何麗芳，李倩倩，2，甘 香，陳君玉

（1. 莆田學院護理學院，福建 莆田 351100；2. 福建醫(yī)科大學護理學院，福建 福州 350000；3. 莆田學院附屬醫(yī)院，福建 莆田 351100）

因各種意外導致的創(chuàng)傷性骨折是臨床常見的骨、關節(jié)損傷疾病。中國創(chuàng)傷性骨折的年發(fā)生率約3.2‰，且呈逐年上升的趨勢，四肢創(chuàng)傷性骨折與其他部位相比，發(fā)生率更高，在創(chuàng)傷性骨折中占比高達68.6%[1］。手術是四肢創(chuàng)傷性骨折的常用處理方法，手術治療能使骨折部位達到良好的解剖學復位和堅強的內固定，但手術的成功并不意味著良好的功能結局。骨折術后應及時抓住康復的“蜜月期”（第0～4 周）進行骨折部位肌肉等長收縮，鄰近關節(jié)、肢體不同功能方向主動或被動地屈伸、旋轉等鍛煉[2］，防止肌肉肌腱萎縮，對抗關節(jié)粘連及韌帶攣縮等，以助遠期肢體功能的順利康復。然而，目前國內外對四肢創(chuàng)傷性骨折康復護理的研究多集中于骨關節(jié)、肌肉等的修復重建及穩(wěn)定[3-5］，缺少對患者術后早期功能鍛煉階段身心感受及需求的關注。

本研究采用質性研究法，深入了解四肢創(chuàng)傷性骨折患者在術后早期功能鍛煉中的身心感受及需求，為后續(xù)開展針對性康復護理干預，幫助患者克服早期功能鍛煉的困難，促進肢體功能順利恢復提供思路和依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用目的抽樣法，選取2021年7—8 月于福建省某三級甲等醫(yī)院骨科就診的四肢創(chuàng)傷性骨折患者為研究對象。納入標準：①年齡≥14 歲；②四肢單個部位的創(chuàng)傷性骨折；③采取手術治療的方式，術后4 周內；④能自愿配合訪談。排除標準：①全身復雜性、多發(fā)部位的骨折；②有精神障礙性疾病或認知缺陷；③語言、聽力障礙影響溝通交流。樣本量以資料達到飽和為標準[6］。本研究訪談對象達到第18 例時，分析其訪談資料無新的主題呈現，又增加2 例，仍未有新信息出現，視資料已達到飽和，停止資料收集。最終共納入18例四肢創(chuàng)傷性骨折患者，受訪者一般資料見表1?；颊呒凹覍僦橥獠⒑炇鹬橥鈺?，本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 受訪者的一般資料

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱根據研究目的，通過文獻回顧、課題組討論、咨詢骨科護理專家后擬出訪談提綱。在正式訪談前，選擇2 例四肢創(chuàng)傷性骨折患者進行預訪談，根據訪談的結果，對提綱內容進行修訂，確定最終的訪談提綱。訪談提綱主要包括以下3 個方面的內容：（1）請您談談骨折給你的生活、工作、心情等帶來了什么樣的影響？對于骨折你有哪些方面的感受和體驗？（2）醫(yī)生有讓你術后抓緊鍛煉嗎？你對術后康復鍛煉知識了解多少？你如何評價康復鍛煉的意義？在鍛煉過程中遇到什么問題和困惑？有哪些感受和體驗？（3）在鍛煉過程中，你有哪些方面的需求？希望獲得什么樣幫助？

1.2.2 資料收集方法采用匿名方式，半結構式訪談法收集資料。訪談于骨折術后4 周內進行，訪談地點根據患者的具體情況分別設在床邊、骨科門診和康復科。訪談開始前，向受訪者解釋說明本研究的目的和意義，承諾訪談結果僅作為研究使用，受訪者簽署知情同意書及填寫一般資料調查表。訪談時，征得受訪者同意，書面記錄訪談內容并同步錄音，同時觀察受訪者的語氣語調、面部表情等非語言性信息并標記在筆記相應位置。在訪談過程中，給予受訪者安慰及鼓勵，使其能充分表達自己的感受、需求等，并適時使用追問、回應、重復、澄清、總結等訪談技巧以獲得真實、準確的資料。一次訪談1例患者，每次訪談時間約為40～60 min。

1.2.3 資料分析方法訪談結束后24 h內，由2名研究者反復聆聽錄音，將訪談現場筆記和錄音內容整理成詳細的文字資料，并再次與錄音資料進行比對。采用Colaizzi 現象學資料分析法[7］進行分析：在反復閱讀文本資料的基礎上，獲取資料中有意義的陳述并進行編碼，將編碼后的信息分類、匯集，分析、歸納出相似的觀點，提煉主題。若2名研究者某些意見無法達成一致時，由課題組成員共同討論后達成共識。

2 結果

2.1 心理體驗

2.1.1 創(chuàng)傷后的心理應激反應由于對突發(fā)的、意外的創(chuàng)傷事件一時難以接受，創(chuàng)傷后的心理應激反應（主要表現為向內的自我心理攻擊）在創(chuàng)傷發(fā)生后1周內的受訪者身上表現較為突出。

2.1.1.1 自責與懊悔部分創(chuàng)傷發(fā)生后數日內的受訪者表現出對創(chuàng)傷場景反復重現，出現自責、懊悔等心理。N5：“術后這兩天，一直在回想當時是怎么摔下去的，那天早上有點頭暈，覺得不礙事，也不注意休息，我這把年紀了本來就不經摔，不能摔的，怎么會這么不懂得保護自己呢？（神情凝重）?！盢9：“那輛車直接就往我電動車左邊撞過來，整個人都飛出去了，‘唰’地一下就摔在地上，非常疼，動彈不得，太可怕了當時……哎，早不出門，晚不出門，偏偏那個時候出門，偏偏要往那條路開，那天要是不出門就好了，也不至于現在這樣，都怪我自己（哭腔）?！?/p>

2.1.1.2 對創(chuàng)傷事件的“災難化思考”由于創(chuàng)傷事件導致原先不必要的住院、生活節(jié)奏打破及工作擱置、骨折及手術治療造成局部疼痛及腫脹、身體外觀改變、對留下后遺癥的擔憂及由此帶來家屬照顧的勞務負擔和經濟壓力等，部分受訪者內心產生強烈沖突，出現負性心理體驗，如焦慮、煩躁、悲傷、身體意象失調、自我感受負擔等，陷入對創(chuàng)傷事件的“災難化思考”。N4：“好端端的人成了這樣，感覺天都要塌了……家里亂成一鍋粥，心都急碎了?。ㄕZ速快而焦急）”N1：“多少事情要做，現在什么事都做不成了?。o奈神情）”N11：“躺在這里，渾身不自在，腿這里脹痛，腰也酸，睡也睡不著，還要多久才能出院啊，心里煩！”N8：“小腿的切口這么長，傷疤這么大，像一條大蜈蚣一樣，好難看呀，以后裙子都不能穿了?。ò櫭迹盢9：“以后會不會長短腳??？殘廢了！”N3：“吃喝拉撒都在床上，老伴前年去世了，只能靠子女輪流過來照顧，子女也有他們自己的工作和家庭，時間久了，也會煩。我自己后面恢復不好的話，生活會很慘……這么大歲數了，就該一跤摔死算了?。蓿盢12：“……上個月我老婆剛做完子宮肌瘤手術，還在休養(yǎng)。醫(yī)院真是來不得，手術下來，已經花了2萬多了，還不知道能報銷多少，僅剩的一點積蓄都拿出來了。我是做快遞的，沒有工作就沒有收入，上有老下有小的，下個月的房貸在發(fā)愁中。（轉過臉去）”

2.1.2 對早期功能鍛煉必要性的質疑和安全性的顧慮一些受訪者對功能鍛煉有一定的認識誤區(qū)，受認知局限，未能預見骨折后還有功能障礙的問題，無法理解骨折后功能鍛煉的必要性，甚至產生懷疑。N12：“醫(yī)生說早期不鍛煉，后期就麻煩了。能有什么麻煩，骨折不就是骨頭斷了嗎，等一段時間里面長好了就好了嘛，為啥要鍛煉？”N6：“我是膝蓋粉碎性骨折，我媽背后反復交代，不要全聽醫(yī)生的，骨折這條腿盡量不要去動，這樣骨頭才能長得好，覺得我媽說得也有道理，現在為什么要動呀？不是應該先讓骨頭長好了再說?！币恍┦茉L者則擔憂早期功能鍛煉的安全性，認為功能鍛煉會增加骨折部位移位、切口裂開等二次損傷的風險，影響骨頭的愈合。N9：“哎呀，看了骨折后的拍片，骨頭都斷成三節(jié)了，還錯位了，這手術剛給接起來，里面還沒開始長，萬一動一下骨頭又跑了呢，那不是比死還要慘！”N1：“醫(yī)生交代說要時不時收縮大腿這里的什么股四頭肌，我也嘗試動了幾下，還是不怎么敢動的那種，對切口這里就有牽拉感，真要動起來，切口會不會繃開？”

2.1.3 疼痛—恐懼—回避，視“疼痛”為危險信號大多數受訪者表示隨著術后鎮(zhèn)痛泵的撤退或在沒有止痛藥輔助情況下，功能鍛煉過程中經歷了疼痛的折磨，特別是出院居家康復的患者。N16：“這條腿安靜地放在這里一點痛感也沒有，只要稍微動一下關節(jié)，就會痛得齜牙咧嘴的，更別提真的鍛煉起來，痛得大汗淋漓！沒辦法，只能叫醫(yī)生給我開點止痛藥，要不然疼起來真要命?！盢10：“拗動腕關節(jié)的痛感真是無法形容，關節(jié)部位火辣辣地痛，撕心裂肺那種！”一些受訪者因為疼痛而出現恐懼心理陰影，從而對功能鍛煉敷衍了事，甚至對功能鍛煉產生了回避心理。N7：“一到我老公要幫我活動關節(jié)的時候，我總說再等等，再等一會兒，我還沒準備好，還沒動那種鉆心般痛感就會預先涌上心頭。當他幫我掰的時候，我有時會不由自主地想把手抽走，我就是想盡可能地推遲或不要這種痛感的到來……總之每天都在偷工減料?！盢8：“我也知道要鍛煉，可真的沒有辦法再鍛煉了，太痛了，我實在害怕那種痛感，我達不到（醫(yī)生要求），管它以后會怎樣，眼前這個痛真的受不了！”而數位受訪者則視疼痛為肢體受損發(fā)出的一種危險信號而對鍛煉淺嘗輒止，N4：“總覺得動一下就這么痛是不正常的，是不是里面沒有處理好還是什么，總擔心越動越糟糕，得好好問一下醫(yī)生再從長計議?！盢10：“這痛啊，像是里面變短了似的韌帶硬生生給拉長造成的，總感覺韌帶會拉繃掉，在家里不怎么敢鍛煉了，今天特地過來咨詢醫(yī)生?！?/p>

2.1.4 感受不到功能鍛煉即時可見效果的挫折感和沮喪感四肢骨折術后功能恢復是一個日微月漸、螺旋式前進、較為漫長的過程。部分受訪者提到在強烈痛苦體驗如影隨形的鍛煉中，感受不到當下即時可見效果的挫折感和沮喪感。N2：“醫(yī)生說不趕緊鍛煉，手就要廢了，可鍛煉目前給我的感覺就是陷入一個惡性循環(huán)。每次鍛煉后，沒有感覺到肘關節(jié)能屈伸的角度有進步多少，就光看到鍛煉完關節(jié)更加紅腫起來，還得冰敷把腫給消下去，否則聽說會造成新的粘連。原來想著骨頭接上了長好了就沒問題了，沒想到這后面功能鍛煉才是噩夢的開始，很是受挫?！盢16：“現在就是這種情況，比如說我今天鍛煉了，膝關節(jié)似乎松了一些，能彎曲的角度也大了一點點，可睡一覺到第2天一睜眼，覺得關節(jié)又僵硬了，仿佛又回到了昨天鍛煉前的那種狀態(tài)，感受不到一天比一天好的效果，好像每天都在從頭開始，很崩潰，有點灰心。醫(yī)生說這是正常現象，要堅持，后面慢慢會有質變的進步。這‘慢慢’到底是什么時候？（嘆息）”

2.1.5 對功能重建的強烈渴望和信心不足并存的心理對功能重建有著強烈渴望和期待主要是在術后2 周以后的受訪者身上集中體現，隨著骨折部位漸漸愈合，患者逐漸感受到關節(jié)屈伸障礙及肢體旋轉受阻，對骨折愈合的關注開始轉移到對功能重建上。然而面對日漸僵硬的關節(jié)，旋轉困難的肢體，又存在對功能重建的信心不足，對功能能否恢復產生懷疑。N18：“說句心里話，現在看每個從我面前走過的人，別提有多羨慕了，想到之前自己也是好好的，心理難受。術后2周了，目前膝關節(jié)只能輕微彎曲一點，大概有個15～20°吧，正常膝關節(jié)是可以屈135°，還差得遠呢！……迫切想著能像以前那樣健步如飛，再艱苦也要堅持，結果交給時間，不敢去想！”N14：“腕關節(jié)像是灌了水泥在里面，硬邦邦的，手臂也不能正常旋轉，往哪個方向動都像被卡住一樣，用右手拿個湯匙吃飯，飯都送不到嘴里，在家啥也做不了，遭嫌棄。好手好腳勝過任何的榮華富貴，身邊的人能照顧得了你一時，不可能照顧你一世（略帶哭腔）……就是強烈希望這個手啊，能恢復到跟以前正常差不多！已經術后快4 周了，剛才康復醫(yī)生說肯定是我之前動得不夠……都這樣了，也不知道能不能恢復?！?/p>

2.2 需求

2.2.1 信息支持的需求部分受訪者表示突然遭遇骨折，對骨折術后康復鍛煉相關知識和技能認知有限，希望能獲得醫(yī)護人員深入細致的指導。N5：“我這一組的醫(yī)生護士有說要活動，就是沒有很具體說，我知道醫(yī)生護士挺忙的，也能理解，但心理還是希望他們能詳細教我動作應該怎么做，一天做幾次，每次做多久？”N15：“就是口頭說要怎么鍛煉，我這個年紀記性不好，聽完我就忘了，要是有那種教病人怎么鍛煉的圖冊、錄像就好了。”同時，有數位受訪者提及，出院后希望能得到延續(xù)性的專業(yè)指導服務。N18：“要是回家鍛煉遇到了困難，有什么問題，希望有個方便快捷的渠道能直接咨詢醫(yī)生或護士。”N10：“疫情防控時期，經常來醫(yī)院很麻煩的，現在不是有很多線上問答那種嗎，比如有個平臺，在家里有任何疑問都可以線上跟專業(yè)人員交流，這樣就很方便。”

2.2.2 被動輔助鍛煉的需求有部分受訪者表現出主動功能鍛煉的難處，需要被動輔助鍛煉。N2：“想要彎曲關節(jié)時，關節(jié)又硬又痛的，自己一個人很難鍛煉，鍛煉不開?！盢14：“關節(jié)像被卡住一樣，一動就很痛，自己沒辦法再加大角度了，希望身邊人能夠推我一把，用外力幫我掰一掰，特別是趁我不注意時幫我把關節(jié)拗下去?！盢18：“醫(yī)生早上查房說我可以去康復科借助什么CPM 機進行膝關節(jié)的被動屈伸鍛煉，還有這種機器啊，太好了，我愛人已經去預約了?！盢17：“醫(yī)生要求我做腳踝關節(jié)屈伸、內翻、外翻環(huán)繞運動。內翻、外翻勉勉強強能翻得動，屈伸就沒多大角度，需要別人協(xié)助才行?！?/p>

2.2.3 緩解鍛煉疼痛的需求N17：“現在醫(yī)學技術這么發(fā)達了，有沒有無痛的鍛煉方法?。咳淌軇⊥村憻?，真的很反人性！”N15：“疼痛肯定會降低鍛煉積極性，希望能提供一些能減輕疼痛辦法。”N16：“這幾天手機搜索了一些信息，網上說像熱敷、冷敷、理療什么的都能緩解疼痛，住院弄熱敷、冷敷不方便，不知道康復科有沒有理療的儀器，能不能讓康復科的醫(yī)生到病房來做?！?/p>

2.2.4 康復成功經驗分享的需求有數位受訪者表示希望得到骨折患者成功康復經驗的分享。N11：“很迷茫，很希望有醫(yī)護人員給我講一講，以前有沒有像我這樣的病人，最后有沒有成功康復，如果有，他（她）是怎么做到的，讓我看到一些希望的曙光?！盢13：“昨天下去拍片了，說是骨頭接得挺好的，過兩天就可以出院，但這條腿還是不能著地，不能動，還得拄拐杖坐輪椅。接下來要怎么一步步恢復，希望有過來人能夠介紹經驗！”N4：“我姐一個朋友，以前也是這個部位的骨折，我讓我姐趕緊去問她當時是怎么好起來的，這樣我也可以照著做?！?/p>

2.2.5 疼痛共情的需求疼痛共情是指個體在察覺到他人疼痛或受傷狀態(tài)時，產生的對他人疼痛的感知、判斷和情緒反應，是共情的一種典型表現形式[8］，對疼痛共情的需求在女性受訪者身上表現得較為集中，表示希望能得到醫(yī)護人員、配偶等家人的理解和感同身受。N8：“希望醫(yī)護人員能重視病人疼痛的感受，聽聽我們的心聲，而不是只單純地囑咐病人鍛煉……”N9：“我愛人來醫(yī)院送飯什么的，來去都很匆忙，忙得都注意不到我這躺在病床上萬千的痛楚需要傾訴！我很期待他能坐下來，跟我聊聊天，感受我的處境，體會我的感覺！這似乎有點自私，但心里就是有這個念頭！”而是否能得到共情，直接影響到情緒情感，N2：“我老公有時候也會幫我掰肘關節(jié)，我痛得死去活來地叫，他都不會安慰我一下，有時就冷冷地瞧著我，那眼神好像在說‘有這么痛嗎，至于這么叫’。我這是在落難，挺失落的，有點心寒！”N7：“疼得大呼小叫的時候，我老公總說他能想象到我的痛苦，還說要是換作他，還不一定有我堅強，有他的陪伴和理解，心里覺得很溫暖?！?/p>

3 討論

3.1 重視四肢創(chuàng)傷性骨折患者創(chuàng)傷后的心理應激反應，減少患者心理內耗效應，積極面對現實，促進早期功能鍛煉順利銜接創(chuàng)傷性骨折是一種具有突發(fā)性和不可預測性的外源性創(chuàng)傷事件，不僅會對個體造成身體傷害，而且會對個體的認知功能和心理產生極大影響，使患者產生強烈的應激反應[9］。本研究發(fā)現，剛剛經歷創(chuàng)傷事件數日的患者存在一定程度的創(chuàng)傷應激心理反應。面對意外事件的突然發(fā)生、軀體的創(chuàng)傷及手術的二次打擊、對預后的不確定感、原有生活常態(tài)中止、活動能力受限、波及對家庭的影響等，患者常容易陷入對事件的“災難化思考”。個體內心不斷地消耗和磨損，產生負性感受與情緒體驗，且常會伴隨強烈的無助與悲觀感。若不及時加以干預，部分患者可能會變得抑郁、精神萎靡，引發(fā)身心耗竭感，沒有心思或無法顧及早期功能鍛煉[10］。因此，對于剛經歷創(chuàng)傷及手術患者，應關注患者創(chuàng)傷應激性心理反應，鼓勵患者表達內心感受，重視對負性情感體驗的評估并加以護理干預，如應用正念減壓療法、支持性心理干預等，疏導患者的負性情緒，引導其對生活事件的優(yōu)先順序重新定位，面對現實，接納現狀，激發(fā)患者戰(zhàn)勝眼前困難的信念，走出創(chuàng)傷困擾，利于術后早期功能鍛煉的順利銜接，避免錯過最佳康復時期，出現“手術很漂亮，功能很糟糕”局面。

3.2 加強早期功能鍛煉規(guī)范化指導，滿足患者信息支持需求，消除患者疑慮，增強康復信心本研究發(fā)現，部分患者對早期功能鍛煉疑慮重重，可能是受“傷筋動骨一百天”根深蒂固的傳統(tǒng)觀念影響，認為骨折術后應“靜養(yǎng)”，“百天”之后骨折自然會治愈?；颊咝g后早期的關注點常聚焦在骨折本身能否愈合，無法預見到功能鍛煉才是骨折治療的重點，缺乏早期功能鍛煉的意識。隨著醫(yī)療水平的提高，四肢創(chuàng)傷性骨折術后的患者在強韌的內（外）固定支撐下，若無其他的禁忌證，術后48 h 內即可開始循序漸進地肌肉、關節(jié)鍛煉，不僅能促進血液循環(huán)，加速腫脹消退，加快骨痂形成，且能防止肌肉肌腱萎縮，減輕關節(jié)粘連、韌帶攣縮程度[2］。醫(yī)護人員應對四肢創(chuàng)傷性骨折患者早期功能鍛煉的必要性和重要性進行充分宣教，強化其早期鍛煉的意識。結合每個患者的骨折具體情況，制定個性化、具體、安全的康復計劃，滿足患者信息支持需求，借助現代化技術，設計圖文并茂的手冊、拍攝科普短視頻，供患者反復觀看并模仿鍛煉，以確保動作的規(guī)范性、有效性和安全性，消除患者的擔憂。鼓勵患友間多溝通交流，分享心得體會，向患者宣傳成功康復的案例，增強康復信心。建立基于“互聯網+”多學科團隊協(xié)作的延續(xù)性服務模式，精準對接患者院外的康復需求。

3.3 重視功能鍛煉中的疼痛管理，減輕患者康復痛苦，使功能鍛煉落到實處骨骼斷裂、肌肉損傷導致局部出血、無菌性炎癥滲出液以及手術等原因都會刺激關節(jié)周圍纖維、結締組織生長，關節(jié)周圍疏松的纖維、結締組織就會變?yōu)橹旅艿鸟：劢M織，像“膠水”般包裹住關節(jié)及其周圍組織，出現關節(jié)粘連僵硬、韌帶攣縮等，影響關節(jié)活動度和肢體屈伸、旋轉等功能[11］。功能鍛煉就是要“撕裂”已經形成的“膠水”，“對抗”新的“膠水”形成，以重建關節(jié)和肢體功能，而這“撕裂、對抗”不可避免會引發(fā)疼痛的不愉快體驗。本研究結果證實，大多數患者在鍛煉過程中都經歷了疼痛的折磨，與蔡立柏等[12］研究類似。疼痛可激發(fā)大腦皮層發(fā)生保護性機制，降低高級神經活動的興奮性[13］，影響功能鍛煉積極性，出現低效型鍛煉形態(tài)[12］，本研究中因疼痛過于劇烈而出現恐懼、回避的心理，與梁飛燕等[14］研究結果相似。因此應重視四肢創(chuàng)傷性骨折患者功能鍛煉中的疼痛管理，評估疼痛程度，向其解釋疼痛的原因，解除后顧之憂。耐心聽取患者疼痛主訴，鼓勵患者對疼痛的外化表達，對患者疼痛感受作出共情反應。此外，可推行“無痛化”康復，如鍛煉前先進行熱敷、蠟療、超短波理療等，必要時根據患者個體化的需求給予適當的止痛藥，降低疼痛水平，減輕鍛煉痛苦，利于患者對鍛煉的堅持。

3.4 健全支持體系，促進家屬的協(xié)同康復和共情，滿足患者的身心需求本研究結果顯示，四肢創(chuàng)傷性骨折患者主動功能鍛煉存在難處，患者對被動輔助鍛煉和外界情感支持的需求突出。家屬是患者關系最為密切的親人，其所給予患者的幫助與關懷是外人無法取代的，特別是情感方面支持，對患者的康復具有重要意義[15］。家屬協(xié)同康復護理是近年來新興的護理模式，可建立醫(yī)院、家庭一體化支持體系，護理人員作為支持者、協(xié)調者、教育者的身份，向家屬解釋患者目前的困境和難處，充分調動家屬的積極能動性，培訓家屬協(xié)同康復技巧技能和共情能力，敦促家屬監(jiān)督、陪同、幫助患者進行主動或被動的康復鍛煉，鼓勵家屬對患者情感上的表達，給予患者精神上的關懷與安慰，滿足患者的愛與自尊需求，讓患者體會到自己被理解、被接納的溫暖感和滿足感，提高功能鍛煉的依從性，爭取早日康復。