呂書影，曲保全，林文君，楊頂權(quán)

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，北京 100010；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.中日友好醫(yī)院皮膚科，北京 100029）

斑禿（alopecia areata，AA）是一種T 細胞介導(dǎo)的以毛囊自身免疫反應(yīng)為特征的非瘢痕性脫發(fā)，與遺傳、神經(jīng)和精神因素、氧化應(yīng)激及病毒感染等多種因素相關(guān)[1]。研究顯示國外AA 終生患病率約為2%[2]，患病后往往影響患者的心理健康和生活質(zhì)量，繼而可能導(dǎo)致病情加重或反復(fù)。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)最早在隋代《諸病源候論》中有相關(guān)記載：“人有風(fēng)邪，有于頭，在偏虛處，則發(fā)失落、肌肉枯死，或如錢大，或如指大，發(fā)不生，亦不癢，故為之鬼舔頭”，民間俗稱“鬼剃頭”。而后明代陳實功在《外科正宗》中首次提出“油風(fēng)”這一病名：“油風(fēng)，乃血虛不能隨氣榮養(yǎng)肌膚，毛發(fā)根空，脫落成片，皮膚光亮，癢如蟲行”。歷代醫(yī)家對AA病因的觀點各有側(cè)重，大多以肝腎不足、精血虧虛為主，同時與血熱生風(fēng)、肝郁血瘀、氣血虛弱等因素相關(guān)?，F(xiàn)總結(jié)中醫(yī)辨證論治AA的研究進展，以期為中醫(yī)臨床治療AA提供思路。

1 虛證

1.1 肝腎不足證

早在《內(nèi)經(jīng)》中便有“腎氣實，發(fā)長齒更；腎氣衰，發(fā)墮齒槁”“腎之合骨也，其榮發(fā)也”等記載?！端貑枴吩啤澳I者主蟄……精之處也其華在發(fā)”，《難經(jīng)》云“少陰者，冬脈也，伏行而濡于骨髓……肉濡而卻，故齒長而枯，發(fā)無潤澤”，均強調(diào)了腎臟功能與毛發(fā)盛衰之間關(guān)系密切。肝藏血,發(fā)為血之余,腎主骨、藏精、其華在發(fā)。肝腎精血同源,血乃精所化,精血充足則毛發(fā)光澤。如肝腎不足,精不化血,血不養(yǎng)發(fā),毛發(fā)生長無源,毛根空虛而致發(fā)落。

近現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家將肝腎不足作為AA 的主要病機。趙炳南[3]認為AA多以肝腎虧虛、陰血不足而致肌膚毛竅失養(yǎng)為本，臨床中以補益肝腎、養(yǎng)血為法，多用七寶美髯丹、神應(yīng)養(yǎng)真丹、天麻等方藥，促進毛發(fā)恢復(fù)生長。

治療方面，范華[4]運用七寶美髯丹口服聯(lián)合生姜外搽對31例肝腎不足型AA患者進行臨床研究，治療2個月后，總有效率（96.77%）明顯高于對照組（25.81%），同時可明顯降低患者外周血Th17、Treg 細胞比例，以及血清IL-6 和IL-23細胞因子水平。另有醫(yī)家自擬補益肝腎的經(jīng)驗方對AA 進行治療，收效顯著，如楊玉峰[5]結(jié)合長期臨床經(jīng)驗，化裁古方天麻鉤藤飲，自擬天麻熄風(fēng)湯治療肝腎不足型斑禿，通過聯(lián)合米諾地爾酊總有效率可達96.6%。李津津[6]通過運用滋水涵木法自擬滋水涵木通絡(luò)湯劑，治療12 周后總有效率可達96.97%，并可改善RORγt、Foxp3 mRNA，以及IL-17A和TGF-β水平。

1.2 氣血兩虛證

《外科正宗》中記載“血虛不能隨氣榮養(yǎng)皮膚，故毛發(fā)根空，脫落成片”?！短摀p啟微》曰“五臟氣不足，毛發(fā)落”?！秲?nèi)經(jīng)》云“氣血皆少則無毛……”。氣屬陽，血屬陰，陰陽互根互用、相互轉(zhuǎn)化，氣能生血，血能養(yǎng)氣，故臨床中多見氣血俱虛之證?！督饏T要略》曰“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血失精”。《諸病源候論》有云“血盛則榮于頭發(fā)，故須發(fā)美；若氣血衰弱，經(jīng)絡(luò)虛竭，不能榮潤，故須發(fā)脫落”。脾胃氣弱，或氣血虧虛，氣虛則血液難以化生，發(fā)失所養(yǎng)，氣虛不能溫煦肌腠，玄府不固，毛根空虛，風(fēng)邪乘虛而入，故成片脫發(fā)。由此可見古代醫(yī)家強調(diào)重視氣血對毛發(fā)的濡養(yǎng)作用。

近現(xiàn)代醫(yī)家認為氣血不足是AA 的主要證型之一。鄧鐵濤[7]認為氣為血帥，血為氣母，血虛則氣亦虛，氣虛則血更虛，肺氣虛則宣發(fā)無權(quán)，無法濡養(yǎng)皮毛，脫發(fā)易生。故鄧老在臨床中強調(diào)補益氣血，常用藥有黃芪、五爪龍、太子參、茯苓。

臨證治療中，羅云玲[8]通過運用歸脾湯加味聯(lián)合頭皮營養(yǎng)敷料，對氣血兩虛型AA 患者的治療總有效率可達86.67%，方中黨參、黃芪、白術(shù)、甘草補脾益氣，當(dāng)歸、茯神、遠志、棗仁養(yǎng)血養(yǎng)心安神助運化生發(fā)，何首烏、桑葉補肝腎、烏須發(fā)，佐以荷頂、桑葉引藥上行，另以木香少量理氣醒脾。對于久病氣血虛弱者，劉芳[9]予以逍遙散合桃紅四物湯加減，臨床療效明顯。當(dāng)歸補血湯作為中醫(yī)補氣生血名方，在AA的臨床治療中應(yīng)用已久，而現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示其可能通過維生素D受體調(diào)控Shh信號通路從而發(fā)揮療效[10]。王起成[11]使用加味八珍湯聯(lián)合Derma-670紅光對31例氣血兩虛型AA 患者進行治療，8 周后總有效率為93.5%，明顯高于復(fù)方甘草酸苷片聯(lián)合Derma-670 紅光的對照組（77.4%）。由此可見，在補益氣血的同時仍需注意顧護腎先天之本的功能，不可完全割裂。

2 實證

2.1 血熱風(fēng)燥證

《儒門事親》中記載“人年少發(fā)早落，或屑者，此血熱太過也?！薄恶T氏錦囊秘錄》中有“發(fā)乃血之余，焦枯者，血不足也，忽然脫落，頭皮作癢，須眉并落者，乃血熱生風(fēng)，風(fēng)木搖動之象也”的論述。

此證多見于青少年，血氣方剛，性情易急躁易怒，劉愛民[12]則之此證多由素體蘊熱或過食辛熱炙煿之品，或情志不暢郁而化火，血熱而生風(fēng)化燥，耗傷陰血致使毛根失養(yǎng)，毛發(fā)隨即脫落。同時風(fēng)為陽邪，多侵襲上部。故臨床中多用涼血熄風(fēng)、養(yǎng)陰護法之法，藥用桑葉、側(cè)柏、生地、丹皮等清熱涼血祛風(fēng)。張玉萍[13]在臨床中善用羌活、藁本二藥，其意在祛風(fēng)化濕、引藥上行，兼具祛風(fēng)及引經(jīng)兩重功效。

張燕茹[14]運用自擬生發(fā)飲，對寧夏地區(qū)35例血熱風(fēng)燥型AA 患者進行臨床觀察，結(jié)果顯示總有效率為85.71%，明顯高于六味地黃湯對照組（63.33%），方中生地、熟地清熱涼血滋陰，川芎、側(cè)柏葉行氣潤燥。鄭滬淋[15]通過富血小板血漿注射聯(lián)合神應(yīng)養(yǎng)真湯加減治療血熱風(fēng)燥型AA患者，總有效率為97.50%。神應(yīng)養(yǎng)真湯中當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地養(yǎng)血活血，丹參活血祛瘀，木瓜、菟絲子滋養(yǎng)肝腎，天麻、白蒺藜平抑肝陽、引藥上行，全方共奏滋肝補腎、活血祛風(fēng)、養(yǎng)血生發(fā)之效。此證患者雖有熱象，但在治療時仍需注意不能一味清熱涼血祛風(fēng)，仍需加用補益肝腎、養(yǎng)血生津之品，顧護陰津。

2.2 氣滯血瘀證

《醫(yī)林改錯》曰“傷寒、瘟病后頭發(fā)脫落，各醫(yī)書皆言傷血，不知皮里肉外血瘀阻塞血路，新血不能養(yǎng)發(fā)，故發(fā)脫落”，并提出運用通竅活血湯治療脫發(fā)。清代唐宗?！堆C論·瘀血》指出“瘀血在上焦，或發(fā)脫不生”，均闡述了AA與血瘀的關(guān)系。

張玉萍[13]認為，初發(fā)AA 的患者，常伴有性情急躁、情志不暢、胸脅脹滿，舌質(zhì)紅暗、伴有瘀點或瘀斑，脈細弦?guī)劝Y，多由氣滯血瘀所致。楊志波[16]同樣強調(diào)從瘀入手，治以疏肝解郁、活血化瘀之法，認為情志不暢、煩勞過度導(dǎo)致機體肝郁氣滯，木失條達則血行無力，瘀滯脈絡(luò)，而成肝郁氣滯血瘀之證。一項基于數(shù)據(jù)挖掘的AA證治規(guī)律研究[17]也表明氣滯血瘀證在文獻中出現(xiàn)頻率較高，為本病的主要證型之一。由此可見臨床中多位醫(yī)家均重視疏肝行氣、活血化瘀。

臨床研究中，鞏現(xiàn)[18]通過運用耿立冬經(jīng)驗方疏肝化瘀顆粒沖劑內(nèi)服聯(lián)合側(cè)柏酊外用，對氣滯血瘀型AA 患者治療后總有效率為83.66%，明顯優(yōu)于對照組（63.33%），同時可明顯改善患者皮膚鏡表現(xiàn)和外周血清CD4+、CD8+水平。方中柴胡疏肝理氣、調(diào)達肝木，五靈脂、蒲黃活血化瘀，枳殼、香附寬胸理氣、調(diào)經(jīng)通絡(luò)，芍藥柔肝養(yǎng)血，同時注意旱蓮草、女貞子共用滋補肝腎，側(cè)柏葉烏發(fā)生發(fā)，當(dāng)歸補血行血，共奏疏肝理氣、活血化瘀之效。另有研究發(fā)現(xiàn)[19]，血府逐瘀湯應(yīng)用于AA小鼠可明顯促進毛發(fā)再生，改善IL-6、IL-1β、TNF-α和骨橋蛋白水平。

2.3 濕熱內(nèi)蘊證

張智龍[20]認為此證多見于年輕人，皮脂腺分泌旺盛，由七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，橫克脾土，脾失健運，水濕聚集，蘊而化熱，氣火升騰，熏蒸巔頂而致毛發(fā)脫落。故治以清利化濕解熱而發(fā)榮，從三焦入手，早期善用蒿芩清膽湯清透分消、下利濕熱。牛陽[21]認為AA 患者平素生活壓力大，情志失調(diào)，加之飲食不節(jié)，多食肥甘辛辣之品，易致脾失運化，濕熱阻滯。情志異常，肝失疏泄，導(dǎo)致肝郁氣滯，脾失運化，津液輸布失常，日久而成痰濕；氣郁日久化火與濕相合而成濕熱。因此，運用三仁湯加減治療AA 證屬濕熱阻滯夾郁證，以清利濕熱、疏肝解郁。

3 虛實夾雜

3.1 肝郁脾虛證

古代文獻中記載情志異常與毛發(fā)生長密切相關(guān)，《壽世保元》有云“儒者因飲食勞役及惱怒，須發(fā)脫落”。肝主疏泄功能在調(diào)節(jié)情志異常方面起到關(guān)鍵作用，而肝主疏泄與脾主運化相互為用，肝藏血與脾統(tǒng)血相互協(xié)調(diào)，從而維持人體水谷精微的轉(zhuǎn)化輸布。若憂思惱怒、勞倦過度，肝郁氣結(jié)，肝氣乘脾，脾失健運，故氣血生化無源，氣血運化不暢，不能濡養(yǎng)毛根，故發(fā)枯而不潤，毛發(fā)成片脫落。

隨著現(xiàn)代社會節(jié)奏的加快，人們生活壓力逐漸增大，越來越多醫(yī)家關(guān)注情志對AA 的重要作用。門九章[22]總結(jié)本病病機為肝脾不調(diào)，且以脾胃為主。脾胃虛弱為發(fā)病的根本原因，肝失疏泄是直接原因，故臨床治療以健脾疏肝、調(diào)養(yǎng)氣血為主。吳軍[23]認為AA 主要病機為肝郁脾虛腎虧，肝主疏泄，調(diào)暢氣機和情志，七情內(nèi)傷、情志抑郁皆可影響肝之疏泄，加之脾胃運化失司，氣血生化不足，導(dǎo)致發(fā)失濡養(yǎng)而落。臨證治療則以疏肝健脾、益氣養(yǎng)血為主。

對此證型的患者，臨床多治以疏肝健脾、養(yǎng)血之法。楊頂權(quán)[24]長期臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯治療肝郁脾虛型AA 安全有效，通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)成功預(yù)測出可能的藥理機制，并通過動物實驗初步探索了其可能通過調(diào)控PI3K/AKT 通路發(fā)揮療效。李東海[25]自擬疏肝健脾復(fù)方，配合消斑酊外搽及心理疏導(dǎo)，對肝郁脾虛型斑禿患者總有效率可達80.0%。由此可見，調(diào)暢情志、調(diào)和氣血在AA 的治療中也至關(guān)重要，常用柴胡、郁金等疏肝解郁，茯苓、白術(shù)益氣健脾，白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血。

3.2 氣虛血瘀證

白郡符[26]認為AA 與氣虛血瘀關(guān)系密切，肺主氣，助心行血，脾為氣血生化之源，故肺脾功能調(diào)暢對氣血的化生運行至關(guān)重要。肺脾氣虛則氣血生化無源、運化無力，血脈淤阻，發(fā)根失養(yǎng)則松動不固、發(fā)質(zhì)枯槁。治以益氣活血、祛瘀生發(fā)之法，以八珍湯和歸脾湯為基礎(chǔ)，自制白氏斑禿方，以黃芪、白術(shù)補益肺脾，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血，紅花、桃仁行瘀通滯，枸杞子、女貞子、制何首烏兼顧補益肝腎。

現(xiàn)代臨床研究采用補陽還五湯治療AA，本方源于清代王清任《醫(yī)林改錯》，由黃芪、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、地龍組成，取其補氣固表、活血通絡(luò)之功。魏靜[27]對30例AA患者運用加味補陽還五湯，總有效率為93.3%，臨床療效顯著。組方重用黃芪，補氣固表，緊束發(fā)根，同時其力專性走，促進氣血運行；桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、地龍、丹參等活血通絡(luò)，祛瘀生新；佐以羌活，引藥上行直達巔頂；麻黃根、五味子助黃芪收斂固澀以止發(fā)落。諸藥共成補氣、活血、通絡(luò)之功，療效頗佳。

3.3 血虛風(fēng)燥證

《外科正宗》中云“油風(fēng)乃血虛不能隨氣榮養(yǎng)肌膚，故毛發(fā)根空，脫落成片，皮膚光亮，癢如蟲行。此皆風(fēng)熱乘虛攻注而然”。此例患者之病機在于風(fēng)邪入侵，上犯巔頂，邪客肌膚，致氣血不和，日久血虛，毛發(fā)失養(yǎng)，漸至干枯而脫落，故祛風(fēng)養(yǎng)血是本證的基本治則。

現(xiàn)代醫(yī)家楊志波[28]認為本型多見于久病及產(chǎn)后，精虧血少，血虛生風(fēng)，失潤化燥，發(fā)失所養(yǎng)而致發(fā)落。“傷于風(fēng)者，上先受之”，風(fēng)為陽邪，易襲陽位，而AA病變?yōu)樯喜?，故多見風(fēng)邪侵襲。因此在辨證論治中，應(yīng)當(dāng)治風(fēng)與治血并舉。吳燕瑜[29]運用神應(yīng)養(yǎng)真丹和308nm 準(zhǔn)分子激光聯(lián)合治療血虛風(fēng)燥型斑禿，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其臨床療效優(yōu)于單獨使用308nm準(zhǔn)分子激光。

AA 是皮膚科常見的一種脫發(fā)疾病，各種環(huán)境精神因素易誘發(fā)疾病，而疾病的表現(xiàn)也會影響患者的生活質(zhì)量、社會行為。目前西醫(yī)治療主要有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑以及近年來的JAK 抑制劑等。常伴隨各種不良反應(yīng)以及停藥后復(fù)發(fā)的情況。中醫(yī)理論強調(diào)辨證論治，關(guān)鍵在于對病機的判斷，近現(xiàn)代醫(yī)家多從肝腎、氣血論治，注重整體觀念，關(guān)注先、后天因素在AA發(fā)病中的不同作用。

本病中醫(yī)辨證論治要點在于分清虛實，疾病初期多為實證，或為虛實夾雜，當(dāng)以瀉實為主，根據(jù)兼癥輔以祛風(fēng)、清熱、利濕、活血之法；恢復(fù)期需注意顧護正氣，加用補虛扶正之品。在治療中，急則治標(biāo)，緩則治本，補益肝腎思路貫穿疾病治療全程。用藥注意陰陽平衡，切勿過寒過熱，防止閉門留寇或損傷正氣。