葉梅珍,江煙青,王 瓊

(福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院 福建省腫瘤醫(yī)院 福建福州 350014)

鼻咽癌作為耳鼻咽喉中發(fā)病率最高的惡性腫瘤,中年男性是其高發(fā)人群。EB病毒感染口腔上皮細(xì)胞是鼻咽癌的主要發(fā)生原因,同時(shí)鎳含量較高的食物和水、咸魚、臘味、遺傳因素也是鼻咽癌的誘發(fā)條件[1]。放療雖對(duì)鼻咽癌有顯著效果,但療程長(zhǎng)且放射損傷組織,患者出現(xiàn)張口困難、頸部功能受限等癥狀,因此給予有效干預(yù)防治措施非常重要。常規(guī)護(hù)理干預(yù)缺乏執(zhí)行力,患者多無法持之以恒地配合功能訓(xùn)練。ADOPT護(hù)理模式聯(lián)合團(tuán)體干預(yù)將理論結(jié)合于實(shí)踐,能使得二者綜合統(tǒng)一,貫穿整個(gè)護(hù)理過程。本研究探討ADOPT護(hù)理模式聯(lián)合團(tuán)體干預(yù)對(duì)鼻咽癌患者的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年1月1日～6月30日收治的80例鼻咽癌患者作為研究對(duì)象,均符合《實(shí)用鼻咽癌臨床診療學(xué)》[2]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于本次研究可能產(chǎn)生的收益及風(fēng)險(xiǎn),所有患者及其家屬均充分知曉。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)體格檢查(即對(duì)頸部淋巴結(jié)、十二顱神經(jīng))確診者;病理檢查呈陽(yáng)性者;經(jīng)鼻咽鏡檢查確診者;能夠自行或在他人幫助下配合本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):有吞咽功能障礙者;預(yù)計(jì)生存時(shí)間>1年者;無法進(jìn)行完整隨訪者;合并多種器質(zhì)性病變者;認(rèn)知障礙者;伴其他腫瘤或耳鼻咽喉疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男31例、女9例,年齡12～72(49.48±12.42)歲;受教育程度:小學(xué)及以下6例,中學(xué)20例,大學(xué)及以上14例;病情分期:Ⅰ期12例,Ⅱ期15例,Ⅲ期8例,Ⅳ期5例;疼痛部位:口咽部22例,放射野皮膚10例,頭部8例;病程4～10(6.58±1.02)個(gè)月。對(duì)照組男35例、女5例,年齡16～73(48.75±11.78)歲;受教育程度:小學(xué)及以下7例,中學(xué)21例,大學(xué)及以上12例;病情分期:Ⅰ期13例,Ⅱ期16例,Ⅲ期7例,Ⅳ期4例;疼痛部位:口咽部24例,放射野皮膚9例,頭部7例;病程4～9(6.47±0.96)個(gè)月。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予患者鼻咽癌常規(guī)護(hù)理干預(yù)。做好放療護(hù)理,告知患者相關(guān)知識(shí),提供舒適的無領(lǐng)衣物,保持照射區(qū)域皮膚干燥,進(jìn)清淡飲食等。指導(dǎo)患者用生理鹽水漱口,做好口腔清潔操作。關(guān)注患者心理變化,及時(shí)疏導(dǎo)負(fù)性情緒,密切觀察有無并發(fā)癥,若有異常及時(shí)通知醫(yī)生,患者出院后定期電話隨訪。干預(yù)時(shí)間5個(gè)月。

1.2.2 觀察組 給予患者ADOPT護(hù)理模式聯(lián)合團(tuán)體干預(yù)。

1.2.2.1 成立干預(yù)小組 小組成員包括腫瘤科和耳鼻咽喉科的醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士,由護(hù)士長(zhǎng)組織小組成員學(xué)習(xí)ADOPT護(hù)理模式和團(tuán)體干預(yù)的流程。結(jié)合患者個(gè)體獨(dú)特性及生理、心理等情況,依據(jù)醫(yī)生提供的治療方案,經(jīng)小組內(nèi)探討后制訂干預(yù)計(jì)劃,由護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督,責(zé)任護(hù)士實(shí)施,規(guī)范護(hù)理操作。

1.2.2.2 ADOPT護(hù)理模式 舉辦健康知識(shí)講座,詳細(xì)講解疾病治療、發(fā)病原因、注意事項(xiàng)等,結(jié)合多種形式使患者對(duì)鼻咽癌有深入認(rèn)識(shí),為后續(xù)治療和干預(yù)奠定基礎(chǔ)。放療前與患者進(jìn)行溝通,幫助患者了解病情及干預(yù)工作的重要性,告知其配合措施、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良事件等,提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度,增強(qiáng)患者信心。住院期間,鼓勵(lì)患者養(yǎng)成開放性思維,發(fā)揮主觀能動(dòng)性,主動(dòng)與醫(yī)生、護(hù)士溝通交流,以開放性、創(chuàng)造性的思維制訂干預(yù)措施,并保證計(jì)劃的可實(shí)施性。通過在入院、放療和出院不同時(shí)間段,與患者保持面對(duì)面或電話交流,及時(shí)記錄患者出現(xiàn)的問題,并給予幫助、解決,定期開展心理咨詢。結(jié)合病情發(fā)展和治療進(jìn)程,合理安排患者飲食、運(yùn)動(dòng)等活動(dòng),設(shè)計(jì)功能訓(xùn)練評(píng)估表,記錄每日功能鍛煉次數(shù)和主動(dòng)性。對(duì)于已出院患者,由質(zhì)控小組通過電話、微信等方式進(jìn)行調(diào)查,總結(jié)患者自我管理等問題,分析未達(dá)成的原因并制訂改進(jìn)措施,目的在于改善軀體癥狀,增強(qiáng)治療信心。

1.2.2.3 團(tuán)隊(duì)干預(yù) 可邀請(qǐng)家屬參與干預(yù)監(jiān)督小組,由固定的經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員及非固定的患者或家屬組成參與式質(zhì)量控制小組。鼓勵(lì)同病房的鼻咽癌患者組成小組,相互交流飲食、運(yùn)動(dòng)情況,建立良好的病友關(guān)系,相互分享經(jīng)驗(yàn),患者之間相互監(jiān)督、鼓勵(lì),適當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì),定期開展經(jīng)驗(yàn)分享交流會(huì)。引導(dǎo)患者自查并糾正不健康的習(xí)慣,住院期間根據(jù)患者胃腸情況調(diào)整飲食,張口功能訓(xùn)練控制較好的患者帶動(dòng)較差的患者,鼓勵(lì)患者進(jìn)行積極正面的團(tuán)體討論。預(yù)防和處理并發(fā)癥,包括指導(dǎo)患者用藥,指導(dǎo)其刷牙等?；颊叻暖熃Y(jié)束出院后,提前告知回院復(fù)診的時(shí)間,引導(dǎo)家屬多監(jiān)督、鼓勵(lì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后抑郁自評(píng)量表(SDS)[3]、焦慮自評(píng)量表(SAS)[4]、心理復(fù)原力量表[5]評(píng)分。SDS、SAS評(píng)分越高表示患者負(fù)性情緒越嚴(yán)重。心理復(fù)原力量表總分31～155分,得分越高表示患者心理復(fù)原力越好。②比較兩組門齒間距及張口困難程度。包括干預(yù)后放療結(jié)束門齒間距,采用門齒間距測(cè)量尺測(cè)定,并記錄干預(yù)后張口困難程度的例數(shù),依據(jù)主客觀處理分析(SOMA)標(biāo)準(zhǔn)[6],共分為4個(gè)等級(jí),即齒距21～30 mm,可放入兩橫指,張口受限為Ⅰ級(jí);齒距11～20 mm,干食進(jìn)食困難,可放入一橫指為Ⅱ級(jí);齒間距5～10 mm,軟食進(jìn)食困難,不到一橫指為Ⅲ級(jí);齒間距<5 mm,無法張口和進(jìn)食,需鼻飼流質(zhì)為Ⅳ級(jí)。③比較兩組干預(yù)前后自我護(hù)理能力量表(ESCA)[7]評(píng)分。ESCA包含疾病知識(shí)水平、自我護(hù)理技能、自我概念及自我護(hù)理責(zé)任感4個(gè)方面,每項(xiàng)43分,總分172分,評(píng)分越高表示患者自我管理能力越強(qiáng)。④比較兩組張口功能鍛煉依從性。張口功能鍛煉依從性:在干預(yù)過程中,由護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)判,包括張口功能鍛煉能完全聽從護(hù)理人員指導(dǎo),進(jìn)行鼻腔沖洗、口腔護(hù)理等康復(fù)鍛煉,且時(shí)間、頻率均按醫(yī)囑為完全依從;張口功能鍛煉有按醫(yī)囑進(jìn)行鼻腔沖洗、口腔護(hù)理等,時(shí)間、頻率未達(dá)到醫(yī)囑要求為部分依從;拒絕根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行張口功能鍛煉等為不依從。總依從率(%)=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。⑤比較兩組不同時(shí)間數(shù)字疼痛評(píng)估量表(NRS)[8]評(píng)分。分別于干預(yù)前、放療10次、放療20次、放療結(jié)束采用NRS進(jìn)行評(píng)估,分值0～10分,評(píng)分越高提示患者疼痛程度越嚴(yán)重。⑥比較兩組干預(yù)前后EORTC生命質(zhì)量測(cè)定量表(QLQ-C30)[9]評(píng)分。QLQ-C30包含軀體、社會(huì)、角色、情緒、認(rèn)知5個(gè)功能量表,總分100分,評(píng)分越高表示患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SDS、SAS、心理復(fù)原力評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SDS、SAS、心理復(fù)原力評(píng)分比較(分,

2.2 兩組門齒間距及張口困難程度比較 見表2。

表2 兩組門齒間距及張口困難程度比較[例(%)]

2.3 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較(分,

2.4 兩組張口功能鍛煉依從性比較 見表4。

表4 兩組張口功能鍛煉依從性比較[例(%)]

2.5 兩組不同時(shí)間NRS評(píng)分比較 見表5。

表5 兩組不同時(shí)間NRS評(píng)分比較(分,

2.6 兩組干預(yù)前后QLQ-C30評(píng)分比較 見表6。

表6 兩組干預(yù)前后QLQ-C30評(píng)分比較(分,

3 討論

鼻咽癌患者癥狀常出現(xiàn)在疾病的進(jìn)展期或晚期,多以涕中帶血、鼻塞、耳鳴、面麻、視力下降、頸部淋巴結(jié)腫大等癥狀出現(xiàn),鼻咽頂壁、側(cè)壁是鼻咽癌的高發(fā)部位[10]。放療可根治鼻咽癌,但患者鼻咽部的肌肉組織受長(zhǎng)期放射后,會(huì)喪失正?；顒?dòng)能力,繼而影響肌群纖維化,阻礙吞咽和張口功能。由于大多數(shù)患者缺少?gòu)埧诠δ苡?xùn)練的自覺性和主動(dòng)性,導(dǎo)致干預(yù)效果較差,因此常規(guī)的護(hù)理措施無法滿足鼻咽癌患者恢復(fù)情況。

ADOPT護(hù)理模式內(nèi)含了定義、態(tài)度、實(shí)施、計(jì)劃、開放思維等方面,強(qiáng)調(diào)以患者為中心、開展以改善病情為目的、進(jìn)行自我管理的干預(yù)措施,通過建立質(zhì)控小組,并為患者制訂個(gè)體化的干預(yù)措施,結(jié)合健康宣講,增強(qiáng)患者治療信心,培養(yǎng)積極的治療態(tài)度,在滿足患者個(gè)性化需求的同時(shí),調(diào)動(dòng)其積極性,進(jìn)而為積極自我管理提供幫助[11]。配合團(tuán)體干預(yù)提高了患者的參與感,可進(jìn)一步提升家屬參與的積極性和患者生活質(zhì)量。在本研究中,觀察組干預(yù)后SDS、SAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01),心理復(fù)原力評(píng)分、ESCA評(píng)分、QLQ-C30評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01),放療10次、放療20次、放療結(jié)束NRS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01);說明ADOPT護(hù)理模式聯(lián)合團(tuán)體干預(yù)能改善鼻咽癌患者的不良心理狀態(tài),減輕疼痛程度,提高自我管理能力和生活質(zhì)量。有研究指出,自我效能感的提升可調(diào)動(dòng)患者對(duì)疾病的自我管理能力,ADOPT護(hù)理模式聯(lián)合團(tuán)體干預(yù)能提前向患者說明治療中可能出現(xiàn)的問題,使患者做好心理準(zhǔn)備,在康復(fù)訓(xùn)練中有更強(qiáng)的適應(yīng)性和積極性,同時(shí)引導(dǎo)家屬參與干預(yù)過程,有助于建立和諧的護(hù)患關(guān)系,促使患者主動(dòng)且持之以恒地進(jìn)行功能鍛煉[12]。

在放療初期,鼻咽癌患者顳頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌受射線影響不明顯,但隨著放射劑量的累計(jì),患者張口困難發(fā)生率會(huì)有所增加。通過ADOPT護(hù)理模式聯(lián)合團(tuán)體干預(yù)能在放療前對(duì)患者進(jìn)行健康教育,提高其認(rèn)知程度,強(qiáng)化了患者張口鍛煉的依從性,同時(shí)張口鍛煉能放松改善顳頜關(guān)節(jié)周圍軟組織的柔韌性,增強(qiáng)舌肌和咀嚼肌的肌力,有助于維持門齒距和防止咀嚼肌萎縮。在本研究中,觀察組門齒間距大于對(duì)照組(P<0.01),張口困難程度及張口功能鍛煉依從性優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說明ADOPT護(hù)理模式聯(lián)合團(tuán)體干預(yù)能改善鼻咽癌患者門齒間距及張口困難程度,提高張口功能鍛煉依從性,與陳季云等[13]研究結(jié)果一致。

綜上所述,ADOPT護(hù)理模式聯(lián)合團(tuán)體干預(yù)能改善鼻咽癌患者的不良心理狀態(tài)、門齒間距及張口困難程度,減輕疼痛程度,提高張口功能鍛煉依從性、自我管理能力和生活質(zhì)量,促進(jìn)預(yù)后,值得臨床推廣。