李小燕,劉淑紅,呂艷秋,梁秋玉,鄧妙貞,衛(wèi)惠群,黃小愉

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 廣東廣州 510140)

間質(zhì)性肺疾病(ILD)指累及肺間質(zhì)和肺泡腔,使肺泡-毛細(xì)血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病,以呼吸困難、持續(xù)性干咳等為主要臨床表現(xiàn),病變呈慢性進(jìn)展、進(jìn)行性加重,易導(dǎo)致不可逆性纖維化[1-2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)ILD的病死率為40%～80%,而急性加重是導(dǎo)致患者死亡的首要原因,因此預(yù)防ILD急性加重已成為國(guó)內(nèi)外各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題[3]。目前臨床常采用藥物治療控制ILD患者病情發(fā)展,同時(shí)聯(lián)合均衡飲食、肺康復(fù)訓(xùn)練等措施輔助治療。但結(jié)合以往臨床案例發(fā)現(xiàn),受軀體癥狀影響,部分患者在出院后依從水平較差,無(wú)法自主接受并完成相關(guān)護(hù)理措施。同時(shí)常規(guī)延續(xù)護(hù)理僅通過(guò)電話隨訪了解患者病情,醫(yī)護(hù)人員僅能夠以個(gè)體臨床工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo),無(wú)法保證護(hù)理內(nèi)容的完成度,預(yù)后效果并不理想。本研究開(kāi)展以家庭遠(yuǎn)程監(jiān)控為基礎(chǔ)的精準(zhǔn)護(hù)理,通過(guò)可穿戴設(shè)備和線上評(píng)估的家庭遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng),構(gòu)建ILD急性加重風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系,早期識(shí)別和篩選ILD急性加重風(fēng)險(xiǎn)因素,為患者提供更具針對(duì)性的精準(zhǔn)護(hù)理方案,綜合改善患者的預(yù)后情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院呼吸內(nèi)科在2021年10月1日～2022年10月31日收治的80例ILD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者出現(xiàn)呼吸困難、持續(xù)性干咳等癥狀,另經(jīng)肺功能、X線胸片、外科肺活檢等檢查,符合《2018中國(guó)結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病診斷和治療專家共識(shí)》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn),確診為ILD;②患者自愿參加本研究;③患者年齡>18歲;④患者可熟練使用智能手機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn):①出院時(shí)存在ILD急性加重傾向;②合并其他惡性腫瘤;③合并肝、腎功能不全;④認(rèn)知功能障礙;⑤近3個(gè)月內(nèi)參與過(guò)相關(guān)臨床研究。根據(jù)入院先后順序分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各40例。對(duì)照組男23例(57.50%)、女17例(42.50%),年齡(51.37±1.02)歲;病程(1.99±1.14)年;疾病類型:過(guò)敏性肺炎8例(20.00%),肺結(jié)節(jié)10例(25.00%),其他22例(55.00%)。實(shí)驗(yàn)組男20例(50.00%)、女20例(50.00%),年齡(51.29±1.38)歲;病程(2.01±1.09)年;疾病類型:過(guò)敏性肺炎11例(27.50%),肺結(jié)節(jié)9例(22.50%),其他20例(50.00%)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)展。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)延續(xù)性護(hù)理。①出院準(zhǔn)備:待患者各項(xiàng)生理體征符合出院標(biāo)準(zhǔn)后,責(zé)任護(hù)士需及時(shí)為其辦理出院手續(xù),獲得患者同意后,留存其基礎(chǔ)信息(如姓名、年齡、當(dāng)前身體狀態(tài)、下次復(fù)查時(shí)間等),建立電子檔案并上傳至本院醫(yī)療信息系統(tǒng),便于查詢。②出院前指導(dǎo):a.日常飲食。囑患者家屬相關(guān)生活注意事項(xiàng),如禁煙禁酒,每日以清淡飲食為主,適當(dāng)補(bǔ)充高蛋白、高維生素食物,忌辛辣刺激性食物。b.康復(fù)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。縮唇呼吸訓(xùn)練為,囑患者緊閉雙唇,盡量經(jīng)鼻吸氣,經(jīng)口呼氣,呼氣時(shí)將口唇收攏呈吹口哨狀,慢慢呼氣;吸氣和呼氣時(shí)間比為1∶2,直至達(dá)到1∶3,訓(xùn)練成效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為能夠?qū)?5 cm以外的蠟燭火苗吹至傾斜,每日早晚各進(jìn)行1次。腹式呼吸訓(xùn)練為,清潔患者呼吸道的分泌物,保持呼吸道通暢,患者取半坐臥位,完成鼻腔吸氣后,保持3 s,再經(jīng)口緩慢呼出,呼氣時(shí)應(yīng)用腹肌收縮推動(dòng)膈肌上移,期間保持胸廓的最小活動(dòng)幅度或不動(dòng),每日早晚各1組,每組訓(xùn)練10次。c.胸部擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。此訓(xùn)練方法注重吸氣方法調(diào)整,首先通過(guò)播放患者喜歡的音樂(lè),幫助患者完成全身心放松,隨后患者用胸部和膈肌進(jìn)行呼吸,將吸氣時(shí)間增加至3 s,停留2 s后緩慢呼氣,每個(gè)循環(huán)為1組,每日進(jìn)行4組,早、晚各2次。③電話隨訪:留取患者電話,每15 d進(jìn)行1次電話隨訪,共進(jìn)行2次,了解患者個(gè)體情況,耐心解答患者內(nèi)心疑問(wèn),并為其提供合理建議,囑患者按時(shí)用藥,提醒其復(fù)查時(shí)間,如患者出現(xiàn)其他反應(yīng),需告知患者及家屬及時(shí)返院治療。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)施以家庭遠(yuǎn)程監(jiān)控為基礎(chǔ)的精準(zhǔn)護(hù)理。隨訪時(shí)間為30 d,觀察時(shí)間、肺康復(fù)訓(xùn)練方法等基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容均同于對(duì)照組。①出院準(zhǔn)備:a.預(yù)警模型構(gòu)建。利用既往患者病歷等資料,以是否發(fā)生ILD急性加重為“陽(yáng)性事件”,分析歸納可能影響ILD急性加重的部分影響因素。b.風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判定。低危風(fēng)險(xiǎn)為中文版King間質(zhì)性肺疾病簡(jiǎn)短量表(K-BILD)<30分、改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究學(xué)呼吸困難指數(shù)(mMRC)<2分;中危風(fēng)險(xiǎn)為K-BILD量表30～80分,mMRC量表2～3分;高危風(fēng)險(xiǎn)為K-BILD量表>80分,mMRC量表>3分。c.遠(yuǎn)程監(jiān)控設(shè)備。除常規(guī)流程外,幫助患者佩戴本院研發(fā)的智能監(jiān)測(cè)手環(huán),該手環(huán)可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者的體溫、呼吸、脈搏、血氧飽和度等數(shù)據(jù),并能將其同步傳輸?shù)皆破脚_(tái)和用戶APP,風(fēng)險(xiǎn)因素過(guò)高時(shí),可提前發(fā)出預(yù)警警報(bào),院內(nèi)云平臺(tái)派遣責(zé)任護(hù)士24 h輪流看管。②成立團(tuán)隊(duì):由主治醫(yī)師6名、護(hù)士長(zhǎng)1名、責(zé)任護(hù)士10名組成精準(zhǔn)護(hù)理小組,小組成員均具有5年及以上本科室連續(xù)工作經(jīng)驗(yàn),成員通過(guò)精準(zhǔn)護(hù)理理論知識(shí)和技能培訓(xùn),培訓(xùn)后參與考核,考核通過(guò)后(分?jǐn)?shù)>95分)方可參與本次研究。③評(píng)估:患者出院2 h后,責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行首次評(píng)估,確定患者當(dāng)前的健康狀態(tài),在此基礎(chǔ)上,結(jié)合智能手環(huán)返測(cè)結(jié)果,設(shè)定動(dòng)態(tài)評(píng)估方案,每間隔2 d,利用K-BILD、mMRC等量表對(duì)患者進(jìn)行1次動(dòng)態(tài)評(píng)估,并根據(jù)評(píng)估結(jié)果,給予患者對(duì)應(yīng)干預(yù)措施。④干預(yù)措施:a.低危風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)電話隨訪,明確告知患者當(dāng)前生理狀態(tài),評(píng)估其日常生活行為是否能夠促進(jìn)身體康復(fù),明確指出其當(dāng)前存在的實(shí)際問(wèn)題與相關(guān)不良影響。b.中危風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)視頻連線或上門(mén)隨訪,詢問(wèn)患者自身的不良癥狀,囑患者相關(guān)注意事項(xiàng)(如運(yùn)動(dòng)不宜過(guò)量,但仍需堅(jiān)持進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練),在此基礎(chǔ)上,連續(xù)3 d進(jìn)行視頻連線,囑患者按時(shí)用藥。c.高危風(fēng)險(xiǎn)。告知患者及時(shí)返院治療,對(duì)失聯(lián)患者可上門(mén)接收,保證治療時(shí)效。

1.3 質(zhì)量控制 ①人員安排:醫(yī)護(hù)人員分別對(duì)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組實(shí)施對(duì)應(yīng)延續(xù)護(hù)理措施,其全部執(zhí)有相關(guān)資格證書(shū),工作經(jīng)驗(yàn)為1年以上。②數(shù)據(jù)錄入:本研究相關(guān)數(shù)據(jù)采用雙人平行錄入法,已經(jīng)過(guò)系統(tǒng)嚴(yán)格核對(duì),避免出現(xiàn)數(shù)據(jù)錄入錯(cuò)誤等問(wèn)題。③資料收集:所有資料現(xiàn)場(chǎng)查漏補(bǔ)缺,完整性和有效性,及時(shí)收回。院外患者可通過(guò)隨訪調(diào)查的方式搜集信息,隨訪方式包括電話隨訪、視頻隨訪、上門(mén)隨訪,適當(dāng)選擇隨訪方式,避免產(chǎn)生失訪對(duì)象。

1.4 觀察指標(biāo) ①健康狀態(tài):于患者出院當(dāng)天與出院30 d,通過(guò)跟蹤隨訪,使用K-BILD[5]與mMRC[6]評(píng)定兩組健康狀態(tài)。K-BILD量表評(píng)定內(nèi)容包括氣喘與活動(dòng)、心理問(wèn)題、胸部癥狀3項(xiàng)維度,共15個(gè)條目,各條目分值為1～7分,總分15～105分,分?jǐn)?shù)越高代表健康狀態(tài)越好,本研究中該評(píng)分量表Cronbach′s α分別為0.702～0.925,I-CVI為0.847～0.932,S-CVI為0.959。mMRC量表評(píng)定內(nèi)容包括,0分-除劇烈活動(dòng)無(wú)明顯的呼吸困難,1分-快步行走或者上緩坡時(shí)出現(xiàn)氣短、呼吸困難,2分-行走速度較同齡人慢或用自己平時(shí)的速度在平地上行走都需停下來(lái)休息,3分-在平地上步行數(shù)分鐘或100 m后需停下來(lái)休息,4分-輕微活動(dòng)時(shí)即可出現(xiàn)呼吸困難或因?yàn)橛忻黠@呼吸困難無(wú)法離開(kāi)房間,分?jǐn)?shù)越高代表呼吸困難情況越嚴(yán)重。本研究中該評(píng)分量表的Cronbach′s α為0.757～0.933,I-CVI為0.810～0.964,S-CVI為0.974。②治療依從性:于患者出院當(dāng)天及出院30 d,通過(guò)跟蹤隨訪,采用由本院主治醫(yī)師與護(hù)士長(zhǎng)共同擬訂的治療依從評(píng)定量表,評(píng)估兩組依從水平,內(nèi)容包括用藥依從、行為依從、飲食依從3個(gè)維度,各維度分別包含6個(gè)條目,共18個(gè)條目,條目分值為1～5分,滿分為18～90分。分?jǐn)?shù)越高代表依從水平越好,該量表各維度Cronbach′s α為0.734～0.901,I-CVI為0.822～0.939,S-CVI為0.942。③急性加重情況與并發(fā)癥發(fā)生率:統(tǒng)計(jì)兩組在出院30 d內(nèi)ILD急性加重次數(shù)及肺部感染、呼吸衰竭、肺癌等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間的K-BILD、mMRC評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間的K-BILD、mMRC評(píng)分比較(分,

2.2 兩組不同時(shí)間的治療依從性評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間的治療依從性評(píng)分比較(分,

2.3 兩組急性加重情況、并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組急性加重情況、并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

本研究結(jié)果顯示,出院30 d,兩組K-BILD、治療依從評(píng)分均高于出院當(dāng)天(P<0.05),且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.01);出院30 d,兩組mMRC評(píng)分均低于出院當(dāng)天(P<0.05),且實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05),與相關(guān)[7-8]研究結(jié)果相吻合?？芍约彝ミh(yuǎn)程監(jiān)控為基礎(chǔ)的精準(zhǔn)護(hù)理對(duì)改善ILD患者的健康狀態(tài)效果明確。分析原因:傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理模式僅能通過(guò)單一電話隨訪進(jìn)行干預(yù),無(wú)法給予患者全面的康復(fù)指導(dǎo),存在一定的盲目性;以家庭遠(yuǎn)程監(jiān)控為基礎(chǔ)的精準(zhǔn)護(hù)理能遠(yuǎn)程監(jiān)控設(shè)備,實(shí)時(shí)監(jiān)督患者的健康情況,同時(shí)結(jié)合動(dòng)態(tài)評(píng)估,時(shí)刻掌握患者的病情發(fā)展,進(jìn)而為患者提供更具針對(duì)性的干預(yù)內(nèi)容,綜合改善患者的健康情況。此外,該模式能保證患者在院外期間同樣接受更系統(tǒng)的臨床護(hù)理服務(wù),充分滿足患者的被關(guān)注感,并通過(guò)智能手環(huán)反饋結(jié)果,時(shí)刻掌握自身健康水平,明確性治療收益的同時(shí),強(qiáng)化自身安全意識(shí),綜合提高治療積極性。本研究結(jié)果顯示,出院30 d,兩組治療依從性評(píng)分均高于出院當(dāng)天(P<0.05),且實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.01),證實(shí)了本項(xiàng)觀點(diǎn)的正確性,與丁琳[9]研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組急性加重次數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明以家庭遠(yuǎn)程監(jiān)控為基礎(chǔ)的精準(zhǔn)護(hù)理能減少I(mǎi)LD患者院外期間不良風(fēng)險(xiǎn)事件,降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),且在患者健康狀態(tài)得到良好改善的影響下,減少了急性加重次數(shù)及并發(fā)癥。

綜上所述,以家庭遠(yuǎn)程監(jiān)控為基礎(chǔ)的精準(zhǔn)護(hù)理對(duì)改善ILD患者的健康狀態(tài)、提高依從性水平、減少急性加重、降低并發(fā)癥發(fā)生率具有良好效果。但本研究觀察時(shí)間較短,其具體臨床推廣價(jià)值仍需前瞻性的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。