李 瑩,洪金花*,王麗華,何風(fēng)娥

(1.江西省腫瘤醫(yī)院 江西南昌 330029;2.南昌市衛(wèi)生學(xué)校)

近三十年來,全球腫瘤的發(fā)病率和病死率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì),成為當(dāng)今人類面對(duì)的重大公共衛(wèi)生問題,是人口死亡的主要原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì),2020年全球有1929萬新發(fā)癌癥病例和996萬死亡病例,其中我國(guó)新發(fā)癌癥457萬例,腫瘤死亡病例300萬例[1]。腫瘤科護(hù)士作為與腫瘤患者接觸最直接、接觸時(shí)間最長(zhǎng)的醫(yī)護(hù)人員,在護(hù)理患者過程中,不可避免地需要面對(duì)腫瘤患者的死亡,死亡應(yīng)對(duì)能力成為腫瘤科護(hù)士重要的專業(yè)能力之一。死亡應(yīng)對(duì)能力是指護(hù)士護(hù)理臨終患者以及幫助家屬處理喪親問題等相關(guān)的專業(yè)技能,良好的死亡應(yīng)對(duì)能力不僅能夠降低腫瘤科護(hù)士自身不良情緒體驗(yàn),也可以幫助護(hù)士有效處理患者死亡事件,同時(shí)維護(hù)護(hù)士身心健康、適應(yīng)護(hù)士角色發(fā)展[2]。如何增強(qiáng)腫瘤科護(hù)士對(duì)死亡的認(rèn)知,提高死亡應(yīng)對(duì)的能力,為臨終患者提供更高質(zhì)量護(hù)理成為我們需關(guān)注的問題。然而,與國(guó)外相比,大陸地區(qū)對(duì)死亡應(yīng)對(duì)能力的研究相對(duì)不足,多集中于死亡態(tài)度、死亡自我效能感等單方面研究[3]。本研究采用質(zhì)性研究方法,對(duì)腫瘤科護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深入訪談,了解其對(duì)死亡的認(rèn)知及應(yīng)對(duì)的經(jīng)歷和體驗(yàn),探討腫瘤科護(hù)士?jī)?nèi)心對(duì)死亡的真實(shí)態(tài)度、應(yīng)對(duì)情況及相關(guān)影響因素,為護(hù)理管理者提高護(hù)士死亡應(yīng)對(duì)能力、穩(wěn)定和發(fā)展護(hù)士隊(duì)伍提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2023年4月～6月采用目的抽樣法,選取江西省某腫瘤醫(yī)院腫瘤科的護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深度訪談。納入標(biāo)準(zhǔn):①取得護(hù)士資格證(注冊(cè)護(hù)士);②在腫瘤科從事臨床護(hù)理工作≥3 年;③曾護(hù)理過臨終或死亡患者;④有良好的溝通、交流能力;⑤自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①因休假、外出進(jìn)修和學(xué)習(xí)等無法參加調(diào)查;②近1年來休假時(shí)間≥3月;③研究過程退出。盡量選取不同崗位層級(jí)、科室、學(xué)歷的護(hù)士作為受訪者,具體人數(shù)以受訪者的資料飽和、且資料分析時(shí)已不再有新的主題時(shí)為止[4]。最終確定訪談護(hù)士數(shù)量為12名。研究對(duì)象一般資料見表1。

表1 研究對(duì)象一般資料(n=12)

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱 根據(jù)研究目的組建研究小組,包括護(hù)理碩士研究生2名、碩士研究生導(dǎo)師1名、安寧療護(hù)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)1名。研究小組在查閱相關(guān)文獻(xiàn)及咨詢臨床護(hù)士的基礎(chǔ)上,初步擬訂訪談提綱。小組成員選取符合標(biāo)準(zhǔn)的2名護(hù)士進(jìn)行預(yù)訪談,根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果對(duì)訪談提綱進(jìn)行修訂,形成的最終版訪談提綱:①面對(duì)臨終或死亡的患者,您的內(nèi)心感受和看法是什么?②您會(huì)通過什么方式緩解患者死亡給您帶來的影響?③您怎么看待腫瘤科護(hù)士的死亡應(yīng)對(duì)能力?④您覺得腫瘤科護(hù)士死亡應(yīng)對(duì)能力的高低有哪些影響因素?⑤您對(duì)如何提高腫瘤科護(hù)士的死亡應(yīng)對(duì)能力有什么建議?

1.2.2 資料收集 采用半結(jié)構(gòu)式深度訪談方式進(jìn)行資料收集。訪談前對(duì)被訪談?wù)咧v解本次研究的目的、意義和方法,訪談提綱及解釋,告知其訪談過程全程錄音,向其保證訪談內(nèi)容僅供研究使用,用編碼代替其姓名,嚴(yán)格遵循保密原則,并與其簽訂知情同意書。在訪談過程中,研究者根據(jù)訪談提綱進(jìn)行訪談,結(jié)合實(shí)際情況適時(shí)追問,并及時(shí)記錄被訪談?wù)叱霈F(xiàn)的特殊和有意義的表情和動(dòng)作,訪談時(shí)間為25～35 min。

1.2.3 資料整理和分析 訪談結(jié)束后24 h內(nèi)對(duì)錄音的內(nèi)容進(jìn)行轉(zhuǎn)錄,結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)筆錄內(nèi)容,由2名碩士研究生綜合整理資料,采用了Colaizzi現(xiàn)象學(xué)資料7步分析法進(jìn)行資料的整理與分析。整個(gè)研究過程邊進(jìn)行資料分析邊進(jìn)行訪談,當(dāng)訪談至第12名護(hù)士時(shí),無新主題出現(xiàn),提示訪談內(nèi)容已經(jīng)達(dá)到飽和,又繼續(xù)訪談2名護(hù)士后仍未有新主題出現(xiàn),訪談結(jié)束。

2 結(jié)果

2.1 主題1:對(duì)患者死亡的態(tài)度

2.1.1 緊張、恐懼 部分腫瘤科護(hù)士在面對(duì)臨終患者時(shí),會(huì)表現(xiàn)出緊張、恐懼等負(fù)性情緒,特別是首次面對(duì)死亡的患者,難免會(huì)有較重的心理負(fù)擔(dān)。N3:“那個(gè)患者很年輕,臉慘白慘白的,聽著他父母的哭喊聲,我心里發(fā)怵,感覺空氣里都彌漫著一股說不出來的味道,這種味道讓我不敢用力呼吸。”N9:“我護(hù)理過幾例死亡患者,但再次碰到還是會(huì)有一點(diǎn)害怕,特別是剛護(hù)理完過世患者的那幾天,回到家的時(shí)候還是會(huì)怕一個(gè)人獨(dú)處?！盢12:“我對(duì)第一次碰到死亡患者的情景記得特別深刻,特別巧,他就在我一個(gè)人當(dāng)晚班的時(shí)候去世了,尸體料理都是在學(xué)校學(xué)的理論,結(jié)果真的要上手了,我很緊張,大腦突然一片空白,只聽到我的心在瘋狂地跳,我的手是抖的、但又感覺沒有知覺,眼睛更是不敢直視?！?/p>

2.1.2 傷感、無奈 腫瘤患者治療周期長(zhǎng),其中大部分人需經(jīng)歷多次化療或放療,從患者治療到死亡,藥物不良反應(yīng)頻發(fā)、身體狀態(tài)不佳等情況容易讓人產(chǎn)生傷感、無奈。N1:“我們科多是小孩,看著那么多小孩躺在病床上遭受病痛折磨卻又那么堅(jiān)強(qiáng)面對(duì),我常常會(huì)控制不住流眼淚。為什么上天要那么殘忍?他們還那么小,還來不及看看這個(gè)精彩的世界呢。”N5:“有的晚期患者做了多次化療,眼睜睜看著他們頭發(fā)大把大把地掉,看著他們吃了吐、吐了吃,受了很多苦,到最終還是沒能挨過,唉!”N8:“有的家屬一直哭喊著患者的姓名,有的家屬默默捧著患者的手流眼淚,有的輕輕訴說著他們美好的過往,看著、聽著不知不覺就流淚了,我想上前安慰,又不知道說什么好,心里真的很難受?！盢11:“好多人得病之后,家庭、生活、工作都受到了很大的影響,往往人財(cái)兩空,有時(shí)候會(huì)感嘆人一輩子不知道為什么而忙。”

2.1.3 共情效應(yīng) 患者住院期間,責(zé)任護(hù)士是與其相處時(shí)間最長(zhǎng)的醫(yī)務(wù)人員,通過日常護(hù)理、溝通,與患者及家屬建立了良好的關(guān)系,會(huì)產(chǎn)生共情效應(yīng),這種效應(yīng)可協(xié)助護(hù)士更好地參與患者終末期護(hù)理。N6:“我們科室收治的都是終末期患者,他們已經(jīng)失去了繼續(xù)治療的機(jī)會(huì),我們能做的就是盡量滿足他們的身心需要,讓他們能舒適、安詳、有尊嚴(yán)地度過人生的最后時(shí)期,同時(shí)也給家屬提供適當(dāng)?shù)膸椭椭С??！盢7:“有一位阿姨在我們科室住了好幾個(gè)月,樂觀、開朗,和我們醫(yī)生、護(hù)士都相處得很好。她離世的那天,我們科室包括我好幾個(gè)人都哭了。之后很長(zhǎng)一段時(shí)間進(jìn)到她所在的病床,都感覺心里空落落的?！盢10:“我們認(rèn)識(shí)很久了,相處得像好朋友,她生前很愛漂亮的。她走了以后,我和阿姨(死者母親)互相擁抱、落淚,我輕輕地拔掉她身上的管子,拿毛巾幫她擦拭,阿姨和我?guī)退犷^發(fā)、擦身體……讓她看起來走得更加安詳,維護(hù)她最后一絲尊嚴(yán)。”

2.1.4 自然接受 護(hù)士多次經(jīng)歷患者死亡后逐漸轉(zhuǎn)變對(duì)死亡的認(rèn)知和態(tài)度[5]。本研究發(fā)現(xiàn),工作年限較高、護(hù)理死亡患者例數(shù)更多的護(hù)士,對(duì)患者死亡的態(tài)度逐漸趨于自然接受,認(rèn)為死亡是生命過程的一部分,也是必然的過程。N2:“每個(gè)人都避免不了走向死亡,只不過是先走和后走的區(qū)別?？粗颊呱砩系墓茏?、儀器,對(duì)飽受折磨的他們而言,可能死亡也是一種解脫。”N4:“相比其他綜合性醫(yī)院,我們腫瘤?？漆t(yī)院的患者去世的情況更為常見。但在去世的時(shí)候,有最愛的家人陪在身邊,我想他在最終彌留之際,或許沒有太大的遺憾了。”N7:“有了多次護(hù)理死亡患者的經(jīng)歷,我慢慢學(xué)會(huì)了面對(duì)死亡、接受死亡。向死而生,死亡教會(huì)我們要更加熱愛生活,珍惜我們現(xiàn)在所擁有的一切?！盢11:“在患者走的時(shí)候表現(xiàn)得比較平靜,不代表我們已經(jīng)麻木了,而是覺得死亡對(duì)這位患者來說已經(jīng)是不可避免的了,雖然有不舍和遺憾,但我們,包括家屬也都已經(jīng)盡心盡力了,因此也不會(huì)有過多的愧疚?！?/p>

2.2 主題2:對(duì)患者死亡的應(yīng)對(duì)能力

2.2.1 逃避、轉(zhuǎn)移 由于受到傳統(tǒng)理念的影響,國(guó)內(nèi)部分人群談及死亡時(shí)仍有回避,所以部分護(hù)士即使有害怕、緊張等負(fù)性情緒,也很少會(huì)找家人或朋友傾訴。N1:“就因?yàn)椤?’和‘死’的發(fā)音相似,很多地方都在避諱,比如車牌、床號(hào)、樓層,等等,所以我很少會(huì)去別人說死亡的事,免得別人覺得晦氣?！盢4:“我覺得越不與其他任何人提起這件事,越能讓自己更早地從這件事帶來的悲傷感里走出來?！盢5:“下班后我盡量不去想,每當(dāng)患者死亡的情景進(jìn)入我腦海時(shí),我就馬上做點(diǎn)別的事情分散注意力?！盢8:“說了也起不了很大的作用,畢竟他們沒有親身經(jīng)歷過,不能完全理解你的感受,也不知道怎么去安慰你,何必再讓家人為你操心呢?”N9:“我們家里有人去世時(shí),盡量不會(huì)去談?wù)摰竭@個(gè)人,所以有時(shí)候雖然害怕,但我到了家里也不會(huì)去談醫(yī)院患者死亡的事?！?/p>

2.2.2 傾訴、發(fā)泄 有的護(hù)士認(rèn)為,通過傾訴可以將自己內(nèi)心的不良情緒發(fā)泄出去,并獲得安慰。N2:“我會(huì)利用休息時(shí)間去公園、爬山、鍛煉等,有時(shí)候也會(huì)去看看喜劇電影,放松心情,把壓力釋放出來。”N3:“發(fā)脾氣也是我應(yīng)對(duì)死亡的一種方式,有一次我分管的患者去世了,我很難受,在家發(fā)脾氣,我老公抱住我說沒事,我覺得那一刻我的心情一下就靜下來了。”N10:“心里不暢快了,難受了,和別人敞開心扉聊一聊,別積攢在心里,說出來以后渾身輕松自在?！盢12:“如果某個(gè)患者的去世對(duì)我觸動(dòng)很大,我會(huì)在我的QQ空間日志里寫下當(dāng)時(shí)的感受,一股腦什么都寫,反正只有我自己看得到?！?/p>

2.2.3 反思、改進(jìn) 面對(duì)自己盡全力也未能搶救過來的患者,有的護(hù)士會(huì)對(duì)搶救時(shí)的情景進(jìn)行“復(fù)盤”,不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),要求自我改進(jìn)。N2:“作為一名護(hù)士,能得到患者和家屬的認(rèn)可,讓我更加堅(jiān)定了這個(gè)職業(yè)使命感和責(zé)任感,也讓我更有動(dòng)力去改進(jìn)和努力?！盢3:“我希望通過臨床實(shí)踐多積累經(jīng)驗(yàn),提高觀察和判別能力,巡視病房、護(hù)理患者時(shí),能及時(shí)發(fā)現(xiàn)他的病情變化,挽救病人生命?！盢6:“我要加強(qiáng)安寧療護(hù)專業(yè)技能方面的學(xué)習(xí),把安寧療護(hù)理念融入日常工作中?！?/p>

2.3 主題3:提高死亡應(yīng)對(duì)能力的建議

2.3.1 希望開展死亡教育相關(guān)培訓(xùn) 死亡教育是探討死亡、瀕死、失落與悲傷主題與現(xiàn)象的教育活動(dòng),它的核心主題包括死亡的本質(zhì)和態(tài)度、瀕死的過程、哀傷輔導(dǎo)以及對(duì)受死亡影響的人們的照護(hù)。死亡教育有助于護(hù)士建立正確的生死觀,掌握專業(yè)的死亡溝通技巧和能力,以達(dá)到提高臨終關(guān)懷的護(hù)理質(zhì)量[6]。N5:“希望能學(xué)到有用的知識(shí)真正地幫助到他們,而不是一味地安慰,蒼白到產(chǎn)生自我懷疑,不知道自己做的事對(duì)患者和家屬而言有沒有意義。”N6:“我知道國(guó)外死亡教育開展得比較早,國(guó)內(nèi)安寧療護(hù)領(lǐng)域也在慢慢開展這方面的培訓(xùn),我學(xué)習(xí)過一些相關(guān)的內(nèi)容,但沒有系統(tǒng)地培訓(xùn)過,希望我們能形成一套本土化的培訓(xùn)課程,讓我們護(hù)士受益,讓患者和家屬受益?！盢10:“如何正確地面對(duì)和處理患者死亡,這樣的課題很少,希望有類似課程,有理論、有實(shí)踐,我會(huì)很有興趣去補(bǔ)課?！盢12:“臨終患者和家屬內(nèi)心往往都處在沉重的壓力之下,和他們溝通,我不知道什么該說什么不該說,如果有人能告訴我該怎么做就好了。”

2.3.2 適當(dāng)社會(huì)支持很有必要 社會(huì)支持可以提供情感支持,在護(hù)士應(yīng)對(duì)死亡等心理創(chuàng)傷中起到不可或缺的作用,為使護(hù)士積極應(yīng)對(duì)死亡,有必要利用各種手段提供心理支持[7]。N1:“當(dāng)家屬認(rèn)識(shí)到我在照顧患者時(shí)付出的努力,向我表達(dá)感激之情,讓我感到被尊重,辛苦、壓力那些感覺一下就沒有了。”N8:“我希望醫(yī)院或科室可以組織團(tuán)建,或者瑜伽、冥想之類的減壓活動(dòng),讓我們及時(shí)調(diào)整心態(tài),應(yīng)對(duì)工作中的壓力?！盢9:“我們醫(yī)院請(qǐng)了專業(yè)的心理醫(yī)生,為醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心理疏導(dǎo),有時(shí)候我想去,但都是安排在工作時(shí)間,通常沒空去?！盢11:“我發(fā)現(xiàn)同伴支持不只適用于患者,我們同事之間互相傾訴,這種互相支持的感覺很舒心,讓我知道我不是一個(gè)人在面對(duì)生與死?！?/p>

3 討論

3.1 腫瘤科護(hù)士對(duì)患者死亡不同態(tài)度的影響因素 由于受到傳統(tǒng)文化避諱關(guān)于死亡的話題和死亡教育尚未普及的束縛,大多數(shù)腫瘤科護(hù)士對(duì)死亡沒有正確、客觀的認(rèn)識(shí)。如果護(hù)士不能坦然接受和應(yīng)對(duì)死亡,將會(huì)產(chǎn)生個(gè)人和專業(yè)角色的沖突,進(jìn)一步影響其自身生活質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量[8]。本研究發(fā)現(xiàn),接受過關(guān)于死亡和臨終關(guān)懷的課程,可讓護(hù)士更好地理解死亡的過程和患者的需求,改變對(duì)死亡的態(tài)度;這與梅燕等[9]研究相符。護(hù)理死亡患者的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累,也可減輕護(hù)士對(duì)死亡的恐懼和焦慮,更加從容地應(yīng)對(duì)。另外,患者死亡時(shí)的情景也可能影響護(hù)士對(duì)死亡的態(tài)度。

3.2 重視腫瘤科護(hù)士負(fù)性情緒疏導(dǎo) 本研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)護(hù)士無法為患者提供最需要的與死亡相關(guān)的照護(hù)時(shí),往往會(huì)出現(xiàn)焦慮、悲傷、無奈、恐懼等負(fù)性情緒,這與Galiana等[10]研究一致,尤其是不知如何與患者談?wù)撍劳鰡栴}而刻意躲避。這種現(xiàn)狀使護(hù)士對(duì)患者的照護(hù)和對(duì)家屬的指導(dǎo)有效性大大降低,也阻礙了護(hù)理隊(duì)伍的良性發(fā)展。因此,護(hù)理管理者應(yīng)重視腫瘤科護(hù)士對(duì)臨終患者死亡的態(tài)度,用心觀察、及時(shí)了解護(hù)士的心理變化,在科室營(yíng)造良好氛圍,通過心理輔導(dǎo)、減壓游戲、團(tuán)體活動(dòng)等,引導(dǎo)其及時(shí)調(diào)整狀態(tài);同時(shí),建立良好的溝通機(jī)制,讓護(hù)士主動(dòng)、及時(shí)反饋應(yīng)對(duì)患者死亡時(shí)的心理問題和壓力,幫助其度過從負(fù)面的死亡態(tài)度到適應(yīng)的過程。醫(yī)院管理者也可建立專門的心理支持和咨詢服務(wù),如定期心理體檢、心理咨詢、心理治療等,維護(hù)護(hù)士的心理健康。

3.3 采取有效手段提高腫瘤科護(hù)士死亡應(yīng)對(duì)能力 有效心理支持可以幫助護(hù)士緩解死亡情境中的負(fù)性情緒,但是緩解負(fù)性情緒的同時(shí)并不意味著死亡應(yīng)對(duì)能力的提高[11]。有研究發(fā)現(xiàn),腫瘤科護(hù)士死亡應(yīng)對(duì)能力水平越高,其在處理臨終或死亡患者和家屬方面的應(yīng)對(duì)能力越強(qiáng)[12];而系統(tǒng)化的教育培訓(xùn)或構(gòu)建有效的護(hù)士死亡教育模式有助于提高護(hù)士安寧療護(hù)專業(yè)能力,幫助護(hù)士更好地應(yīng)對(duì)臨終患者及家屬[8,13]。本研究顯示,由于未接受死亡教育相關(guān)培訓(xùn),多數(shù)腫瘤科護(hù)士在面對(duì)臨終患者和家屬時(shí)存在一定程度的應(yīng)對(duì)困難。因此,醫(yī)院應(yīng)在提高腫瘤科護(hù)士急救技能、病情評(píng)估等能力的基礎(chǔ)上,構(gòu)建系統(tǒng)、規(guī)范化的死亡教育體系,將死亡教育納入入職培訓(xùn)、科內(nèi)培訓(xùn)及院級(jí)培訓(xùn)中,從心理、倫理、社會(huì)等不同方面增進(jìn)護(hù)士對(duì)死亡的認(rèn)識(shí),通過主題演講、視頻課程、書本學(xué)習(xí)、觀影談心、同伴教育、氛圍營(yíng)造等方式,增強(qiáng)護(hù)士對(duì)死亡的認(rèn)知,正確認(rèn)識(shí)死亡本質(zhì),客觀看待死亡問題,全面了解自身對(duì)死亡的態(tài)度。同時(shí),增加臨終關(guān)懷護(hù)理有關(guān)實(shí)踐,有效應(yīng)對(duì)患者死亡,提高終末期患者護(hù)理質(zhì)量。

本次研究通過對(duì)腫瘤科護(hù)士對(duì)患者死亡態(tài)度表達(dá)及應(yīng)對(duì)能力的質(zhì)性訪談,發(fā)現(xiàn)腫瘤科護(hù)士在照護(hù)臨終患者過程中會(huì)經(jīng)歷悲傷、恐懼、失眠等哀傷體驗(yàn),對(duì)死亡的認(rèn)知能力、應(yīng)對(duì)能力存在不足,但某些工作年限較高的護(hù)士也有積極應(yīng)對(duì)表現(xiàn)。護(hù)理管理者應(yīng)重視腫瘤科護(hù)士在面對(duì)臨終患者及家屬時(shí)的死亡態(tài)度,關(guān)注護(hù)士的工作環(huán)境和心理健康狀況,通過提供必要的支持和幫助,加強(qiáng)死亡教育培訓(xùn),減輕護(hù)士心理壓力,提升死亡應(yīng)對(duì)能力,最終達(dá)到提高臨終患者生存質(zhì)量、穩(wěn)定護(hù)士隊(duì)伍發(fā)展的目的。但是本研究樣本量較小,可能存在一定的誤差。未來研究可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,對(duì)不同地區(qū)的腫瘤科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查和分析,還可以結(jié)合量性研究,深層探討死亡應(yīng)對(duì)能力的影響因素,以提高研究的可靠性和普適性。