【摘要】目的 檢測(cè)胃腺癌患者錯(cuò)配修復(fù)（MMR）主要蛋白的表達(dá)情況，分析錯(cuò)配修復(fù)缺陷（dMMR）與胃腺癌患者病理特征的關(guān)系。方法 收集2021年1月至2022年12月隴南市第一人民醫(yī)院收治的65例初治胃腺癌患者的臨床資料，根據(jù)MMR主要蛋白的檢測(cè)結(jié)果，將其分為pMMR組（MMR蛋白無(wú)缺失，n=52）與dMMR組（MMR蛋白有缺失，n=13）。比較兩組患者的一般資料、病理學(xué)參數(shù)，并對(duì)MMR主要蛋白缺失的影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果 兩組患者腫瘤浸潤(rùn)深度、腫瘤TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），腫瘤部位、Lauren分型、分化程度、腫瘤大小等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤(rùn)深度、TNM分期是胃腺癌中MMR表達(dá)缺失的影響因素（均Plt;0.05）。結(jié)論 MMR主要蛋白缺失與胃腺癌患者的腫瘤浸潤(rùn)深度、TNM分期具有一定關(guān)聯(lián)，完善MMR主要蛋白檢測(cè)，對(duì)胃腺癌的臨床診治工作可能有良好指導(dǎo)作用。

【關(guān)鍵詞】胃腺癌；病理特征；錯(cuò)配修復(fù)；主要蛋白表達(dá)；缺失

中圖分類號(hào)：R735.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2096-2665.2023.16.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2023.16.030

錯(cuò)配修復(fù)（MMR）系統(tǒng)由人類mut-l同源物1（hMLH1）、減數(shù)分裂后分離蛋白2（hPMS2）、人類mut-s同系物2（hMSH2）等組成，與惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展之間具有緊密聯(lián)系。在DNA甲基化、基因突變等因素的作用下，可引起MMR基因缺失，改變基因序列長(zhǎng)度，產(chǎn)生微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）現(xiàn)象，并誘發(fā)癌癥?，F(xiàn)有研究表明，在胃癌[1]、結(jié)直腸癌[2]、子宮內(nèi)膜癌[3]等多種腫瘤中存在MSI現(xiàn)象。參考2020版胃癌臨床實(shí)踐指南[4]，MMR基因引起的MSI可能是胃癌發(fā)病的新機(jī)制，臨床需增加胃癌患者的MSI狀態(tài)檢測(cè)。MSI檢測(cè)對(duì)胃癌患者預(yù)后的預(yù)測(cè)、輔助化療方案的決策及晚期病例的免疫治療等皆有重要的指導(dǎo)價(jià)值，選擇免疫組織化學(xué)染色法（IHC）檢測(cè)MLH1、MSH2、MSH6、PMS2四種MMR蛋白抗體，借此判斷是否存在MSI現(xiàn)象，是既往常用微衛(wèi)星狀態(tài)檢測(cè)方法，具有操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確度較高、成本低等優(yōu)勢(shì)[5]。本研究對(duì)胃腺癌組織中MMR主要蛋白的表達(dá)情況進(jìn)行討論，就其所致MSI現(xiàn)象與患者病理特征之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行分析，明確MMR主要蛋白檢測(cè)的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年1月至2022年12月隴南市第一人民醫(yī)院收治的65例初治胃腺癌患者的臨床資料。本研究經(jīng)隴南市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參考相關(guān)指南[6]進(jìn)行診斷，經(jīng)病理診斷確診；②有足夠原發(fā)病，可完成免疫組織檢測(cè)；③此前未接受手術(shù)、放化療或免疫治療等；④臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)明確病理診斷；②初診時(shí)合并其他惡性腫瘤；③伴心、肝、腎等功能障礙；④造血功能嚴(yán)重異常；⑤入院前接受其他治療。

1.2 檢測(cè)方法 MMR蛋白檢測(cè)：使用手工染色方式對(duì)mut-l同源物1（MLH1）、mut-s同源物2（MSH2）、mut-s同源物6（MSH6）、減數(shù)分裂后分離蛋白2（PMS2）進(jìn)行免疫組化染色。癌組織經(jīng)固定、包埋、制片、烤片、脫蠟水化后，進(jìn)行抗原修復(fù)（Tris-EDTA，pH 8.4），高溫、高壓修復(fù)2 min后，自然冷卻；經(jīng)一抗孵育、二抗孵育、Fast-red顯色、DAB顯色、復(fù)染、封片，進(jìn)行結(jié)果判讀。所用一抗均為鼠單克隆抗體，由福州邁新公司提供；DAB顯色試劑盒為邁新工作液。判讀復(fù)核由2名具有豐富病理組織學(xué)經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師完成。在內(nèi)對(duì)照細(xì)胞核著色情況良好的前提下，出現(xiàn)棕黃色顆粒染色，則認(rèn)定為陽(yáng)性。根據(jù)4種MMR蛋白表達(dá)情況進(jìn)行分組，無(wú)缺失的52例患者判讀為表達(dá)正常，作為pMMR組；有缺失的13例患者判讀為表達(dá)異常，作為dMMR組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般病理資料比較 兩組患者的性別、年齡等一般病理資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床病理學(xué)參數(shù)比較 兩組患者腫瘤浸潤(rùn)深度、腫瘤TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），腫瘤部位、Lauren分型、分化程度、腫瘤大小等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 MMR主要蛋白表達(dá)的影響因素 將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，按表3進(jìn)行賦值，納入Logistic回歸模型中進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，腫瘤浸潤(rùn)深度、TNM分期是胃腺癌中MMR表達(dá)缺失的影響因素（均Plt;0.05），見表4。

3 討論

胃癌的精準(zhǔn)治療是近年來(lái)學(xué)術(shù)研究的重點(diǎn)。根據(jù)相關(guān)流行病學(xué)資料[7]，目前我國(guó)胃癌發(fā)病率仍處于較高水平，雖然相關(guān)篩查工作的開展為胃癌的早診早治創(chuàng)造了良好條件，但如何準(zhǔn)確判斷患者的病情并實(shí)施精準(zhǔn)治療，仍然是迫切需要解決的難題。按精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的基本理念，在診治過(guò)程中，需要對(duì)腫瘤組織的各項(xiàng)情況進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，如病灶部位、腫瘤大小、周圍組織受累情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍，以此為基礎(chǔ)，遵循個(gè)體化治療原則，選取單純手術(shù)或手術(shù)+輔助放化療等治療方案，準(zhǔn)確去除腫瘤組織，并最大限度降低各治療操作對(duì)患者機(jī)體造成的損害。為建立有效的預(yù)后評(píng)估工作，實(shí)現(xiàn)不同病理類型胃癌患者的精準(zhǔn)治療，國(guó)內(nèi)外學(xué)者圍繞胃癌的分子分型進(jìn)行深入研究。根據(jù)TCGA提出的分型標(biāo)準(zhǔn)，胃癌共有EBV陽(yáng)性型、MSI型、GS型、CIN型4種。2015年，亞洲癌癥研究組織（ACRG）的一項(xiàng)研究表明，胃癌不同亞型的復(fù)發(fā)率、生存時(shí)間等存在一定的差異[8]。根據(jù)不同病理類型的特征，完善相關(guān)檢測(cè)與分析方法，明確各類型鑒別的具體標(biāo)準(zhǔn)，有助于患者預(yù)后的初步評(píng)估及后續(xù)治療方案的決策。本研究圍繞MMR主要蛋白與胃腺癌患者病理特征之間的關(guān)聯(lián)展開分析，結(jié)果顯示，胃腺癌患者有出現(xiàn)MMR主要蛋白表達(dá)缺失的概率，且蛋白表達(dá)是否缺失，與部分腫瘤病理特征之間存在關(guān)聯(lián)。

本研究共納入65例胃腺癌患者，所有患者均為初次確診，且入院前未接收其他治療。從MMR蛋白表達(dá)的檢測(cè)結(jié)果看，本組患者中，共13例患者被檢出MMR主要蛋白表達(dá)缺失。按是否存在蛋白表達(dá)缺失進(jìn)行分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者病理特征的統(tǒng)計(jì)結(jié)果不完全一致，兩組腫瘤浸潤(rùn)深度、腫瘤TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而腫瘤部位、Lauren分型、分化程度、腫瘤大小等資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮MMR蛋白表達(dá)可能與胃腺癌組織病理特征之間存在關(guān)聯(lián)。在一般病例資料中，兩組患者的性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而既往部分文獻(xiàn)[9]報(bào)道女性高齡患者更容易出現(xiàn)MSI型胃癌，分析其原因，可能與地域差異、飲食文化差異或本研究納入的樣本過(guò)少等因素有關(guān)。胃腺癌一般是胃腺體細(xì)胞惡變所致，疾病范圍與其他類型胃癌有所差異。本研究中，兩組患者的腫瘤部位均以胃竇部、幽門為主。腫瘤Lauren分型對(duì)患者的病情評(píng)估有重要參考價(jià)值，本研究發(fā)現(xiàn)，胃腺癌患者分型以腸型、混合型為主，未定型病例相對(duì)較少，且兩組腫瘤分型的分布情況不存在明顯差異。分化程度可反映腫瘤組織的惡性程度，對(duì)患者的病理分型、病情評(píng)估及綜合治療方案的決策等皆有參考作用。本研究中，兩組患者腫瘤均以中分化、低分化為主，pMMR組有3例（5.77%）高分化，組間無(wú)明顯差異。腫瘤浸潤(rùn)深度是反映腫瘤生長(zhǎng)深度的重要參數(shù)，一般認(rèn)為，浸潤(rùn)深度相對(duì)較淺的腫瘤細(xì)胞，分化程度較高，經(jīng)積極治療后，多數(shù)患者可獲得良好預(yù)后。本研究中，pMMR組患者的浸潤(rùn)多集中在T2期、T3期，而dMMR組T3期及以上的占比高達(dá)92.31%，經(jīng)對(duì)比分析，兩組患者腫瘤組織浸潤(rùn)深度的分布情況存在差異。腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者的病情評(píng)估及預(yù)后評(píng)估密切相關(guān)，本研究提示，兩組分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況存在關(guān)聯(lián)。

為進(jìn)一步明確主要蛋白表達(dá)缺失與患者病理特征之間的關(guān)聯(lián)，本研究將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的3項(xiàng)指標(biāo)納入Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤(rùn)深度、TNM分期是胃腺癌中MMR表達(dá)缺失的影響因素。由此考慮，在胃腺癌患者診治過(guò)程中，完善腫瘤組織MMR主要蛋白檢測(cè)工作，對(duì)各類蛋白表達(dá)缺失情況進(jìn)行準(zhǔn)確判讀，不僅有助于患者分子分型的判斷，在胃腺癌治療方面可能也具有臨床價(jià)值。建議后續(xù)研究中，可重點(diǎn)關(guān)注四種蛋白表達(dá)缺失的分布情況以及不同缺失類型之間的差異等問(wèn)題，通過(guò)擴(kuò)大樣本量，開展多中心前瞻性研究等方式，分析MMR蛋白檢測(cè)在胃腺癌診治中的臨床意義。

綜上所述，在胃腺癌患者中，蛋白缺失可能與胃腺癌患者的浸潤(rùn)深度、TNM分期之間存在關(guān)聯(lián)，考慮MMR蛋白檢測(cè)結(jié)果對(duì)胃腺癌的診治工作有指導(dǎo)作用，但其具體臨床意義仍未完全明確，仍需進(jìn)一步跟蹤隨訪。

參考文獻(xiàn)

高潔， 史明鵬， 宋婷婷， 等. HER2陽(yáng)性胃癌組織MSI和PD-L1表達(dá)及意義[J]. 青島大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2021， 57（1）： 59-63.

王麗， 袁會(huì)軍， 錢震， 等. 結(jié)直腸癌中錯(cuò)配修復(fù)功能缺陷/微衛(wèi)星不穩(wěn)定狀態(tài)與免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的研究進(jìn)展[J]. 中華病理學(xué)雜志， 2018， 47（11）： 884-886.

張煜涵， 吳煥文， 王靖， 等. 錯(cuò)配修復(fù)缺陷的子宮內(nèi)膜樣腺癌中微衛(wèi)星不穩(wěn)定性分析[J]. 中華病理學(xué)雜志， 2021， 50（5）： 470-475.

林晨， 張?jiān)僦兀?王烈. 美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)臨床實(shí)踐指南：胃癌（2020V2）更新要點(diǎn)和解讀[J]. 臨床外科雜志， 2021， 29（1）： 23-25.

PELTOMAKI P. Deficient DNA mismatch repair： A common etiologic factor for colon cancer[J]. Human Molecular Genetics， 2001， 10（7）： 735-740.

徐澤寬. 2015年V1版《NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南》更新解讀[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2015（5）： 512-514， 518.

曹毛毛， 李賀， 孫殿欽， 等. 2000—2019年中國(guó)胃癌流行病學(xué)趨勢(shì)分析[J]. 中華消化外科雜志， 2021， 20（1）： 102-109.

CRISTESCU R， LEE J， NEBOZHYN M， et al.Molecular analysis of gastric cancer identifies subtypes associated with distinct clinical outcomes[J].Nature Medicine， 2015， 21（5）： 449-456.

POLOM K， MARANO L， MARRELLI D， et al. Meta-analysis of microsatellite instability in relation to clinicopathological characteristics and overall survival in gastric cancer[J]. British Journal of Surgery， 2018， 105（3）： 159-167.