劉 穎，張 穎，閆佳麗

（中日友好醫(yī)院手術(shù)麻醉科，北京 100029）

術(shù)前禁飲禁食的目的是預(yù)防在麻醉或者手術(shù)過程中兒童出現(xiàn)消化道反應(yīng)而引起窒息。術(shù)前禁飲禁食應(yīng)嚴(yán)格遵守指南執(zhí)行。然而多項調(diào)查報告顯示，擇期手術(shù)兒童禁飲禁食依從性較差，主要體現(xiàn)在術(shù)前禁飲禁食時間延長。本文將從近年來有關(guān)術(shù)前禁飲禁食的新指南及應(yīng)用現(xiàn)狀，術(shù)前長時間禁飲禁食對兒童的不良影響，術(shù)前禁飲禁食時間延長的原因，以及術(shù)前縮短兒童禁飲禁食時間的意義等方面加以綜述，期望臨床工作人員能更加關(guān)注術(shù)前長時間禁飲禁食給兒童帶來的危害。

1 擇期手術(shù)兒童術(shù)前禁飲禁食指南及應(yīng)用現(xiàn)狀

1.1 國內(nèi)、國外指南及專家共識

2018年中國加速康復(fù)外科專家共識中指出：兒童術(shù)前禁飲禁食具體時間要求為清液體2h，母乳4h，嬰幼兒配方奶、牛奶、淀粉類固體食物6h，脂肪及肉類固體食物8h[1]。2019 版骨科手術(shù)圍手術(shù)期禁食禁飲管理指南[2]和2021 版加速康復(fù)外科指導(dǎo)下的兒童圍手術(shù)期處理專家共識[3]都提出了相同的建議。術(shù)后惡心嘔吐管理專家共識（第四版）指出縮短術(shù)前禁食時間能降低術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）基礎(chǔ)風(fēng)險因素[4]。兒童圍手術(shù)期營養(yǎng)管理專家共識指出對于沒有胃排空延遲或胃食管反流的擇期手術(shù)兒童，麻醉前2h 可口服含碳水化合物的清流質(zhì)食物[5]。近些年，歐洲兒童麻醉學(xué)會指出在無明確禁忌證時，可在麻醉前1h 攝入清飲料[6，7]。2023年2月，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會發(fā)布了《2023年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會術(shù)前禁食實踐指南：含有或不含蛋白質(zhì)的含碳水化合物的透明液體、口香糖和小兒禁食持續(xù)時間——2017年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會術(shù)前禁食實踐指南的更新》，指南對于嬰幼兒術(shù)前禁飲禁食的要求較之前沒有變化[8]。

1.2 國內(nèi)、國外應(yīng)用現(xiàn)狀

從以上內(nèi)容可以看出，國內(nèi)、外專家對于擇期手術(shù)兒童術(shù)前禁飲禁食的時間要求上是一致的。盡管如此，對于擇期手術(shù)兒童禁飲禁食依從性的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，臨床上兒童禁食水的時間還是遠超過指南推薦的時間。Robeye等[9]對擇期手術(shù)兒童及其家長進行問卷調(diào)查，經(jīng)過71 項家長調(diào)查和48 項兒童調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兒童術(shù)前平均禁食時間為11.7h，禁水時間為6.9h。Kouvarellis 等[10]為了分析術(shù)前禁食指南的依從性，對721 例擇期手術(shù)兒童進行研究，發(fā)現(xiàn)清液的平均禁食時間為8.0h，母乳、配方奶和固體食物的平均禁食時間分別為7.1h、8.8h 和13.9h。顏婷婷等[11]對356 例擇期手術(shù)兒童進行調(diào)查，結(jié)果顯示擇期手術(shù)兒童術(shù)前實際禁食液體時間為4.92h，母乳為7.17h，配方奶、非母乳或淀粉類固體食物為10.33h。李變等[12]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兒童在擇期手術(shù)前禁食時間為11～15h，禁水時間為10～15h，其中2%的兒童由于長時間禁飲禁食難以忍受饑餓、口渴而進食，從而導(dǎo)致手術(shù)暫停。盡管國內(nèi)、國外新發(fā)布的指南已證實縮短兒童術(shù)前禁飲禁食時間是安全的，但在臨床實踐中，術(shù)前禁飲禁食時間過長在擇期手術(shù)兒童中仍普遍存在，其依從性有待提升。

2 術(shù)前兒童禁飲禁食時間過長的不良影響

術(shù)前禁飲禁食時間過長會導(dǎo)致眾多不良反應(yīng)。對兒童：禁飲禁食時間過長,除了引起兒童饑餓與口渴之外，還會增加兒童的焦慮程度，增加兒童圍手術(shù)期的創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，影響兒童舒適度[5，11]，從而導(dǎo)致兒童哭鬧、煩躁，增加一系列并發(fā)癥的發(fā)生[6]，嚴(yán)重時會出現(xiàn)低血糖、脫水、體溫升高[13]。季彬等[14]認(rèn)為，禁飲禁食時間延長，增加了術(shù)中兒童低體溫發(fā)生的風(fēng)險。盧韜等[15]指出禁飲禁食時間過長增加了兒童蘇醒期譫妄的發(fā)生，與Khanna P等[16]的研究結(jié)果一致。長時間禁食也會增加PONV 的風(fēng)險，尤其是脊柱側(cè)凸矯形術(shù)后這類PONV 的高危兒童[17]。對家屬及醫(yī)院：兒童焦慮、哭鬧可引發(fā)家長的負(fù)性情緒，易導(dǎo)致家長對手術(shù)安排的合理性產(chǎn)生質(zhì)疑，從而降低其對護理工作的配合度，導(dǎo)致家屬滿意度降低,甚至發(fā)生醫(yī)患矛盾[18]?；颊邼M意度通常用于評估醫(yī)療質(zhì)量，父母的參與評價是衡量孩子圍手術(shù)期護理滿意度的重要標(biāo)準(zhǔn)，家屬滿意度降低也就間接降低了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[19]。

3 術(shù)前兒童禁飲禁食時間延長的影響因素

3.1 兒童方面

相對于成人而言，小兒禁飲禁食時間更短，主要是由于兒童自身生理因素造成的[20]。年齡越小的兒童越會多次進食，并且通常在夜間進食；其次，兒童對于饑餓口渴的忍耐力低[11]，這與Kouvarellis 等[9，10]的研究結(jié)果相同。多時段進食以及進食種類、兒童個體差異性，是術(shù)前禁食時間過長的影響因素[6]。詳細了解兒童進食頻率與習(xí)慣以及在夜間進食的具體情況并沒有在臨床上得到高度重視，醫(yī)務(wù)工作者在術(shù)前的準(zhǔn)備工作有待進一步完善。不同性別與年齡的兒童對饑餓和口渴的耐受力也有一定差異。如何根據(jù)兒童的具體情況，從性別、年齡、進食習(xí)慣等方面進行具體的、差異化的評估，仍需要我們進一步研究與證實。

3.2 照護者因素

家屬對術(shù)前兒童禁飲禁食的認(rèn)知不足也是一個重要因素。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，如果照護者為男性、文化程度低，會影響到其對術(shù)前禁食的認(rèn)知，兒童禁飲禁食的時間明顯增長[11]。單曉敏等[20]對杭州市某三級甲等兒童醫(yī)院泌尿外科行擇期手術(shù)的400 例兒童進行的調(diào)查研究顯示，家屬不了解術(shù)前禁飲禁食的重要性和認(rèn)知上的不足使其提前給兒童禁飲禁食。滕思思等[21]對擇期進行手術(shù)治療的200名法洛四聯(lián)癥兒童家屬的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，手術(shù)等候期對疾病的不確定感，首次住院手術(shù)，之前的手術(shù)經(jīng)歷以及診療過程中遇到的問題都會導(dǎo)致禁食時間延長。此外，手術(shù)時間的未知增加了家屬焦慮緊張的情緒，也會使禁食時間延長[22]。對兒童病程病史的詳盡了解仍是臨床工作中容易忽視的問題，如何對照護者的情緒焦慮程度進行精神心理學(xué)方面的專業(yè)評定，其評定結(jié)果如何與術(shù)前宣教尤其是兒童禁食禁飲的依從性更好地關(guān)聯(lián)是我們今后研究的重點。

3.3 醫(yī)務(wù)工作者及醫(yī)院方面因素

有調(diào)查發(fā)現(xiàn)[23]，大部分手術(shù)室護士對于術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識掌握不足，觀念陳舊，實踐意愿缺乏，沒有切實將相關(guān)知識做好實踐轉(zhuǎn)化，手術(shù)室?？谱o士的專業(yè)水平也有待進一步提升。其次，由于手術(shù)接臺周轉(zhuǎn)、手術(shù)開始時間、手術(shù)時長的不確定性以及手術(shù)取消等原因，使得醫(yī)務(wù)人員不能準(zhǔn)確把控接臺手術(shù)的時間，因此擇期手術(shù)兒童禁食水的時間都是統(tǒng)一的[24]。最后，麻醉醫(yī)生術(shù)前談話的內(nèi)容及方式至關(guān)重要[13，25]。以上這些問題都需要研究者進行進一步探索。

4 縮短術(shù)前兒童禁飲禁食時間的意義

縮短兒童術(shù)前禁食禁飲的時間，是加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）發(fā)展的重要要求。對提高床位周轉(zhuǎn)率，提高醫(yī)療資源使用效率、減少圍術(shù)期及住院期間感染率、減少住院費用等具有很大的經(jīng)濟和社會效益。加強術(shù)前對兒童的訪視及評估，制訂合理的手術(shù)麻醉方案，有利于術(shù)前將兒童的生理與心理調(diào)整到最佳狀態(tài)，減輕術(shù)前口渴和饑餓感，減少嬰幼兒術(shù)前的哭鬧，提高舒適度，同時有益于兒童術(shù)后康復(fù)。提高家屬對術(shù)前禁食禁飲的依從性和正確執(zhí)行率，可有效減少術(shù)后非計劃再就診率[26]。提高家屬滿意度同時又不會增加術(shù)中嘔吐誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生[27～29]。大量研究數(shù)據(jù)指出縮短禁飲禁食時間不會增加不良事件發(fā)生率，對術(shù)后ERAS 也有很大的積極影響。

5 總結(jié)與思考

縮短擇期手術(shù)兒童術(shù)前進食時間，貫穿于整個綜合診療的全過程，需要多學(xué)科協(xié)作，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，為實現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)、提高醫(yī)療質(zhì)量、維護兒童安全提供制度和組織保障[30]。兒童術(shù)前禁飲禁食的依從性包括時間延長以及時間縮短，大量的專家學(xué)者對于前者進行了統(tǒng)計學(xué)和循證醫(yī)學(xué)等方面的調(diào)查研究，而對于后者，臨床上也常有發(fā)生，需要我們進一步跟蹤調(diào)查，進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計方面的分析研究。ERAS 在成人擇期手術(shù)中已取得大量可靠經(jīng)驗，但考慮兒童的特殊性，如何精準(zhǔn)掌控禁飲禁食的時間，并安全有效地實施，提高兒童依從性，還需大量循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持[31]。此外，通過各種形式增加醫(yī)護人員循證理論和循證技能方面的培訓(xùn)，在循證理論指導(dǎo)下更科學(xué)精準(zhǔn)有效地服務(wù)臨床實踐。

綜上所述，盡管大量的證據(jù)顯示，縮短術(shù)前禁飲禁食的時間是安全有益的，但在臨床實踐中，大部分醫(yī)院還在執(zhí)行傳統(tǒng)的指南方案或者禁飲禁食時間長于推薦時間。國內(nèi)、外已針對縮短術(shù)前禁飲禁食時間進行了改進研究，并取得了積極的效果。我國對擇期手術(shù)兒童術(shù)前禁飲禁食方案仍無統(tǒng)一的規(guī)范。應(yīng)根據(jù)我國醫(yī)療現(xiàn)狀制訂出適合我國國情的術(shù)前照護模式，制訂合理的術(shù)前禁飲禁食時間，在提高兒童舒適度的基礎(chǔ)上，降低麻醉風(fēng)險，保證手術(shù)安全順利進行。