王珊珊,郭文靜,趙蘇莉,李 梅

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州 221000)

近年來(lái),我國(guó)腎衰竭發(fā)病率高達(dá)9.4%～12.1%,血液透析是其常見(jiàn)治療方法,其通過(guò)清除體內(nèi)潴留的代謝廢物,以糾正水、電解質(zhì)紊亂,達(dá)到治療目的[1]。但因治療周期較長(zhǎng),加上患者對(duì)疾病的認(rèn)知度較低,無(wú)法積極配合透析治療。傳統(tǒng)護(hù)理多僅開(kāi)展常規(guī)護(hù)理內(nèi)容,未能及時(shí)評(píng)估患者的需求,缺乏針對(duì)性,導(dǎo)致患者腎功能恢復(fù)效果不佳。KANO模式共分為魅力屬性、期望屬性、必備屬性、無(wú)差異因素及反向?qū)傩?項(xiàng),現(xiàn)臨床學(xué)者常將其應(yīng)用于透析護(hù)理中,護(hù)理人員通過(guò)綜合性分析患者服務(wù)需求,可明確掌握患者生理、心理等特點(diǎn),以開(kāi)展針對(duì)性照護(hù)措施,從而改善患者腎功能指標(biāo)及生存質(zhì)量。古彩玲等[2]研究可知,通過(guò)對(duì)精神分裂癥患者實(shí)施KANO模式的人文關(guān)懷服務(wù),可降低其負(fù)性情緒。本研究旨在探討KANO模式在血液透析護(hù)理中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月1日～2023年1月31日徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化中心收治的98例血液透析患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者符合《慢性腎衰竭診療指南》[3]中慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者24 h內(nèi)尿量≤400 ml/d;③患者經(jīng)細(xì)胞周期蛋白激酶檢測(cè)(CDK)為3～4期,符合透析指征。排除標(biāo)準(zhǔn):①近2個(gè)月內(nèi)存在導(dǎo)致腎功能惡化的因素(如心力衰竭等);②合并嚴(yán)重心、肝疾病(如肝硬化、高血脂等)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各49例。對(duì)照組男29例、女20例,年齡45～75(58.66±4.66)歲;病程1～5(3.11±0.27)年;透析3～12(8.96±2.11)個(gè)月;受教育程度:高中20例,大專(zhuān)15例,大學(xué)及以上14例。觀察組男27例、女22例,年齡46～76(58.44±4.36)歲;病程1～6(3.03±0.48)年;透析范圍2～12(8.77±1.99)個(gè)月;受教育程度:高中22例,大專(zhuān)15例,大學(xué)及以上12例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。①健康教育:入院當(dāng)日,護(hù)理人員向患者及家屬詳細(xì)講解透析治療的原理、方法及注意事項(xiàng),指導(dǎo)患者及家屬導(dǎo)管干預(yù)方法和注意事項(xiàng)。并于健康教育后,以案例指導(dǎo)患者觀察和辨別異?，F(xiàn)象(如導(dǎo)管處皮膚紅、熱、腫脹)的方法,時(shí)間為15 min。②透析護(hù)理:護(hù)理人員需保證血管通路的清潔,避免用力壓迫內(nèi)瘺處而造成損傷、出血,還需檢測(cè)內(nèi)瘺通暢度,明確是否存在典型的震顛,遵醫(yī)囑給予抗凝劑用量。③心理護(hù)理:護(hù)理人員采取問(wèn)答式交談明確患者現(xiàn)階段心理狀態(tài),與家屬協(xié)同消除患者負(fù)性情緒,保證積極配合治療工作。④體征護(hù)理:若因代謝產(chǎn)物潴留導(dǎo)致皮膚瘙癢,護(hù)理人員可定時(shí)采用溫水擦拭患者肢體,囑患者切忌用手搔傷皮膚,以免發(fā)生感染、壓力性損傷等并發(fā)癥。同時(shí),注意肢體的被動(dòng)活動(dòng),防止血栓形成和肌肉萎縮。嘔吐、腹瀉頻繁患者需注意水、電解質(zhì)紊亂,當(dāng)出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)立即上報(bào)主治醫(yī)生。

1.2.2 觀察組 實(shí)施KANO模式的干預(yù)方案。

1.2.2.1 需求調(diào)查 入院當(dāng)日,護(hù)理人員與患者開(kāi)展15 min的健康交談,告知其此次護(hù)理的意義及重要性,并向每位患者發(fā)放由本院自擬的血液透析護(hù)理需求調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷共包含25個(gè)題目,題目以正反向的角度進(jìn)行評(píng)估,如“你怎樣認(rèn)為此次干預(yù)方案,對(duì)其有何感想?”“若未實(shí)施此項(xiàng)護(hù)理,你有怎樣的感受?”,針對(duì)每項(xiàng)題目調(diào)查結(jié)果屬性采用KANO模式進(jìn)行區(qū)分,其重要度=(O+M)/(A+O+M+I),檢測(cè)結(jié)果越接近1證明患者越需要該項(xiàng)服務(wù),護(hù)理人員通過(guò)綜合性調(diào)查評(píng)估,最終明確患者的照護(hù)需求屬性和程度。

1.2.2.2 方案實(shí)施 根據(jù)上階段調(diào)查結(jié)果篩選出,以魅力屬性、期望屬性及必備屬性3方面擬訂、更改及制定最終干預(yù)方案,具體如下。①必備屬性:即為健康教育及飲食指導(dǎo)?；颊邔?duì)疾病及治療的陌生感,導(dǎo)致其治療依從性降低,希望經(jīng)針對(duì)性的照護(hù)逐漸改善。a.健康教育。護(hù)理人員采取PPT結(jié)合本院既往治療案例,幫助患者初步了解預(yù)后恢復(fù)的注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn),當(dāng)健康教育結(jié)束后,組內(nèi)成員采取問(wèn)卷調(diào)查的形式進(jìn)行考核,針對(duì)不合格者,統(tǒng)一再次強(qiáng)化健康教育。b.飲食護(hù)理,護(hù)理人員根據(jù)患者的病程進(jìn)展及身體所需制訂合理的飲食指導(dǎo)方案,如蛋白質(zhì)的攝入量為1.2g/(kg·d),50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白,能量的供給約為≥125.5 kJ/(kg·d),注意多補(bǔ)充鋅及多種維生素,對(duì)無(wú)尿、少尿患者應(yīng)嚴(yán)格限制攝入水量。②期望屬性:期望屬性中多與心理指導(dǎo)相關(guān)。護(hù)理人員對(duì)患者及家屬開(kāi)展為期20 min的問(wèn)答式交談,詢(xún)問(wèn)患者治療需求及內(nèi)心真實(shí)想法,在交談中積極暗示患者,幫助患者樹(shù)立恢復(fù)健康的信心。交談中需贊同并肯定對(duì)患者心理狀態(tài)及情感變化的理解,可給予握手、撫觸及拍肩等暗示,采取表情、眼神等鼓勵(lì)患者表達(dá)自身理解情緒。除滿足患者基本治療需求外,還需考慮患者精神、社會(huì)、文化及心理等方面,鼓勵(lì)患者踴躍表述自身情緒。③魅力屬性:魅力屬性為現(xiàn)階段患者無(wú)此項(xiàng)需求,但可實(shí)施?？擅恐芘e辦1次團(tuán)隊(duì)活動(dòng)(如茶話會(huì)、具備趣味的游戲等),期間護(hù)理人員需關(guān)注患者體征變化及個(gè)人表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)不足及時(shí)糾正。

1.3 觀察指標(biāo) ①腎功能:入院當(dāng)日、出院前1 d,比較兩組腎功能指標(biāo)水平,主要包含血肌酐(SCr)(正常值男53～106 μmol/L,女44～97 μmol/L),尿素氮(UN)(正常值3.2～7.1 μmol/L),β2-微球蛋白(β2-MG)(正常值0.91～2.2 mg/L),胱抑素c(Cys c)(正常值0.51～1.09 mg/L)。②透析依從性:入院當(dāng)日、出院前1 d,護(hù)理人員采用透析依從性量表對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)估,選取限制液體攝入、合理飲食、遵醫(yī)囑用藥和遵醫(yī)囑治療4個(gè)維度,每個(gè)維度包含6個(gè)條目,以1～6分計(jì)分,滿分144分,分?jǐn)?shù)越高代表透析依從性越高,量表Cronbach′s α為0.894,重測(cè)信度為0.871,信效度較好。③腎臟疾病相關(guān)生存質(zhì)量量表(KDQOL-SFTM 1.3)評(píng)分:入院當(dāng)日、出院前1 d,護(hù)理人員采用KDQOL-SFTM 1.3對(duì)兩組進(jìn)行測(cè)評(píng),包含食欲、精神、日常生活及疲乏4項(xiàng)功能測(cè)評(píng)維度,每項(xiàng)維度各包含10個(gè)測(cè)評(píng)條目,采取1～5分值計(jì)分,各維度滿分50分,分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。量表的Cronbach′s α與折半信度均為0.876,信效度較好[4]。④并發(fā)癥總發(fā)生率:護(hù)理人員詳細(xì)記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生率,包括貧血(符合《2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)貧血指南解讀》[5]中貧血診斷標(biāo)準(zhǔn))、失衡綜合征(患者透析時(shí)發(fā)生頭痛、惡心嘔吐、抽搐甚至昏迷)及低血壓[收縮壓<90 mm/Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),舒張壓<60 mm Hg]。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間腎功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間腎功能指標(biāo)比較

2.2 兩組不同時(shí)間透析依從性評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間透析依從性評(píng)分比較(分,

2.3 兩組不同時(shí)間KDQOL-SFTM 1.3評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)間KDQOL-SFTM 1.3評(píng)分比較(分,

2.4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

3.1 對(duì)腎功能指標(biāo)和并發(fā)癥發(fā)生率的影響 本研究結(jié)果可知,出院前1 d,兩組腎透析指標(biāo)水平均低于入院當(dāng)日(P<0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05);觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明KANO模式的干預(yù)方案能有效改善血液透析患者腎功能指標(biāo),加速患者恢復(fù)。分析原因:KANO方案主旨為針對(duì)性分類(lèi)血液透析患者照護(hù)質(zhì)量屬性的調(diào)查方案,可明確掌握患者對(duì)預(yù)后服務(wù)的需求,促使干預(yù)方案更佳具有規(guī)范性、針對(duì)性,從而提升干預(yù)效果及治療滿意度。于入院當(dāng)日采取護(hù)患溝通,實(shí)現(xiàn)問(wèn)題描述的順利進(jìn)行,不僅可明確患者病程進(jìn)展和治療需求,為后續(xù)干預(yù)方案提供思路,同時(shí)還便于實(shí)施全面、持續(xù)性干預(yù)管理。護(hù)理人員通過(guò)科學(xué)的健康飲食及教育,促使患者養(yǎng)成合理攝取優(yōu)質(zhì)蛋白及調(diào)節(jié)良好的飲食習(xí)慣,既可減輕腎臟負(fù)擔(dān),又可保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng),延緩病程的進(jìn)展。通過(guò)控制水分的攝入,使患者體內(nèi)的含氮代謝物的潴留減低,增強(qiáng)鈣物質(zhì)的吸收能力,從而改善腎功能指標(biāo)[6-7]。

3.2 對(duì)透析依從性和生存質(zhì)量的影響 王瑞娟等[8]研究顯示,患者經(jīng)KANO模式干預(yù)后,透析依從性和生存質(zhì)量均得到明顯改善。KANO模式的干預(yù)方案將血液透析干預(yù)工作視為一個(gè)整體,重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)干預(yù)措施實(shí)施的準(zhǔn)確性及服務(wù)質(zhì)量,可充分映射出現(xiàn)階段我國(guó)臨床護(hù)理理念和原則。護(hù)理人員在患者入院后采用需求問(wèn)卷評(píng)估及時(shí)明確患者護(hù)理需求,即為魅力屬性、期望屬性及必備屬性,通過(guò)必備屬性中的基礎(chǔ)健康教育及飲食指導(dǎo),幫助患者掌握疾病的危害及治療的意義和作用,以提高其預(yù)警性和疾病管理能力,提升其透析依從性。同時(shí)護(hù)理人員積極與患者及家屬交談,鼓勵(lì)患者表達(dá)其內(nèi)心需求及情緒變化,幫助其調(diào)節(jié)心態(tài),樹(shù)立恢復(fù)信心。另一方面,通過(guò)對(duì)患者現(xiàn)存問(wèn)題進(jìn)行分析,共同協(xié)商制訂干預(yù)方案,以激發(fā)患者治療依從性,滿足患者期望屬性的需求。在提供基礎(chǔ)護(hù)理的過(guò)程中給予娛樂(lè)活動(dòng),不僅可增加患者間的互動(dòng),還可促進(jìn)醫(yī)患間關(guān)系改善,從而使預(yù)后照護(hù)措施更加順利,提升患者生存質(zhì)量[9-11]。

綜上所述,將KANO模式的干預(yù)方案應(yīng)用于血液透析患者的臨床護(hù)理中效果較好,在滿足患者生理及心理上的基本需求后,改善了患者腎功能,提高其透析依從性和生活質(zhì)量。由于人力和時(shí)間限制等因素,本研究具有一定局限性,建議后續(xù)研究中針對(duì)性進(jìn)行改良。