王 馳,任秀云

自Schulte和Heimke于1976年首次提出拔牙后即刻種植替代傳統(tǒng)手術(shù)方案到如今,即刻種植技術(shù)在飛速發(fā)展[1]。即刻種植最大優(yōu)點(diǎn)是在患者拔出牙的同時即刻植入種植體,可以縮短患者療程,減少患者的術(shù)后反應(yīng),尤其對前牙美學(xué)區(qū)來說,即刻種植能減少缺牙期,防止唇側(cè)面組織塌陷。對于前牙美學(xué)區(qū)即刻種植來講,理想的骨壁條件包括拔牙窩骨壁完整且唇側(cè)骨壁至少有1 mm厚度。然而前牙即刻種植時經(jīng)常觀察到唇側(cè)骨壁存在缺損,隨著口腔技術(shù)的進(jìn)步,研究表明在采取合適的手術(shù)方法后,唇側(cè)骨壁缺損區(qū)即刻種植2年成功率能達(dá)到100%,粉色美學(xué)評分和探診深度的變化與唇側(cè)骨壁完整區(qū)無統(tǒng)計學(xué)意義;通過骨壁重建的缺損組在6個月和13個月時能達(dá)到與完整組基本相同的骨壁厚度與高度[2-5]。這表明唇側(cè)骨壁缺損情況下即刻種植是可行的并且有效的?；诖?本文就唇側(cè)骨壁缺損的概念及原因、分類、即刻種植處理方法的研究進(jìn)展作一綜述,為即刻種植修復(fù)技術(shù)提供參考。

1 唇側(cè)骨壁缺損的概念及原因

唇側(cè)骨壁缺損是牙槽骨形態(tài)學(xué)方面的異常,主要包含骨開窗與骨開裂,骨開窗是指唇側(cè)牙槽骨缺如,致使牙根面的一部分直接與骨膜和牙齦結(jié)締組織相連;若缺損呈V形直達(dá)牙槽嵴頂,則稱為骨開裂[6]。其形成因素可歸納為4類:解剖因素、醫(yī)源性因素和炎癥因素和其他因素。

唇側(cè)骨板缺損解剖因素包括唇側(cè)骨板薄、唇側(cè)骨板多由束狀骨組成、牙槽突較小、牙齒位置偏離中心和牙槽骨漸進(jìn)性丟失[7]。有研究表明,天然牙切牙區(qū)出現(xiàn)骨開窗和骨開裂的概率為40.4%和61.6%[8]。正畸是導(dǎo)致骨壁缺損最常見的醫(yī)源性因素,包括正畸力過大導(dǎo)致牙移動速度大于骨改建;牙齒過度內(nèi)收未做好控根移動導(dǎo)致牙根暴露[9]。除此以外,拔牙、種植和牙周手術(shù)均可能會導(dǎo)致骨壁出現(xiàn)缺損。與骨壁缺損直接相關(guān)的炎癥因素是牙齦炎、牙周炎和根尖周炎,炎癥的長期存在會加速骨開窗和骨缺損的速度,使骨壁不同位置出現(xiàn)形狀不規(guī)則的缺損。同時,刷牙方式不當(dāng)、外傷和腫瘤作為不確定因素,在波及前牙時,容易導(dǎo)致唇側(cè)骨壁大范圍的缺損。

2 唇側(cè)骨壁缺損的分類

唇側(cè)骨壁缺損已被確定為影響即刻種植的關(guān)鍵因素,明確骨壁缺損形態(tài)的分類,有助于臨床醫(yī)生能夠收集重要的臨床數(shù)據(jù)及有效地相互溝通,從而在未來建立更可靠的治療方案[10]。Elian等[11]最早提供了一種與唇側(cè)骨壁缺損和軟組織缺失程度相關(guān)的分類方法:1型指唇側(cè)骨壁及相關(guān)軟組織完整;2型指軟組織完整,但唇側(cè)骨壁部分缺損或完全缺失;3型代表唇側(cè)骨壁和軟組織都存在缺損(圖1)。在此分類中,2型分類包含了太多復(fù)雜的情況,未考慮骨壁缺損的大小、范圍和形狀。于是Chu[10]在Elian等的2型分類基礎(chǔ)上對唇側(cè)骨壁缺損的大小進(jìn)行進(jìn)一步分類,將2型缺損分為2A型、2B型和2C型,2A型指唇側(cè)骨壁缺損局限于冠1/3,距離齦緣5～6 mm;2B型指唇側(cè)骨壁缺損在冠1/3～2/3,距離齦緣7～9 mm;2C型指唇側(cè)骨壁缺損到達(dá)根端1/3,距離齦緣10 mm以上(圖2)。Kan[12]則根據(jù)缺損范圍和形狀將唇側(cè)骨壁缺損分為V型、U型及UU型,V型代表缺損單獨(dú)存在于唇側(cè)骨壁的一部分;U型代表缺損向近遠(yuǎn)中方向延伸;UU型代表缺損延伸至缺牙區(qū)近中和遠(yuǎn)中側(cè)面(圖3)。

圖1 唇側(cè)骨壁和軟組織缺損程度分類Tab.1 Classification of labial bone plate and soft tissue defects

圖2 2型亞類,按唇側(cè)骨壁缺損的大小分類Tab.2 Type 2 subclasses, according to the size of the labial bone plate defect

圖3 2型亞類,按唇側(cè)骨壁缺損范圍和形狀分類Tab.3 Type 2 subclasses, according to the scope and shape of the labial bone plate defect

3 唇側(cè)骨壁缺損區(qū)域處理方法

常規(guī)手術(shù)術(shù)式并不能使缺損部位達(dá)到與骨壁完整部位相同的即刻種植效果與美學(xué)效果,為減少缺損可能帶來的負(fù)面影響,即刻種植通常會行軟硬組織增量手術(shù),以求達(dá)到重建唇側(cè)缺損的骨板和穩(wěn)定唇側(cè)軟組織,以下是關(guān)于不同唇側(cè)骨壁缺損類型行即刻種植的處理方法。

3.1 引導(dǎo)骨組織再生(guided bone regeneration, GBR)

GBR原理來源于牙周引導(dǎo)組織再生術(shù)(guided tissue regeneration,GTR),旨在通過屏障膜將軟組織與骨缺損隔離,為組織生長提供相對封閉的環(huán)境,使骨缺損區(qū)具有再生能力的細(xì)胞最大限度地增殖分化,保證成骨優(yōu)先從而促進(jìn)新骨形成[13]。2019年歐洲牙周病學(xué)協(xié)會關(guān)于拔牙窩管理和種植時間的共識聲明,當(dāng)唇側(cè)缺損在唇側(cè)骨壁缺損不超唇側(cè)骨壁高度1/2,即2A、V型、U型的小型缺損類型,缺損部位行即刻種植時推薦同期行GBR結(jié)合植骨重建缺損骨壁[14]。

張曉欣等[15]將存在唇側(cè)骨壁缺損不超過唇側(cè)骨壁高度1/2的患者納入試驗(yàn)組,進(jìn)行翻瓣即刻種植配合GBR加骨粉移植,以唇側(cè)骨壁完整的患者為對照組,進(jìn)行不翻瓣即刻種植,術(shù)后6個月與骨壁完整患者相比骨吸收和粉色美學(xué)指數(shù)評分均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Pereira等[16]對8只拉布拉多犬行拔牙后即刻種植,所有人造缺損部位均行GBR加骨粉移植,4個月后的組織切片也顯示缺損處出現(xiàn)骨再生,骨粉與天然骨之間有較好的骨整合。這證明缺損區(qū)即刻種植行GBR的短期效果是可行的,但根據(jù)一項(xiàng)最新研究顯示,GBR聯(lián)合植骨的效果依賴于缺損部位的原有形態(tài),缺損邊緣唇向突出程度決定了即刻種植術(shù)后骨再生所能達(dá)到的厚度和軟組織美學(xué)效果[17]。并且從長期的效果來看,GBR的效果是不明確,Becker等[18]對26例缺損區(qū)即刻種植配合GBR患者進(jìn)行了長達(dá)5年的隨訪,上頜和下頜種植體的累計生存率僅分別為76.8%和83.8%。Chen等[19]也發(fā)現(xiàn)無論缺損部位即刻種植時采取任何額外手段(不可吸收膜、可吸收膜、可吸收膜結(jié)合骨移植),均無法阻止骨吸收的發(fā)生,而且4年后發(fā)現(xiàn)頰側(cè)骨壁缺損部位的骨水平吸收比頰側(cè)骨壁完整部位高58%。

當(dāng)剩余骨水平繼續(xù)吸收,軟組織會因缺少支撐出現(xiàn)塌陷,嚴(yán)重的可能導(dǎo)致牙齦退縮[20-21]。有研究發(fā)現(xiàn)唇側(cè)骨壁缺損即刻種植行GBR術(shù)后的軟組織會出現(xiàn)退縮的現(xiàn)象,并且與缺損本身存在聯(lián)系[22]。Mizuno等[23]在平均缺損寬度(3.9±1.6)mm、平均缺損深度(2.9±1.7)mm的唇側(cè)骨壁缺損的前牙部位進(jìn)行即刻種植,采用翻瓣加GBR加骨粉移植的方法,1年后發(fā)現(xiàn)牙齦退縮與缺損寬度呈正相關(guān)(r=0.46,P=0.04),同時牙齦退縮與缺損深度也呈正相關(guān)(r=0.48,P=0.03)。除唇側(cè)骨壁缺損寬度和深度外,缺損形態(tài)和范圍也會影響GBR術(shù)后牙齦退縮。Kan等[12]對23例前牙區(qū)唇側(cè)骨壁缺損的患者進(jìn)行即刻種植,1年后檢查發(fā)現(xiàn)U型(42.8%)和UU型(100%)的唇側(cè)牙齦退縮的發(fā)生率明顯高于V型缺損(8.3%)。

綜上所述,唇側(cè)骨壁缺損區(qū)即刻種植行GBR能有效重建缺損部位,但其骨增量長期效果及對軟組織的影響還需進(jìn)一步研究[24-28]。

3.2 不翻瓣即刻種植

長期以來,唇側(cè)骨板缺損部位即刻種植時偏向行嚴(yán)密的翻瓣探查、充分暴露術(shù)區(qū)、去除肉芽及炎癥組織[10]。但有學(xué)者認(rèn)為缺損部位即刻種植行翻瓣時使牙齦與骨膜分離,會破壞骨膜原有的血運(yùn)條件,并且同時引起局部的炎癥反應(yīng)[28]。有研究證明與翻瓣種植手術(shù)相比,唇側(cè)骨板缺損區(qū)域使用不翻瓣技術(shù)進(jìn)行即刻種植后引起骨吸收及軟組織退縮更少,對于2型唇側(cè)骨壁缺損類型均能達(dá)到很好的種植效果與美學(xué)效果[12,29]。

Pohl等[30]對12例上頜前牙區(qū)唇側(cè)骨壁部分至完全缺失(平均缺損4.96 mm、近遠(yuǎn)中延伸4.25 mm)的患者僅采用不翻瓣即刻種植體植入,不植入骨粉,在1年觀察期間,口腔軟組織水平幾乎保持不變(術(shù)前(0.86±0.90)mm;1年后(0.91±0.96)mm);骨壁缺損組和完整組也未發(fā)現(xiàn)近中或遠(yuǎn)中骨吸收量存在差異;粉色美學(xué)評分在術(shù)后1年得到了改善(術(shù)前9.68、1年后10.91),這說明不翻瓣即刻種植是應(yīng)對唇側(cè)骨壁缺損區(qū)即刻種植的可行的方案,在一項(xiàng)動物實(shí)驗(yàn)中也證實(shí)了這一理論[28]。Sarnachiaro等[31]對10例唇側(cè)骨壁缺損的患者采用不翻瓣、骨移植、可吸收膜的方案進(jìn)行了即刻種植,結(jié)果顯示不僅缺損部位實(shí)現(xiàn)了骨再生,而且在術(shù)后6～9個月測量發(fā)現(xiàn)在所有治療部位均達(dá)到了2.0 mm的最小唇側(cè)骨壁厚度。劉泉等[32]也采取同樣的方式對7例唇側(cè)骨壁缺損的患者行即刻種植,結(jié)果所有種植體在觀察期內(nèi)存留率為100%,術(shù)后6個月CBCT唇側(cè)骨板垂直向平均增加(13.75±1.01)mm;唇側(cè)骨板厚度平均骨增量為(1.41±0.84)mm。

可以看出,不翻瓣即刻種植保護(hù)了缺損部位原有血供和軟組織形態(tài),從而降低了缺損可能帶來的負(fù)面影響,如配合屏障膜加骨粉能更好地重建缺損唇側(cè)骨板和保持軟組織穩(wěn)定,但其所能達(dá)到的種植效果還需更長時間和更多病例驗(yàn)證[33-34]。

3.3 即刻牙槽嵴修復(fù)術(shù)(immediate dentoalveolar restoration,IDR)

對于2C型、3型、UU型唇側(cè)骨壁缺損的病例來講,即刻種植時可使用IDR在上頜結(jié)節(jié)處采集自體骨移植到缺損處重建缺損骨壁[35]。IDR適用各種原因引起的骨壁缺損,能為缺損骨壁提供穩(wěn)定且較厚的移植組織,更好地維持骨輪廓,而且由于上頜結(jié)節(jié)區(qū)的骨松質(zhì)豐富,血供好,所以抗感染能力更強(qiáng)[36]。da Rose等[37]的改良IDR技術(shù)通過在上頜結(jié)節(jié)處進(jìn)行松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨和軟組織的三重移植,在即刻種植同期對骨壁缺損及軟組織重建,術(shù)后2年顯示軟硬組織均保持穩(wěn)定。但I(xiàn)DR要求上頜結(jié)節(jié)、缺損部位根方及腭側(cè)骨量有充足的骨量,對于骨壁缺損較小及軟組織開裂較大的患者并不適用,而且手術(shù)難度較高,需要面對更大的種植失敗風(fēng)險,所能達(dá)到的種植效果與美學(xué)效果也不能得到保障,所以在臨床面臨3型、UU型缺損的病例時,可在拔牙后先行軟硬組織增量手術(shù),達(dá)到較好的種植條件后再行種植[38]。

3.4 美學(xué)頰側(cè)瓣(esthetic buccal flap, EBF)

EBF是指在美學(xué)區(qū)應(yīng)用的,僅從唇頰側(cè)非美學(xué)暴露區(qū)域切開的,暴露根尖部缺損的翻瓣術(shù)式。適合即刻種植前存在根尖部骨開窗的患者,能減少翻瓣可能帶來的負(fù)面影響,同時完成根尖缺損部位骨增量。Steigmann等[39]最早提出缺損部位即刻種植使用EBF治療,對5例連續(xù)EBF治療的患者在種植體植入時以及術(shù)后6個月和12個月進(jìn)行臨床測量,結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后軟組織水平、牙齦乳頭外觀,探診深度均沒有變化。Kher等[40]微創(chuàng)拔除21牙后,進(jìn)行EBF暴露根尖部存在的缺損,將種植體植入后將骨粉放置在缺損部位,并覆蓋可吸收膜,術(shù)后分別隨訪1年和2年,牙齦輪廓保持良好,影像學(xué)上種植體周圍被骨包圍,表現(xiàn)出良好的骨水平狀態(tài)。雖然EBF避免了翻瓣可能造成的軟硬組織缺損,但也使臨床醫(yī)生忽略其他部位可能的骨缺陷,而且EBF的適用范圍較小,并不適用于較大缺損或冠部缺損。

3.5 結(jié)締組織移植(connective tissue graft, CTG)

相比天然牙,牙齦生物型對即刻種植后軟組織改變起著更重要作用,薄齦型比厚齦型更容易出現(xiàn)牙齦退縮及軟組織開裂。有研究顯示:即刻種植配合CTG能通過增厚薄齦型患者的牙齦生物型來降低唇側(cè)軟組織退縮風(fēng)險,而且對不同牙齦生物型均有可行性[41]。針對臨床常見唇側(cè)骨壁缺損區(qū)存在牙齦退縮的患者,在不進(jìn)行翻瓣的前提下,即刻種植同期行CTG被證明能顯著改善牙齦退縮情況[42-43]。Noelken[42]對26例唇側(cè)骨壁缺損部位并發(fā)軟組織退縮的單顆上頜牙進(jìn)行了即刻種植,13例患者通過隧道技術(shù)行CTG加自體骨移植,其余13例患者僅自體骨移植,在平均45個月的隨訪期后發(fā)現(xiàn):僅植骨組的牙齦退縮從1.8 mm減少到0.9 mm,植骨配合CTG組的改善更為明顯,從2.3 mm到0.5 mm。Tirone等[44]的一項(xiàng)病例報告中也顯示,CTG配合植骨可以替代缺損的唇側(cè)骨壁,并能促進(jìn)種植體表面和受損骨壁之間的骨粉保持穩(wěn)定。

4 展 望

關(guān)于唇側(cè)骨壁缺損對即刻種植影響的眾多研究中,由于并未嚴(yán)格按照唇側(cè)骨壁缺損標(biāo)準(zhǔn)化分類,這就導(dǎo)致許多研究結(jié)果存在爭議。唇側(cè)骨壁缺損區(qū)進(jìn)行即刻種植無疑是一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn),需要臨床醫(yī)生制定明確的分類標(biāo)準(zhǔn)并根據(jù)唇側(cè)骨壁缺損不同情況運(yùn)用合理的治療手段,以期減少即刻種植的術(shù)后并發(fā)癥和種植風(fēng)險,從而獲得更好的種植效果。隨著即刻種植技術(shù)的進(jìn)步和相關(guān)研究的進(jìn)一步加深,唇側(cè)骨壁缺損下即刻種植的應(yīng)用一定會越來越廣泛。