盧 芹

（安徽中醫(yī)藥大學研究生院，安徽 合肥 230038）

指導 倪英群

痤瘡是一種毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病，多見于15～30 歲的青年，其西醫(yī)發(fā)病機制仍未闡明，遺傳、雄激素誘導的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺導管角化、痤瘡丙酸桿菌繁殖、免疫炎癥反應、內(nèi)分泌、情緒及飲食等因素都可能與之相關。本病好發(fā)于面頰、額部、胸背部等部位，初起多為白頭、黑頭粉刺，皮損加重后可形成炎癥丘疹，繼續(xù)發(fā)展可形成大小不等的紅色結節(jié)或囊腫，甚至可化膿形成膿腫，破潰后常形成竇道和瘢痕，嚴重時可損傷患者容顏［1］。

倪英群副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士研究生導師，哈佛大學醫(yī)學院訪問學者，中華中醫(yī)藥學會內(nèi)分泌委員會委員。倪師從事臨床、教學、科研工作數(shù)十年，熟讀經(jīng)典，精研醫(yī)術，在痤瘡診療方面具有靈活的診療思路和方法。筆者有幸跟診其左右，受益匪淺，現(xiàn)特將倪師運用“內(nèi)外兼治法”治療痤瘡的臨床經(jīng)驗總結如下，以供同道參考。

1 病因病機

痤瘡屬于中醫(yī)學“肺風粉刺”“酒刺”“面瘡”等范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有關于痤瘡的記錄，《素問·生氣通天論》曰“汗出見濕，乃生痤疿”“勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”。王冰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注》注釋中載：“時月寒涼，形勞汗出，凄風外薄，肌腠居寒，脂液遂凝，蓄于玄府，依空滲涸，皶刺長于皮中，形如米，或如針……俗曰粉刺……痤，謂色赤，脂憤內(nèi)蘊血膿，形小而大，如酸刺棗?！蹦哂⑷焊敝魅吾t(yī)師指出本病多因素體熱盛、飲食不節(jié)、情志不暢、感受外邪等所致。臨床多見三種證型。肺經(jīng)風熱證：素體陽熱偏盛，肺經(jīng)蘊熱，復感風邪，致肺熱熏蒸，蘊結于肌膚而發(fā)病。脾胃濕熱證：飲食不節(jié)，過食辛辣油膩之品，損傷脾胃，脾胃運化失司，內(nèi)生濕熱，隨經(jīng)上蒸肌膚而成。沖任不調(diào)證：因腎精不足、肝血虧虛致沖任失養(yǎng)，或因情志不暢、肝氣郁結、郁久化熱等致沖任不調(diào)，胞宮邪熱循經(jīng)上行，發(fā)為痤瘡。

2 診療經(jīng)驗

2.1 司外揣內(nèi)，內(nèi)外兼治 《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“有諸形于內(nèi)，必形于外?！蹦哂⑷焊敝魅吾t(yī)師指出痤瘡雖發(fā)于皮膚，但與臟腑、經(jīng)絡受邪密切相關，治療本病切不可單治內(nèi)或單治外，應從整體著手，司外揣內(nèi)，內(nèi)外兼治。其在長期臨床工作中總結了治療痤瘡的內(nèi)治基礎方及外治基礎方，在臨證時常在基礎方上加減運用。

內(nèi)治基礎方藥物組成：連翹12 g，金銀花12 g，地膚子10 g，白鮮皮10 g，丹參10 g，陳皮10 g，大棗8 g，甘草3 g。方中連翹清熱解毒，消腫散結，被喻為“瘡家圣藥”；金銀花芳香透達，輕清氣浮，可清熱解毒，疏散風熱，亦被稱為“瘡癰之要藥”，連翹、金銀花二藥合用力專效捷，具有“透熱轉(zhuǎn)氣”之效，能使營分熱邪從氣分轉(zhuǎn)出而解。地膚子清熱除濕，祛風止癢，白鮮皮清熱燥濕，祛風解毒，二者合用加強了清熱除濕止癢的功效。丹參活血化瘀，涼血消癰，清心除煩，其所含成分丹參酮具有抗雄性激素作用，并能有效抑制痤瘡丙酸桿菌的生長，使皮損炎癥消退而愈［2］；陳皮理氣健脾，氣行則營衛(wèi)通暢，邪氣無滯留，丹參、陳皮合用可使瘀去腫散痛止。倪英群副主任醫(yī)師指出：治療痤瘡的常用藥物多為寒涼之品，遣方用藥時要注意防藥物過寒傷陽。方中大棗甘、溫，甘草甘、平，二者合用既可顧護脾胃、平衡陰陽，也可調(diào)和諸藥。全方具有清熱解毒、祛風止癢、行氣活血功效。

外治基礎方藥物組成：白蘞10 g，白術10 g，白芷10 g，白芍10 g，白僵蠶10 g，蒲公英10 g，凌霄花10 g。此方是將《太平圣惠方》所載七子白散中有毒之白牽牛、白附子去掉，加入蒲公英10 g、凌霄花10 g。七子白散乃美白經(jīng)典方劑，具有美白、祛斑、潤肌膚、祛痘等功效?，F(xiàn)代研究表明，酪氨酸酶是黑色素合成的關鍵酶，而七子白水提取物具有較強抑制酪氨酸酶的作用，能美白淡斑、減輕色素沉著［3］。蒲公英清熱解毒，消腫散結，善治一切疔瘡腫毒，其所含抗微生物成分、氨基酸等成分對治療粉刺及黑頭有效，還能滋養(yǎng)皮膚，促進皮膚新陳代謝，防止皮膚色素沉著［4］；凌霄花性寒入血分，能活血通經(jīng)，涼血祛風，是治療皮膚瘙癢、風疹發(fā)紅、痤瘡的常用藥。外治基礎方使用方法：將藥物打成粉末，加入開水溶解后，加入適量雞蛋清或者蜂蜜、牛奶調(diào)成糊狀，清潔面部后，涂敷于面部，15～20 min后洗凈。

2.2 內(nèi)治法

2.2.1 清肺瀉火，涼血養(yǎng)陰 肺在體合皮，對皮毛有著濡養(yǎng)、滋潤作用，痤瘡的病位在皮，其發(fā)病與肺的臟腑功能失調(diào)關系密切。肺經(jīng)風熱，上蒸顏面可發(fā)為痤瘡?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》記載：“此證由肺經(jīng)血熱而成，每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁。”此類患者痤瘡多為紅色丘疹，伴有癢痛或膿點，口渴喜飲，大便干結，舌紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。治療宜以清肺瀉火、涼血養(yǎng)陰為法。方藥組成：桑白皮15 g，連翹12 g，金銀花12 g，酒黃芩12 g，地膚子10 g，白鮮皮10 g，丹參10 g，陳皮10 g，麥冬10 g，玄參10 g，大棗8 g，甘草3 g。倪英群副主任醫(yī)師指出：此方為內(nèi)治基礎方加桑白皮、酒黃芩、麥冬、玄參。方中桑白皮味甘、性寒，主入肺經(jīng)，長于泄肺中火熱，因桑白皮直泄肺熱，連翹氣血雙清，二藥合用可奏表里雙清之效。黃芩可清熱燥濕，瀉火解毒，止血，常用于治療熱毒瘡瘍。方中選用酒黃芩，是取酒炙藥物可引藥上行之性，使黃芩更長于清上焦肺熱，藥性也更易到達顏面部。肺與大腸相表里，肺經(jīng)之熱可循經(jīng)下移大腸，熱傷津液，糟粕難解，邪熱難出，加重痤瘡病情，大便干結者可加入麥冬、玄參，麥冬養(yǎng)陰潤肺，潤腸通便，玄參滋陰降火，解毒散結，二藥合用起到增水行舟、潤腸通便之功，給熱邪以出路。倪老師在治療肺經(jīng)風熱證痤瘡時強調(diào)表里雙清，使肺腑之熱與肌膚之熱同退，可縮短病程。其組方選藥精良，重視藥物炮制，使藥性直達病所，可快速減輕癥狀，重視肺與大腸的表里關系，表里同治，使臟腑調(diào)和。

2.2.2 健脾除濕，清胃瀉火 脾主運化，為胃行其津液，飲食不節(jié)，致脾運化失司，濕熱內(nèi)生，循經(jīng)上蒸顏面，可發(fā)為痤瘡?！锻饪普凇份d：“粉刺屬肺，酒渣鼻屬脾，總皆血熱郁滯所致，又有好飲者，胃中糟粕之味，熏蒸肺臟而成。”此類患者顏面皮膚多油膩，皮疹紅腫疼痛，或有膿皰，多發(fā)于口鼻周圍，伴有口干不欲飲水、口臭、便秘、小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治療宜健脾除濕，清胃瀉火。方藥組成：薏苡仁15 g，茯苓12 g，白術12 g，連翹12 g，金銀花12 g，白花蛇舌草12 g，地膚子10 g，白鮮皮10 g，赤小豆10 g，生大黃5 g（后下），大棗8 g，甘草3 g。倪英群副主任醫(yī)師指出：此方為內(nèi)治基礎方去丹參、陳皮，加薏苡仁、茯苓、白術、白花蛇舌草、赤小豆、生大黃。方中薏苡仁甘、淡、涼，歸脾胃肺經(jīng)，可健脾滲濕，解毒散結、排膿、除痹，現(xiàn)代研究表明：薏苡仁具有抗氧化、抗衰老、美白、鎮(zhèn)痛抗炎、調(diào)節(jié)糖脂代謝、增強免疫等作用［5］。白術、茯苓是益氣健脾、利水滲濕的常用藥對，茯苓健脾利水滲濕，白術補氣健脾利水燥濕，二藥合用可增強健脾利水滲濕之效，脾氣健運，則濕邪可祛。白花蛇舌草入胃、大腸、小腸經(jīng)，可清熱解毒消腫、利濕通淋、治療癰腫瘡毒。小便色黃者可加赤小豆，赤小豆性味甘、酸、平，能解毒排膿、利水消腫，使?jié)駸嶂皬男”闩懦?。便秘者可加入少量生大黃，大黃性味苦、寒，可瀉下攻積，涼血解毒，利濕退黃，使腸腑通暢，濕熱之邪有路可出。倪老師在治療脾胃濕熱證痤瘡時強調(diào)治病求本，脾胃濕熱多由于脾虛失于運化，治療時以健脾為本，加入健脾化濕藥物，使脾健濕除；濕性趨下，故順從濕邪特性，從二便祛濕，使?jié)裥耙嘴?；重視藥物歸經(jīng)，多采用歸脾胃經(jīng)之藥，最大程度地發(fā)揮藥效。

2.2.3 調(diào)肝腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸 許多女性痤瘡患者病情變化與月經(jīng)周期密切相關，現(xiàn)代研究也表明女性痤瘡與月經(jīng)周期有著明顯關系［6］。若臟腑功能失和，致沖任失調(diào)，胞宮火熱之邪循經(jīng)上行于顏面，可發(fā)為痤瘡。經(jīng)期前陽氣攀升，易生火熱，火熱之邪循經(jīng)上行于顏面，故痤瘡易發(fā)生或加重，經(jīng)期熱隨經(jīng)血而泄，則經(jīng)期后痤瘡可緩解。故此類患者痤瘡多于月經(jīng)前發(fā)生或加重，月經(jīng)后好轉(zhuǎn)，皮損部位以口周或下頜多見，可伴有月經(jīng)不調(diào)、小腹脹痛等不適，舌紅，苔薄黃或少苔，脈弦或細數(shù)。治療時需調(diào)理肝腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸。方藥組成：熟地黃15 g，連翹12 g，金銀花12 g，醋柴胡10 g，白芍10 g，地膚子10 g，白鮮皮10 g，牡丹皮10 g，丹參10 g，陳皮10 g，益母草10 g，大棗8 g，甘草3 g。此方為內(nèi)治基礎方加熟地黃、醋柴胡、白芍、牡丹皮、益母草。方中熟地黃性味甘，微溫，歸肝、腎經(jīng)，可補血滋陰，益精填髓。牡丹皮性味苦、辛，微寒，歸心肝腎經(jīng)，可清熱涼血，活血化瘀，治癰腫瘡毒。牡丹皮中所含丹皮酚成分具有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛活性，并在皮膚炎癥的治療中發(fā)揮著重要的作用［7］。熟地黃與牡丹皮合用，二藥同入肝腎經(jīng)，一補一泄，對肝腎陰虛生熱導致的沖任不調(diào)型痤瘡效佳。柴胡辛、苦、微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，其味辛能行，力主疏肝，能條達木郁，舒暢氣血，醋制增強疏肝解郁能力。白芍味酸入肝經(jīng)，可養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，柔肝止痛，平抑肝陽。柴胡、白芍同用一散一收，相得益彰，使疏肝不傷陰，斂肝而不郁滯氣機，對肝郁化熱導致的沖任不調(diào)型痤瘡效佳。益母草性味苦、辛，微寒，其苦寒能清胞宮熱，味辛能散熱消癰，可用治熱毒瘡瘍。益母草具有雙向調(diào)節(jié)子宮收縮活動、調(diào)節(jié)子宮肌電、保護子宮內(nèi)膜等作用［8］，可以緩解月經(jīng)不調(diào)、小腹脹痛等不適。若痛經(jīng)明顯，舌暗，苔白膩，脈弦者可加小茴香溫經(jīng)散寒、延胡索行氣止痛。倪師在治療沖任不調(diào)之痤瘡時指出：女子以肝為先天，且肝腎同源，因此在“腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸”的基礎上，提出了調(diào)理“肝腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸”的治療思路，臨床運用，療效甚好。其遣藥常喜用對藥，可增強療效，平衡藥性。如：熟地黃配牡丹皮一補一泄，補泄平衡，醋柴胡配白芍，一散一收，散收有度。其強調(diào)治療時還注意兼顧次癥，調(diào)理月經(jīng)，使沖任調(diào)和。

2.3 外治法

2.3.1 揚長避短，古方新法 痤瘡病情易反復，病程較長，皮損多在顏面部，影響患者容顏，局部外用藥物可以直達病所，減輕局部癥狀，同時外用藥物亦可循經(jīng)入內(nèi)，與內(nèi)服藥物相輔相成，共奏良效。古方七子白方為散劑，不易攜帶，且未經(jīng)煎煮，有效成分相對難以溶出。倪英群副主任醫(yī)師在治療中揚長避短，傳承使用經(jīng)典方劑，但在選擇藥物劑型時采用現(xiàn)代中藥單味顆粒劑，其制作通常需經(jīng)歷中藥材的前處理、提取、純化處理、藥液濃縮、制劑成型、包裝等過程，具有使用方便、起效快、易保存、配方靈活等優(yōu)點［9］。

2.3.2 因人制宜，靈活用藥 痤瘡患者，因其自身體質(zhì)及證型的不同，皮損特點也不一樣，治療時在外治基礎方上靈活用藥：痤瘡色紅伴有疼痛者，加薄荷10 g、天花粉10 g，薄荷清熱透疹，天花粉清熱瀉火，消腫排膿；痤瘡紅腫，或伴膿腫者，加苦參10 g、皂角刺10 g，苦參清熱燥濕止癢，皂角刺消腫托毒、排膿；痤瘡見結節(jié)或囊腫以及黑色素沉著者，加桃仁5 g、紅花5 g以活血化瘀散結。

3 驗案舉隅

患者，女，31歲，2022年10月22日就診。主訴：面部反復出現(xiàn)粉刺、丘疹3 年，加重伴疼痛1 周?；颊?年前因嗜食辛辣、油膩食物以及長期熬夜，面部出現(xiàn)粉刺、紅色丘疹，多次于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為痤瘡，予外用藥物治療(具體藥物名稱不詳)，病情緩解，停藥后即復發(fā)，因工作繁忙，未再系統(tǒng)治療。此后病情反復，時輕時重，未系統(tǒng)治療。1周前，患者因食辛辣、油膩食物后，面部出現(xiàn)大量紅色丘疹，以唇周為甚，部分丘疹可見膿皰，并伴疼痛感，面部皮膚散在痘印、色素沉著，以額部及下頜部尤甚。大便干結，2～3 日一行，小便略黃，飲食可，睡眠一般，因工作原因長期熬夜，多凌晨入睡。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)診斷：粉刺（脾胃濕熱證）。治法：健脾除濕，清胃瀉火。內(nèi)服方藥如下：薏苡仁15 g，茯苓12 g，白術12 g，連翹12 g，金銀花12 g，皂角刺10 g，地膚子10 g，白鮮皮10 g，赤小豆10 g，生大黃5 g（后下），大棗8 g，甘草3 g。10 劑，水煎服，每日1 劑，分早晚服用，每次150 ml。外敷方：白蘞10 g，白術10 g，白芷10 g，白芍10 g，白僵蠶10 g，蒲公英10 g，凌霄花10 g，薄荷10 g，苦參10 g。采用中藥顆粒劑，加適量開水融化后加適量雞蛋清調(diào)成糊狀，涂敷于皮損部，20 min 后清洗。囑患者清淡飲食，避免熬夜，避免面部濃妝。

2022年11月1日二診，患者面部大部分痤瘡消退或結痂，未見明顯膿皰，皮膚有淡紅色瘢痕和色素沉著，唇周有少量新生淡紅色痤瘡，輕度瘙癢，大便干結較前好轉(zhuǎn)，1～2 日一行，舌質(zhì)淡紅，苔膩微黃，脈弦滑。內(nèi)服方：一診方去皂角刺、生大黃，加火麻仁10 g。繼服10 劑，用法同前。外敷方繼用前方，用法同前。并囑患者勿抓撓皮損處，避免留下瘢痕。

2022 年11 月12 日三診，患者面部無明顯新發(fā)痤瘡，皮膚無發(fā)紅，皮膚色素沉著較前略減輕，仍有瘢痕，大小便正常，舌質(zhì)淡紅，苔白微膩，脈滑。內(nèi)服方：薏苡仁12 g，茯苓12 g，白術12 g，山藥10 g，白扁豆10 g，連翹8 g，金銀花8 g，地膚子8 g，白鮮皮8 g，大棗8 g，甘草3 g。繼服7劑，用法同前，以鞏固療效。外敷方：二診方去薄荷，加桃仁5 g、紅花5 g，20 劑，用法同前。并囑堅持合理飲食、避免熬夜。

2022 年12 月13 日電話隨訪，患者自訴面部痤瘡未再大面積復發(fā)，偶爾熬夜或進食辛辣食物后有少量痤瘡，多在一兩日后自行消退。面部色素沉著明顯好轉(zhuǎn)，瘢痕較前略有好轉(zhuǎn)。

按語：患者平素喜食辛辣油膩食物，損傷脾胃，脾失健運，濕濁內(nèi)生，郁久化熱，濕熱困于脾胃，循經(jīng)上行于面部，發(fā)為痤瘡。大便秘結，濁氣不下，更助長濕熱，致皮損較重。患者長期熬夜，損傷氣血，正氣不足，無力抗邪，故病情反復。倪師在內(nèi)服基礎方中加薏苡仁為君藥，清熱燥濕并健脾。加茯苓、白術健脾滲濕，赤小豆解毒排膿，生大黃瀉下攻積，涼血解毒?；颊叱跽钅摪捗黠@，故加皂角刺消腫排膿。外用方在基礎方上加薄荷清熱解毒，苦參清熱燥濕止癢。二診患者熱邪較前減輕，大便較前好轉(zhuǎn)，故改生大黃為火麻仁，潤腸通便，皮損膿皰好轉(zhuǎn)，故去皂角刺。三診患者病情明顯好轉(zhuǎn)，濕熱明顯消退。將方中清熱藥藥量酌減，加山藥、白扁豆健脾益氣和中，脾氣健運，水液輸布正常，則療效可固；患者面部皮膚遺留瘢痕、色素沉著，久病多瘀，故三診時外敷方去薄荷，加桃仁5 g、紅花5 g以活血化瘀。經(jīng)內(nèi)外兼治，療效顯著。

4 結 語

痤瘡多反復發(fā)生，病程較長，部分患者皮膚遺留紅色痕跡、色素沉著、肥厚性或萎縮性瘢痕，損傷容顏，常常令患者苦不堪言，甚者可能出現(xiàn)容貌焦慮，嚴重影響身心健康。中醫(yī)治療痤瘡歷史悠久，方法眾多。治療時應辨證審因、司外揣內(nèi)、靈活選擇治療方法，同時還應注意生活習慣、情緒管理等綜合調(diào)理，從而提高痤瘡治療效果，減輕患者痛苦。