徐明慧,劉 姝,楊艷明,秦陽(yáng)陽(yáng),朱容容,張 麗,劉粉玲,李婭楠

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450000)

護(hù)理電子病歷是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分,其質(zhì)量體現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理質(zhì)量及管理水平。國(guó)家衛(wèi)健委提出以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè),發(fā)布了電子病歷應(yīng)用水平標(biāo)準(zhǔn),要求做到全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理,實(shí)現(xiàn)高級(jí)醫(yī)療決策支持[1]。目前電子護(hù)理文書(shū)系統(tǒng)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床,但在質(zhì)量控制過(guò)程中常發(fā)現(xiàn)記錄時(shí)間不正確、記錄缺乏完整性、計(jì)量錯(cuò)誤、漏項(xiàng)缺項(xiàng)、醫(yī)護(hù)記錄不一致、缺乏連續(xù)性觀察等質(zhì)量問(wèn)題。環(huán)節(jié)質(zhì)量的實(shí)時(shí)監(jiān)控以及三級(jí)質(zhì)控體系管理是電子護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié),是保證終末病歷質(zhì)量的前提[2-3]。我院基于信息系統(tǒng)及臨床實(shí)踐共同開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)了護(hù)理電子病歷模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng),將護(hù)理結(jié)構(gòu)化電子病歷、質(zhì)量控制系統(tǒng)、環(huán)節(jié)質(zhì)控模塊相融合集中應(yīng)用于護(hù)理電子病歷質(zhì)量控制管理中,涵蓋護(hù)理病歷的完整性、時(shí)效性、時(shí)序性、合理性及環(huán)節(jié)管理功能,取得滿(mǎn)意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科2個(gè)科室作為新系統(tǒng)試運(yùn)行的試點(diǎn)科室。采用便利抽樣法,選取2021年1～3月未實(shí)施電子病歷質(zhì)量控制的400份病歷作為對(duì)照組,患者年齡(63.46±8.49)歲;將2021年7～9月實(shí)施電子病歷質(zhì)量控制的400份病歷作為觀察組,患者年齡(64.75±5.98)歲?？剖夜灿凶o(hù)理人員 41名,其中副主任護(hù)師 1 名、主管護(hù)師 14名、護(hù)師 22名、護(hù)士4名;受教育程度:研究生1名、本科36名、專(zhuān)科4名。納入標(biāo)準(zhǔn):患者均為呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科住院患者;試點(diǎn)科室護(hù)理人員均為大專(zhuān)及以上學(xué)歷,從事臨床護(hù)理工作1年以上。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法 對(duì)照組由人工進(jìn)行護(hù)理病歷的完整性、合理性、環(huán)節(jié)質(zhì)控、終末質(zhì)控等。護(hù)理文書(shū)三級(jí)質(zhì)控分別由一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)質(zhì)控負(fù)責(zé)人攜帶本院統(tǒng)一使用的質(zhì)控本進(jìn)行人工抽查、紙質(zhì)標(biāo)記記錄與反饋,并進(jìn)行紙質(zhì)版持續(xù)追蹤。觀察組護(hù)理文書(shū)三級(jí)質(zhì)控通過(guò)系統(tǒng)開(kāi)發(fā),運(yùn)用系統(tǒng)智能進(jìn)行護(hù)理電子病歷模塊化質(zhì)量控制,具體方法如下。

1.2.1 成立開(kāi)發(fā)小組 成立護(hù)理電子病歷模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)開(kāi)發(fā)小組,其中護(hù)理管理專(zhuān)家2名(副主任護(hù)師),信息技術(shù)專(zhuān)家4名,護(hù)理信息專(zhuān)職護(hù)士1名(主管護(hù)師),臨床護(hù)士2名(主管護(hù)師)。由護(hù)理部主導(dǎo),以護(hù)理電子病歷模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)開(kāi)發(fā)小組為橋梁,向開(kāi)發(fā)人員提出要求、建設(shè)思路、信息資料。護(hù)理電子病歷模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)開(kāi)發(fā)小組負(fù)責(zé)系統(tǒng)臨床需求的匯總、收集,并將其轉(zhuǎn)換為信息語(yǔ)言。系統(tǒng)開(kāi)發(fā)公司負(fù)責(zé)系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)和優(yōu)化;護(hù)士長(zhǎng)及科室護(hù)理信息員負(fù)責(zé)反饋?zhàn)o(hù)士的使用體驗(yàn),結(jié)合臨床運(yùn)行情況提出具體優(yōu)化建議。

1.2.2 人員培訓(xùn) 系統(tǒng)運(yùn)行前2周,護(hù)理電子病歷模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)開(kāi)發(fā)小組將新系統(tǒng)操作運(yùn)行說(shuō)明書(shū)發(fā)放至試點(diǎn)科室,由護(hù)士長(zhǎng)組織全科室人員提前熟悉操作內(nèi)容,學(xué)習(xí)時(shí)間為1周。系統(tǒng)運(yùn)行前1周,護(hù)理電子病歷模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)開(kāi)發(fā)小組聯(lián)合信息科以及系統(tǒng)開(kāi)發(fā)工程師對(duì)護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)及考核,每批次培訓(xùn)時(shí)間為1 h。系統(tǒng)開(kāi)發(fā)工程師對(duì)新系統(tǒng)各個(gè)操作環(huán)節(jié)的使用方法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示與講解,隨堂操作練習(xí)后進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核,考核不合格者進(jìn)入下一批培訓(xùn)及考核,直至考核通過(guò)。

1.2.3 系統(tǒng)臨床運(yùn)行方式 由科室信息聯(lián)絡(luò)護(hù)士與護(hù)理電子病歷模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)開(kāi)發(fā)小組成員共同深入了解系統(tǒng)運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題(卡頓、細(xì)節(jié)缺失、表達(dá)方式、流程結(jié)構(gòu)等)。同時(shí)建立釘釘工作群,臨床護(hù)士可將問(wèn)題反饋至群中,由工程師及其他護(hù)理電子病歷模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)開(kāi)發(fā)小組成員給予答復(fù)并記錄問(wèn)題,便于后續(xù)優(yōu)化改進(jìn)。

1.2.4 構(gòu)建模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)-智能質(zhì)控模塊 本系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)化護(hù)理表單基礎(chǔ)上,通過(guò)結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)共享、深入業(yè)務(wù)場(chǎng)景的規(guī)則引擎,打通多系統(tǒng)壁壘,實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)化護(hù)理病歷系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通,將完整性、時(shí)效性、合理性、時(shí)序性、環(huán)節(jié)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)入系統(tǒng),形成系統(tǒng)質(zhì)控的規(guī)則引擎,實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)完整性、時(shí)效性、合理性、時(shí)序性、環(huán)節(jié)多維度的“過(guò)程”智能審核,即在護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷后點(diǎn)擊保存時(shí),觸發(fā)系統(tǒng)提醒。當(dāng)錄入的內(nèi)容不完整,點(diǎn)擊保存時(shí),系統(tǒng)智能提醒未完成的項(xiàng)目?jī)?nèi)容,點(diǎn)擊繼續(xù)填寫(xiě),完成未錄入項(xiàng)目的填寫(xiě),即可保存成功;如點(diǎn)擊繼續(xù)保存,當(dāng)下沒(méi)有完成未錄入內(nèi)容的補(bǔ)充,則系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄完整性缺陷,進(jìn)而與科室質(zhì)控分值關(guān)聯(lián)。實(shí)現(xiàn)護(hù)理電子病歷由人工終末質(zhì)控向系統(tǒng)智能過(guò)程質(zhì)控的轉(zhuǎn)換。①病歷完整性質(zhì)控:完整性質(zhì)控旨在審查護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷中出現(xiàn)的漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、空項(xiàng)、病歷填寫(xiě)不完整問(wèn)題。系統(tǒng)分為完整性過(guò)程審核及完整性事后審核。系統(tǒng)檢測(cè)到書(shū)寫(xiě)不完整的情況將以彈窗形式提醒,同時(shí)異色顯示,完成修改方可保存。護(hù)理病歷是否完整是護(hù)理病歷的核心和關(guān)鍵點(diǎn),病歷記錄不完整是造成醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情無(wú)法客觀評(píng)價(jià)的重要影響因素。該模塊通過(guò)設(shè)置質(zhì)控規(guī)則保證護(hù)理文書(shū)在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中的客觀、完整。②合理性質(zhì)控:合理性質(zhì)控通過(guò)設(shè)置質(zhì)控項(xiàng)、互斥詞和互補(bǔ)詞的形式,要求文書(shū)內(nèi)容及護(hù)理病歷種類(lèi)與醫(yī)囑內(nèi)容吻合。系統(tǒng)以醫(yī)囑信息為核查依據(jù),文書(shū)中出現(xiàn)互斥詞系統(tǒng)不允許保存,彈框提示文書(shū)中的質(zhì)控項(xiàng)及出現(xiàn)的互斥詞,并將互斥詞異色標(biāo)注。病歷合理性質(zhì)控和完整性質(zhì)控功能能夠有效控制護(hù)士病歷質(zhì)控的自查率。③病歷時(shí)效性質(zhì)控:護(hù)理病歷時(shí)效性質(zhì)控旨在對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)完成時(shí)間即一條完整數(shù)據(jù)的錄入保存時(shí)間進(jìn)行核查。系統(tǒng)要求護(hù)理病歷在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中按照預(yù)設(shè)時(shí)間完成,分為常規(guī)型病歷內(nèi)容和調(diào)整型病歷內(nèi)容。其中常規(guī)型病歷是依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》[4],以患者完成某項(xiàng)診療行為設(shè)為時(shí)效起始點(diǎn),8 h內(nèi)必須完成的護(hù)理病歷文書(shū)進(jìn)行時(shí)效審查。調(diào)整型病歷內(nèi)容主要針對(duì)醫(yī)囑設(shè)置時(shí)效核查,系統(tǒng)將醫(yī)囑狀態(tài)“處理”作為時(shí)效性質(zhì)控起始時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行核查。時(shí)效性質(zhì)控能夠智能把控并提取護(hù)理病歷完成時(shí)間。④時(shí)序質(zhì)控管理:時(shí)序設(shè)置滿(mǎn)足在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)按照患者病程記錄,依據(jù)需要完成的先后順序書(shū)寫(xiě),支持并行多個(gè)病歷書(shū)寫(xiě)。記錄者打開(kāi)病歷書(shū)寫(xiě)第一個(gè)內(nèi)容時(shí),系統(tǒng)給予時(shí)序質(zhì)控順序書(shū)寫(xiě)病歷的文字提醒,同時(shí)顯示詳細(xì)的流程指引圖。

1.2.5 構(gòu)建模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)-同步環(huán)節(jié)質(zhì)控模塊 系統(tǒng)滿(mǎn)足人機(jī)結(jié)合同步質(zhì)控,核心質(zhì)控內(nèi)容包括人員參與的環(huán)節(jié)質(zhì)控。主要由人員質(zhì)控及系統(tǒng)質(zhì)控兩部分組成。人員質(zhì)控主要以護(hù)理部質(zhì)控為主導(dǎo),下設(shè)大科護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控護(hù)士三級(jí)質(zhì)控管理模式,通過(guò)不同環(huán)節(jié)點(diǎn)核查護(hù)理病歷完成情況。系統(tǒng)質(zhì)控依據(jù)不同維度,收集全院及各個(gè)科室護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)的完整性、時(shí)效性、合理性、時(shí)序性不合格書(shū)寫(xiě)問(wèn)題,通過(guò)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料以不同圖表形式供各級(jí)質(zhì)控人員分析使用。兩部分內(nèi)容可同步觸發(fā)操作。①環(huán)節(jié)質(zhì)控:環(huán)節(jié)質(zhì)控以人員參與為實(shí)施原則、以電子系統(tǒng)為載體。實(shí)現(xiàn)了人工質(zhì)控的電子化閉環(huán)管理,即質(zhì)控人員在系統(tǒng)上對(duì)照電子病歷和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控,并將質(zhì)控檢查出的問(wèn)題通過(guò)系統(tǒng)點(diǎn)選發(fā)送給書(shū)寫(xiě)問(wèn)題病歷的護(hù)士,護(hù)士通過(guò)系統(tǒng)推送,完成問(wèn)題病歷的修改,質(zhì)控人員通過(guò)系統(tǒng)跟蹤問(wèn)題病歷的修改進(jìn)度并審核,完成該病歷的最終質(zhì)控。系統(tǒng)依據(jù)各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)控點(diǎn)出現(xiàn)的質(zhì)控缺陷進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總,各級(jí)質(zhì)控員結(jié)合數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)資料發(fā)揮質(zhì)控功能。系統(tǒng)以三級(jí)質(zhì)控結(jié)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)控環(huán)節(jié),以入院、手術(shù)、發(fā)熱、輸血、危急值、死亡、不良事件等16個(gè)環(huán)節(jié)為重點(diǎn)質(zhì)控點(diǎn),各級(jí)質(zhì)控環(huán)節(jié)在本級(jí)權(quán)限內(nèi)對(duì)病歷進(jìn)行自查與質(zhì)控管理。其中三級(jí)質(zhì)控環(huán)、二級(jí)質(zhì)控環(huán)可分別質(zhì)控全院、本病區(qū)各質(zhì)控點(diǎn)病歷出現(xiàn)的缺陷以及查檢護(hù)理文書(shū)中的描述性記錄內(nèi)容,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后向文書(shū)書(shū)寫(xiě)護(hù)士發(fā)送信息提醒,一級(jí)質(zhì)控環(huán)即文書(shū)書(shū)寫(xiě)護(hù)士打開(kāi)護(hù)理病歷系統(tǒng)及釘釘助手端即可收到信息提醒,修改后保存并提交。②數(shù)據(jù)分析:系統(tǒng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括各類(lèi)質(zhì)控缺陷,統(tǒng)計(jì)形式為圓餅圖、直方圖等各類(lèi)圖表。護(hù)理管理者依據(jù)相應(yīng)權(quán)限可以調(diào)取任一時(shí)間、科室的護(hù)理記錄,可查看某一質(zhì)控缺陷項(xiàng)目在某一時(shí)間段內(nèi)的科室分布情況以及相同項(xiàng)目全院占比最多的護(hù)士,以了解本院具體科室乃至護(hù)士的病歷書(shū)寫(xiě)情況并有助于制訂針對(duì)性整改措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①環(huán)節(jié)質(zhì)控合格率:包括系統(tǒng)自動(dòng)環(huán)節(jié)核查結(jié)果以及人員參與的環(huán)節(jié)質(zhì)控核查結(jié)果。依據(jù)環(huán)節(jié)質(zhì)控要求,系統(tǒng)和質(zhì)控人員在患者以入院、手術(shù)、發(fā)熱、輸血、危急值、死亡、不良事件等16個(gè)環(huán)節(jié)中,審查到護(hù)士未按照要求完成的護(hù)理病歷質(zhì)量問(wèn)題,分別計(jì)入環(huán)節(jié)質(zhì)控不合格數(shù)。②護(hù)理病歷完成時(shí)間:護(hù)理病歷完成時(shí)間是指截止患者出院當(dāng)天護(hù)士完成所有病歷內(nèi)容需要的時(shí)間。護(hù)理部成員將在系統(tǒng)后臺(tái)對(duì)納入研究的護(hù)理電子病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤,計(jì)時(shí)器自動(dòng)記錄每份護(hù)理電子病歷完成用時(shí)。③護(hù)士病歷質(zhì)控自查:質(zhì)控自查率指責(zé)任護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷期間主動(dòng)查閱并修改已完成的病歷內(nèi)容的次數(shù)。選取系統(tǒng)運(yùn)行前后2個(gè)病區(qū)的護(hù)理電子病歷并統(tǒng)計(jì)護(hù)士病歷質(zhì)控自查情況。④出院病歷3 d歸檔率:該指標(biāo)指患者出院后病歷3 d內(nèi)歸入病案室的時(shí)間。分別統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)運(yùn)行前后2個(gè)科室3 d內(nèi)歸檔的病歷,分析電子病歷的3 d歸檔率。

2 結(jié)果

兩組病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控合格、護(hù)理病歷完成時(shí)間、病歷質(zhì)控自查、出院病歷3 d歸檔情況比較見(jiàn)表1。

表1 兩組病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控合格、護(hù)理病歷完成時(shí)間、病歷質(zhì)控自查、出院病歷3 d歸檔情況比較

3 討論

3.1 模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)能提高環(huán)節(jié)質(zhì)控合格率 本研究結(jié)果顯示,應(yīng)用模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)提高了環(huán)節(jié)質(zhì)控合格率,干預(yù)前環(huán)節(jié)質(zhì)控合格率86.5%,干預(yù)3個(gè)月后提高至97%,干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。環(huán)節(jié)質(zhì)控能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,同時(shí)智能質(zhì)控可進(jìn)行質(zhì)控提醒并實(shí)現(xiàn)護(hù)理病歷的自動(dòng)審核,展示各病歷文書(shū)的內(nèi)涵缺陷類(lèi)別和詳情,管理者或執(zhí)行者可及時(shí)查找缺陷內(nèi)容并進(jìn)行整改,將護(hù)理文書(shū)質(zhì)控的重點(diǎn)從“事后把關(guān)”轉(zhuǎn)移到“事前預(yù)防”和“事中糾正”;從單一的終末質(zhì)控向多環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變[5-7]。開(kāi)發(fā)小組成員根據(jù)臨床護(hù)士反饋的問(wèn)題,及時(shí)分析、解決,不斷完善環(huán)節(jié)項(xiàng),有效提高了環(huán)節(jié)質(zhì)控合格率。

3.2 模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)能縮短護(hù)理病歷完成時(shí)間 護(hù)理信息系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分,隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程的不斷推進(jìn),各醫(yī)院積極推動(dòng)護(hù)理信息化建設(shè),減輕護(hù)士護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)負(fù)擔(dān),滿(mǎn)足“把時(shí)間還給護(hù)士,把護(hù)士還給病人”的要求。結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄的使用能提高護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的準(zhǔn)確性,減少護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)時(shí)間,避免重復(fù)書(shū)寫(xiě),提高工作效率[8]。本研究結(jié)果顯示,應(yīng)用模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)后,護(hù)理病歷完成時(shí)間由(5.05±1.52)h縮短至(2.39±0.86)h,兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)采用結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄有效縮短了護(hù)士病歷書(shū)寫(xiě)完成時(shí)間,時(shí)效性質(zhì)控方式智能把控護(hù)理病歷完成時(shí)間,真正實(shí)現(xiàn)把護(hù)士還給患者。

3.3 模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)能明顯減少病歷質(zhì)控自查次數(shù) 采用智能質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控模式,系統(tǒng)可以協(xié)助護(hù)士進(jìn)行全面評(píng)估,實(shí)現(xiàn)了護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)格式和內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)化與統(tǒng)一化。這些功能使臨床護(hù)士思路條理化,將評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行結(jié)構(gòu)化整合,有效避免了文書(shū)書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤以及缺陷的發(fā)生,使護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)更及時(shí)、全面、方便、規(guī)范[9],從而減少了病歷質(zhì)控自查次數(shù)。本研究結(jié)果顯示,病歷質(zhì)控自查次數(shù)由實(shí)施前(7.16±1.41)次降至(3.33±0.95)次,節(jié)省了護(hù)士的質(zhì)控時(shí)間,提高了工作效率。

3.4 模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)有助于提升出院病歷3 d歸檔率 本研究結(jié)果顯示,護(hù)理電子病歷模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)應(yīng)用后,出院病歷3 d內(nèi)歸檔率由實(shí)施前的96.25%上升至99.25%。病案管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理中的重要組成部分,是臨床科研、教學(xué)、保險(xiǎn)及傷殘鑒定等工作的重要依據(jù),而電子護(hù)理記錄承載著有關(guān)患者的健康狀況及護(hù)理情況,能準(zhǔn)確記錄患者治療中的病情變化,具有保存、反饋及臨床借鑒等意義[10]。應(yīng)用模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)將智能質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控用于電子護(hù)理記錄,通過(guò)培訓(xùn)、反饋、改進(jìn)提高護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理電子病歷的規(guī)范性、及時(shí)性、完整性和真實(shí)性,有助于提高護(hù)士對(duì)電子護(hù)理病歷的歸檔意識(shí),因此提升了出院病歷的3 d歸檔率。

本研究應(yīng)用的護(hù)理電子病歷模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)更加注重建立科學(xué)的管理體系和評(píng)價(jià)指標(biāo),在時(shí)間節(jié)點(diǎn)監(jiān)控、內(nèi)容要求質(zhì)控、格式規(guī)范監(jiān)控方面的普適性、兼容性及可拓展性中有所突破。實(shí)現(xiàn)了護(hù)理電子病歷質(zhì)量控制的真實(shí)性、客觀科學(xué)性和有效性,提高了環(huán)節(jié)質(zhì)控合格率,提升了護(hù)理電子病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,縮短了護(hù)士病歷書(shū)寫(xiě)完成時(shí)間,提高了護(hù)士工作效率,值得推廣應(yīng)用。