麥結珍,陸賴桂,陸?zhàn)堷P

(佛山市第一人民醫(yī)院 廣東佛山 528000)

肝膽外科手術是消化系統(tǒng)外科中常見的手術類型之一,主要包括肝臟切除術、膽囊切除術、膽管切開取石術等。肝膽外科手術具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等特點,傷口感染是常見的并發(fā)癥之一[1]。肝膽術后傷口感染的發(fā)生與多種因素有關,包括患者的一般情況、合并癥、手術方式等。這些因素的影響程度和相互關系并不完全清楚,需要通過科學的方法進行評估和分析。目前,國內外對肝膽術后傷口感染危險因素的研究主要采用回顧性分析或前瞻性觀察方法,但存在一定的局限性(如樣本量不足、選擇偏倚、觀察時間不一致、評價標準不統(tǒng)一等),導致結果可信度和可比性受到影響[2]。因此,有必要采用一種更加客觀、系統(tǒng)和科學的方法,來確定肝膽術后傷口感染的危險因素,并構建相應的評估表。德爾菲法是一種結構化的決策支持技術,它的目的是在信息收集過程中,通過多位專家獨立的反復主觀判斷,獲得相對客觀的信息、意見和見解。本研究旨在探討肝膽術后傷口感染的危險因素,并基于德爾菲法構建相應的評估表,為臨床預防和控制肝膽術后傷口感染提供一種簡便有效的工具?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究采用德爾菲法,邀請了10位具有肝膽外科豐富經驗和知識的專家參與本次調查,包括5名教授級高級醫(yī)師、3名副教授級高級醫(yī)師和2名主治醫(yī)師,分別來自北京大學人民醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京301醫(yī)院等5所三級甲等醫(yī)院。專家從事肝膽外科工作的時間為12～25年,平均18.6年;每年參與肝膽外科手術數(shù)量為150～350例,平均236例。將2017年11月1日～2022年5月31日在本院接受肝膽外科手術的100例患者作為研究對象,其中肝臟手術34例,膽囊手術10例,傷口二期縫合術56例。患者納入標準:年齡>18歲;術前無明確的感染性疾病;術后住院時間超過3 d;同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準:術后出現(xiàn)其他并發(fā)癥,如出血、膽漏、肝功能衰竭等;術后轉入重癥監(jiān)護室;術后死亡。

1.2 方法 本研究通過4輪德爾菲法調查[3-4],確定了肝膽術后傷口感染的危險因素及其權重,并據(jù)此構建了評估表。每輪調查均向10名專家發(fā)放問卷,收集專家意見和打分,并根據(jù)一致性系數(shù)判斷是否需要進行下一輪調查。第一輪調查為開放式,征詢專家的初步看法;第二輪調查為封閉式,展示第一輪調查的結果,并要求專家進行評分和評價;第三輪和第四輪調查為封閉式,展示上一輪調查中未達成一致性的因素,并要求專家重新打分。

1.3 觀察指標 本研究主要觀察指標為肝膽術后傷口感染的發(fā)生率和危險因素。傷口感染的定義為:術后出現(xiàn)切口紅腫、滲液、膿性分泌物、切口疼痛等局部炎癥表現(xiàn),并伴有發(fā)熱、白細胞升高等全身感染表現(xiàn),或切口培養(yǎng)陽性。危險因素包括患者的一般情況、合并癥、手術方式、手術時間、切口類型、切口愈合等級、術后引流、術后抗生素使用、術后血糖控制、術后營養(yǎng)支持和術后活動情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)和標準差進行描述,定性數(shù)據(jù)采用頻數(shù)和百分比進行描述。對于德爾菲法的調查結果,采用以下指標進行評價:①一致性系數(shù)(C):反映專家意見的一致程度,計算公式為C=1-(D/N),其中D為專家打分的極差,N為打分的最大值減去最小值;②權威系數(shù)(A):反映專家的權威程度,計算公式為A=(E-M)/(N-M),其中E為專家打分的平均值,M為打分的最小值,N為打分的最大值;③權重分值(W):反映各危險因素的相對重要性,計算公式為W=∑(C×A×S)/∑(C×A),其中S為專家打分的原始值。本研究中,設定一致性系數(shù)的閾值為0.7,即當一致性系數(shù)≥0.7時,認為專家意見達成了足夠的一致性,可以結束調查。對于肝膽術后傷口感染發(fā)生率和危險因素之間的關系,采用單因素和多因素Logistic回歸分析進行探討,以傷口感染作為因變量,各危險因素作為自變量,計算比值比(OR)和95%置信區(qū)間(CI),并進行顯著性檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 第一輪調查結果 本研究通過4輪循環(huán)往復的問卷調查,確定了肝膽術后傷口感染的危險因素及其權重,并根據(jù)權重分值構建了評估表。第一輪調查結果:經過匯總和整理,共收集18個危險因素,包括年齡、性別、合并癥、手術方式、手術時間、切口類型、切口愈合等級、術后引流、術后抗生素使用、術后血糖控制、術后營養(yǎng)支持、術后活動情況、吸煙史、飲酒史、體質量指數(shù)(BMI)、血紅蛋白水平、白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例。

2.2 第二輪調查結果 經過匯總和分析,計算出每個因素的一致性系數(shù)和權威系數(shù),并根據(jù)專家意見和建議對因素的定義和評分方法進行了調整。結果顯示,有6個因素的一致性系數(shù)<0.7,12個因素一致性系數(shù)≥0.7。第二輪調查結果見表1。

表1 第二輪調查結果

2.3 第三輪調查結果 見表2。

表2 第三輪調查結果

2.4 第四輪調查結果 見表3。

表3 第四輪調查結果

2.5 肝膽術后傷口感染危險因素評估表 見表4。

表4 肝膽術后傷口感染危險因素評估表

2.6 肝膽術后傷口感染發(fā)生率及危險因素分析 本研究共納入100例肝膽外科手術患者,男52例、女48例,年齡19～75(51.2±12.6)歲;BMI 18.2～29.8(23.4±3.2);合并癥包括高血壓、糖尿病、心臟病、腎病、肝硬化、肝功能不全、膽囊結石、膽管結石、胰腺炎等,合并癥數(shù)量0～4(1.3±0.9)個;手術方式包括肝臟切除術、膽囊切除術、膽管切開取石術等,手術方式種類1～3(1.2±0.4)種;手術時間40～150(86.5±22.8)min;切口類型包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型,切口類型分值1～4(2.1±0.6)分;切口愈合等級包括A、B、C、D級,切口愈合等級分值1～4(2.0±0.7)分。術后引流:有引流患者占59%,無引流患者占41%;術后抗生素使用:使用抗生素患者占76%,未使用抗生素患者占24%;術后血糖控制包括正常、輕度異常、中度異常、重度異常、極重度異常5種情況,血糖控制分值1～5(2.3±1.1)分;術后營養(yǎng)支持包括口服營養(yǎng)、腸內營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)3種方式,營養(yǎng)支持分值1～3(1.8±0.7)分;術后活動情況包括正?；顒印⑾拗苹顒雍筒荒芑顒?種情況,活動情況分值1～3(1.9±0.8)分;吸煙患者占20%,飲酒患者占15%;血紅蛋白水平90～160(125.4±15.3)g/L。本研究中,肝膽術后傷口感染發(fā)生率為18%。經過單因素Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)16個危險因素中有11個與傷口感染的發(fā)生有顯著相關性,分別為年齡、合并癥、手術方式、手術時間、切口類型、切口愈合等級、術后引流、術后抗生素使用、術后血糖控制、術后營養(yǎng)支持和術后活動情況,其比值比(OR)和95%置信區(qū)間(CI),見表5。經過多因素Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)16個危險因素中有6個是肝膽術后傷口感染的獨立危險因素,分別為年齡、切口類型、切口愈合等級、術后引流、術后抗生素使用和術后血糖控制,見表6。

表5 單因素Logistic回歸分析結果

表6 多因素Logistic回歸分析結果

3 討論

本研究確定了年齡、切口類型、切口愈合等級、術后引流、術后抗生素使用和術后血糖控制6個獨立危險因素,這些因素與肝膽術后傷口感染的發(fā)生有顯著相關性,且具有較高的權重分值,應該引起臨床醫(yī)護人員的重視和關注。

年齡是肝膽術后傷口感染的重要危險因素,隨著年齡的增加,傷口感染的風險也增加。這可能與老年人機體免疫功能下降、組織修復能力減弱、合并癥增多等因素有關。因此,對于老年患者,應該加強術前評估和術后監(jiān)測,及時發(fā)現(xiàn)和處理可能導致切口感染的問題,如營養(yǎng)不良、血糖異常、創(chuàng)面缺血等。切口類型是肝膽術后傷口感染的重要危險因素,隨著切口類型的分值增加,即切口污染程度增加,切口感染的風險也增加,與涂建華等[5-6]研究結果基本一致。可能與切口暴露于更多的細菌或外源性污染物質,以及切口清潔度和抗菌藥物使用不足等因素有關。因此,對于切口類型較高的患者,應該加強切口護理和消毒,合理使用抗生素,防止切口感染的發(fā)生和擴散。

切口愈合等級是肝膽術后傷口感染的重要危險因素,隨著切口愈合等級分值的增加,即切口愈合情況惡化,傷口感染的風險也增加[7]。這可能與切口存在更多的炎癥反應、裂開或壞死等異常表現(xiàn),以及創(chuàng)面修復能力下降等因素有關。因此,對于切口愈合等級較高的患者,應該加強創(chuàng)面觀察和處理,及時清除壞死組織或膿液,促進創(chuàng)面愈合。術后引流是肝膽術后傷口感染的重要危險因素,有引流的患者比無引流的患者更容易發(fā)生傷口感染。這可能與引流管或引流袋為細菌提供了侵入和滋生的途徑,以及引流液的積聚或滲漏等因素有關。因此,對于需要引流的患者,應該加強引流管或引流袋的管理和更換,保持引流通暢和清潔,避免引流管或引流袋的污染或脫落。

術后抗生素使用是肝膽術后傷口感染的重要危險因素,使用抗生素的患者比不使用抗生素的患者更容易發(fā)生傷口感染[8]。這可能與抗生素的不合理使用導致細菌耐藥性增強、正常菌群失調、機體免疫功能下降等因素有關[9]。因此,對于需要使用抗生素的患者,應該遵循抗生素使用的原則和規(guī)范,選擇合適的種類、劑量和時間,避免過度或不必要的使用抗生素。術后血糖控制是肝膽術后傷口感染的一個重要危險因素,血糖水平越高,傷口感染的風險也越高[10]。這可能與高血糖導致血管病變、微循環(huán)障礙、創(chuàng)面缺血、機體免疫功能下降等因素有關。因此,對于術后血糖異常的患者,應該加強血糖監(jiān)測和調節(jié),保持血糖在正常范圍內,促進創(chuàng)面愈合。

本研究優(yōu)點與局限性。優(yōu)點:采用德爾菲法調查和Logistic回歸分析相結合的方法,既充分利用了專家的經驗和知識,又考慮了實際數(shù)據(jù)的影響,使得危險因素的確定和權重分配更加科學和客觀;構建了肝膽術后傷口感染危險因素評估表,為臨床評估患者的感染風險提供了一種簡便易行的工具,有助于實現(xiàn)個體化和精準化的預防和控制措施;揭示了肝膽術后傷口感染的發(fā)生率和危險因素,為臨床制訂有效的預防和控制策略提供了依據(jù)。局限性:是一項回顧性研究,可能存在選擇偏倚和信息偏倚;只納入了北京市5所三甲醫(yī)院患者,可能存在一定的地域偏倚和代表性不足;只考慮了16個危險因素,可能存在一些未能納入或未能發(fā)現(xiàn)的危險因素;只進行了單中心和單時間點的評估,沒有進行多中心和多時間點的驗證。

本研究通過德爾菲法調查和Logistic回歸分析,探討了肝膽術后傷口感染的危險因素及其權重,并構建了評估表。為臨床預防和控制肝膽術后傷口感染提供了參考依據(jù),但仍需要進一步的驗證和完善。