS評(píng)分均較治療前顯著降低(P<0.05),且全息組優(yōu)于基礎(chǔ)組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后SDS和SAS評(píng)分比較 分,

2.3 2組患者治療前后球囊擴(kuò)張術(shù)并發(fā)癥比較 治療1d時(shí),2組患者咽部NRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療2周時(shí),全息組咽NRS評(píng)分低于基礎(chǔ)組(P<0.05);治療4周時(shí),全息組咽部NRS評(píng)分低于基礎(chǔ)組(P<0.05);且2組咽部NRS評(píng)分治療4周時(shí)低于治療2周時(shí)及治療1d時(shí)(P<0.05),見(jiàn)表4。2組患者治療后誘發(fā)嘔吐累計(jì)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但治療2周時(shí)、治療4周時(shí)分別與治療1d差值比較,全息組均低于基礎(chǔ)組(P<0.05),見(jiàn)表5。

表4 2組患者治療后各時(shí)間點(diǎn) NRS 評(píng)分比較 分,[M(P25,P75)]

表5 2組患者治療后各時(shí)間點(diǎn)誘發(fā)嘔吐累及發(fā)生率比較 %

3 討論

吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,約43%～80%的急性腦卒中患者存在該并發(fā)癥[16-17]。腦干吞咽中樞卒中后吞咽功能障礙發(fā)生率為51%～100%,主要原因是疑核損傷后引發(fā)延髓麻痹和雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損[18]。腦卒中病損部位小,且僅累及單側(cè)延髓者,預(yù)后較好[19]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于腦卒中后CPA的主要發(fā)病機(jī)制包括:①食團(tuán)下行壓力不足;②舌骨喉復(fù)合體上抬減弱,對(duì)環(huán)咽肌的外部牽引力下降;③迷走神經(jīng)功能障礙,環(huán)咽肌本身張力升高,不能完全放松,而大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)、小腦半球后上部分、運(yùn)動(dòng)前區(qū)和感覺(jué)皮質(zhì)在吞咽運(yùn)動(dòng)控制中亦起重要的作用[20]。

球囊擴(kuò)張術(shù)是一種治療CPA的有效方法[21]。馮娟娟等[22]研究證實(shí)腦卒中后CPA患者行球囊擴(kuò)張術(shù)可以消除其精神因素與吞咽功能障礙間的相互影響,改善吞咽障礙程度,有助于患者積極面對(duì)現(xiàn)實(shí),克服不良情緒,提高依從性,加速康復(fù)進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示,對(duì)于腦卒中恢復(fù)早中期CPA患者,球囊擴(kuò)張術(shù)治療可以明顯提高VFSS評(píng)分,降低SAS評(píng)分和SDS評(píng)分,得出與馮娟娟等[22]研究一致的結(jié)果。但是球囊擴(kuò)張術(shù)作為CPA的一項(xiàng)療效確切的治療手段,仍存在不足,如黏膜水腫、疼痛、惡心嘔吐等[23],本研究采用全息按摩治療CPA,中西醫(yī)結(jié)合,以期對(duì)球囊擴(kuò)張術(shù)的各種并發(fā)癥加以干預(yù),同時(shí)改善患者吞咽功能。

腦卒中后吞咽障礙患者普遍伴有的焦慮、抑郁,影響康復(fù)進(jìn)程[24]。全息療法研究生命個(gè)體和群體疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)化規(guī)律并用于臨床治療[25]。耳郭走行神經(jīng)豐富,包括:耳神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、舌神經(jīng)、迷走神經(jīng)分支、交感神經(jīng)[23]。環(huán)咽肌接受迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)雙重支配,而吞咽過(guò)程接受三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)及舌下神經(jīng)調(diào)控[26]。耳穴選取腦,皮質(zhì)下,腦干,神門,迷走神經(jīng)點(diǎn),迷走神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、混合神經(jīng)點(diǎn)。迷走神經(jīng)耳支存在直接向迷走神經(jīng)感覺(jué)核-孤束核的纖維投射[27-28],可改善吞咽功能。孤束核是腦干吞咽中樞模式發(fā)生器的重要組成部分,通過(guò)產(chǎn)生節(jié)律吞咽的神經(jīng)環(huán)路調(diào)控吞咽動(dòng)作的時(shí)序性和節(jié)律性[29],所以刺激迷走神經(jīng)相關(guān)耳穴亦可促進(jìn)吞咽動(dòng)作的序貫進(jìn)行,改善吞咽功能。腦是治療腦源性疾患的要穴,可改善腦卒中后神經(jīng)缺損癥狀[30]。皮質(zhì)下能調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能,用于治療大腦皮質(zhì)興奮和抑制功能失調(diào)所致的疾病,如焦慮、抑郁等[30-31]。腦干能調(diào)暢氣血,降逆止嘔,可調(diào)節(jié)自主神經(jīng)、大腦皮層功能[32]。神門可以鎮(zhèn)靜安神、減緩惡心嘔吐、調(diào)整內(nèi)臟功能[33]。面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、混合神經(jīng)點(diǎn)可調(diào)控整個(gè)吞咽過(guò)程。同時(shí),姜義明等[34]研究提示耳穴刺激通過(guò)興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體可達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。足底反射區(qū)選取涌泉穴,大腦區(qū),腦干、小腦區(qū),咽喉、氣管及食管區(qū)。“足為精氣之根,精氣旺盛在根深”[35]。林楓[36]研究揭示足底按摩是以刺激原理按摩病變器官或者腺體在足底的反射區(qū)帶,使血液循環(huán)暢通,排除積聚在體內(nèi)的廢物和毒素使新陳代謝正常運(yùn)作達(dá)到治療效果。胡櫻等[37]研究證實(shí)藥物作用于涌泉穴可調(diào)理沖任,使氣順血和解嘔。大腦區(qū),腦干、小腦區(qū),咽喉、氣管及食管區(qū)等對(duì)應(yīng)西醫(yī)吞咽調(diào)控通路,調(diào)節(jié)大腦運(yùn)動(dòng)前區(qū)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、島葉、扣帶回、顳葉、小腦半球后上部分、延髓、口腔器官、消化道等的功能,改善吞咽功能,加速受損吞咽支配神經(jīng)通路修復(fù),改善吞咽節(jié)律性。本研究結(jié)果顯示,全息按摩聯(lián)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療相較于單一球囊擴(kuò)張術(shù)治療,可以進(jìn)一步改善VFSS評(píng)分、SAS評(píng)分和SDS評(píng)分,同時(shí)降低咽部NRS評(píng)分和誘發(fā)嘔吐累及發(fā)生率。高玲等[24]研究對(duì)CPA患者行6周球囊擴(kuò)張術(shù),嘔吐累計(jì)發(fā)生率為79.2%,高于本研究,嘔吐反射與嘔吐中樞和化學(xué)感受器觸發(fā)帶密切相關(guān),納入患者病變部位及嚴(yán)重程度不同或治療師操作手法不同,對(duì)上述二者的影響或有差異,導(dǎo)致球囊擴(kuò)張術(shù)并發(fā)嘔吐累計(jì)發(fā)生率不同[38]。

綜上所述,球囊擴(kuò)張術(shù)和全息按摩聯(lián)用相輔相成,一方面,全息按摩可以輔助球囊擴(kuò)張術(shù)發(fā)揮改善吞咽功能的恢復(fù)及負(fù)面情緒的調(diào)整的作用;另一方面,全息按摩能夠改善球囊擴(kuò)張術(shù)治療帶給患者的種種不適,提高依從性。由于耳穴選穴及足底反射區(qū)選區(qū)的不同配伍尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)對(duì)于其他部位的全息按摩亦無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)且療效未知,仍需進(jìn)一步完善。本課題選取首發(fā)腦卒中恢復(fù)早中期CPA患者,對(duì)于再發(fā)腦卒中及腦卒中急性期、恢復(fù)后期、后遺癥期患者是否有效也需進(jìn)一步完善。