韓宇環(huán),武萬(wàn)超,王培儒,李麗潔

下頜第一恒磨牙(mandibular first molar,MFM)是口腔中萌出的首顆恒牙,承擔(dān)著最大的咬合力并肩負(fù)最主要咬合功能[1]。臨床工作中,除了加強(qiáng)對(duì)MFM患牙體牙髓疾病的預(yù)防工作,還應(yīng)盡量提高其根管治療的成功率,延長(zhǎng)其在牙列中存留的時(shí)間。然而,MFM根管結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性增加了根管治療的難度[2-3]。

近中中央根管(middle mesial root canal,MMC)是發(fā)生在MFM的解剖變異之一,最早見于20世紀(jì)70年代Vertucci等的報(bào)道[4],發(fā)生率在0.26%～46.15%[5]?？紤]到MMC的遺漏可能會(huì)造成根管治療的失敗,所以很多研究側(cè)重于對(duì)MMC解剖形態(tài)的探討,為MMC的疏通提供了有效的參考。然而,這些僅針對(duì)MMC自身的研究,對(duì)臨床工作的指導(dǎo)有限。此外,既往的研究多以透明牙染色法為金標(biāo)準(zhǔn),該方法在臨床工作中也難以應(yīng)用,而CBCT獲取影像學(xué)資料更為簡(jiǎn)捷,可使用軟件展開分析處理,還可以獲得年齡、性別等信息,便于分組探討,更能滿足臨床工作的需求[6]。

基于上述研究現(xiàn)狀,本課題收集呼和浩特市人群的CBCT影像學(xué)資料,分析下頜第一恒磨牙MMC的發(fā)生率以及根管形態(tài),并探討髓腔解剖標(biāo)志與MMC發(fā)生率間的關(guān)系,以期為臨床牙髓治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2018—2020年在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔放射科拍攝的CBCT影像學(xué)資料,研究通過(guò)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),審批編號(hào):NO.WZ(2023068)。納入1 000例患者的CBCT圖像,總計(jì)1 785顆MFM,其中145顆存在MMC。

納入標(biāo)準(zhǔn):①性別、年齡等個(gè)人信息完整;②圖像清晰,無(wú)樁、冠修復(fù)體及根管充填物等造成偽影的因素;③至少有一側(cè)MFM存在且髓底完整;④根尖孔發(fā)育完成,根尖周未見病損及吸收,未行根尖外科手術(shù)。

1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)備

用KaVo 3D eXam CBCT及其配套操作系統(tǒng)(卡瓦公司,德國(guó))對(duì)圖像進(jìn)行掃描與三維重建,體素尺寸:0.2 mm,mAs:30.89,獲取時(shí)間:3.0 s,FoV:14 cm×8.5 cm。掃描范圍:上下頜兩牙弓、髁突和周圍解剖結(jié)構(gòu)。由一位熟練掌握拍攝方法的影像科技師使用同一臺(tái)CBCT機(jī)器以及同樣的參數(shù)采集CBCT影像學(xué)資料,并將其由DICOM格式導(dǎo)出保存。

1.3 圖像分析

所有獲得的CBCT影像學(xué)資料均由KaVo 3D eXam CBCT配套軟件系統(tǒng)進(jìn)行重建與分析,沿髓室底平面至根中1/3再至根尖區(qū)逐層連續(xù)滾動(dòng)觀察,所有操作均在暗室內(nèi)進(jìn)行,且對(duì)不同平面的圖像觀察3次后再行記錄。由2名牙體牙髓專科醫(yī)生各自評(píng)估(Kappa值>0.75),若無(wú)法取得一致時(shí),請(qǐng)牙體牙髓科專家判定該根管的構(gòu)型。記錄每位患者的如下內(nèi)容:①診療號(hào)、年齡、性別;MMC存在與否(本課題采用Akbarzadeh等對(duì)MMC的定義方法[7]:自髓室底平面向根方2 mm范圍內(nèi),若MB與ML根管之間又出現(xiàn)一明顯的根管口,則認(rèn)為存在MMC);②MB-ML根管口間距離(圖1);③遠(yuǎn)舌根存在與否。

圖1 MB-ML根管口間距離Fig.1 Distance between MB and ML orifices

依照Vertucci分類法[8]描述MMC根管形態(tài)并整理計(jì)數(shù)。Ⅷ型(3-3型):起始為3個(gè)獨(dú)立的根管口,到達(dá)根尖不發(fā)生融合,有3個(gè)根尖孔;附加型(3-2型):起始為3個(gè)獨(dú)立的根管口,到達(dá)根尖前發(fā)生融合,有2個(gè)根尖孔;附加型(3-1型):起始為3個(gè)獨(dú)立的根管口,到達(dá)根尖前發(fā)生融合,有1個(gè)根尖孔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 根管分型

依Vertucci分類法,可得出3種不同的分型。其中Ⅷ型(3-3型),即有獨(dú)立根管口與根尖孔,僅15例,占10.34%(圖2);附加型(3-2型)共109例,占75.17%(圖3);附加型(3-1型)共21例,占14.48%(圖4)。

A:根頸1/3,見3個(gè)獨(dú)立的根管;B:根中1/3,見3個(gè)獨(dú)立的根管;C:根尖1/3,有3個(gè)根尖孔;D:冠狀面;E:矢狀面

A:根頸1/3,見3個(gè)獨(dú)立的根管;B:根中1/3,見3個(gè)獨(dú)立的根管;C:根尖1/3,有2個(gè)根尖孔;D:冠狀面;E:矢狀面

A:根頸1/3,見3個(gè)獨(dú)立的根管;B:根中1/3,見2個(gè)獨(dú)立的根管;C:根尖1/3,有1個(gè)根尖孔;D:冠狀面;E:矢狀面

2.2 年齡組比較

<20歲組MMC發(fā)生率為11.85%(25/211);20～39歲組發(fā)生率為9.34%(57/610); 40～59歲組發(fā)生率為7.43%(50/673);≥60歲組發(fā)生率為4.47%(13/291)。χ2=10.787,P<0.05,不同年齡組間的發(fā)生率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。再按年齡段分為<40歲和≥40兩組:<40歲組MMC的發(fā)生率為9.99%(82/821);≥40歲組MMC的發(fā)生率為6.53%(63/964),兩年齡組間,MMC的發(fā)生率同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,χ2=6.484,P<0.05。

2.3 性別比較

1 000例患者的影像學(xué)資料中,男529例,941顆MFM,其中67顆含MMC,發(fā)生率為7.12%(67/941);女471例,844顆MFM,其中78顆含MMC,發(fā)生率為9.24%(78/844)。χ2=2.683,P>0.05,男女之間的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.4 側(cè)別比較

1 785顆MFM中,左側(cè)共911顆,76顆含MMC,發(fā)生率為8.34%(76/911);右側(cè)共874顆,69顆含MMC,發(fā)生率為7.89%(69/874)。χ2=7.254,P<0.05,不同牙位間,MMC的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.5 MB-ML根管口間距離比較

自MB根管口中心位置至ML根管口中心位置做一連線,該連線長(zhǎng)度記為L(zhǎng):當(dāng)存在MMC時(shí),L=(2.99±0.44)mm;當(dāng)不存在MMC時(shí),L=(3.39±0.49)mm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,t=9.323,P<0.05。

2.6 遠(yuǎn)舌根比較

共463顆MFM存在遠(yuǎn)舌根,其中41顆含MMC,MMC在有遠(yuǎn)舌根的組中發(fā)生率為8.85%(41/463);共1 322顆無(wú)遠(yuǎn)舌根,其中104顆含MMC,MMC在無(wú)遠(yuǎn)舌根的組中發(fā)生率為7.87%(104/1 322)。χ2=0.449,P>0.05,兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

根管治療的成敗與根管系統(tǒng)中的細(xì)菌生物膜能否被徹底清除有關(guān),遺漏MMC會(huì)導(dǎo)致根管內(nèi)細(xì)菌生物膜等感染物質(zhì)的存留,使感染難以得到控制,最終造成根管治療的失敗。在我國(guó),MMC的發(fā)生率為0.82%～24.00%[2],存在較大差異,這可能是由研究人群的種族不同、年齡構(gòu)成不同、研究設(shè)計(jì)或研究方法的不同等原因所致。本實(shí)驗(yàn)得出MMC的發(fā)生率為8.12%,在上述發(fā)生率的范圍內(nèi)。

一項(xiàng)針對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn),僅有18.6%的臨床醫(yī)生知悉MMC有關(guān)的知識(shí),而MMC的充填率僅為0.39%[9]。MMC的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣,需要借助清晰的影像學(xué)圖像對(duì)其進(jìn)行定位,以減少M(fèi)MC疏通和預(yù)備的難度。近年來(lái),運(yùn)用CBCT對(duì)MMC進(jìn)行的研究與日俱增,與MMC發(fā)生的相關(guān)影響因素的研究也越來(lái)越受重視,但運(yùn)用CBCT圖像來(lái)探討MMC的發(fā)生與髓室解剖標(biāo)志之間關(guān)系的研究較少。本實(shí)驗(yàn)利用CBCT對(duì)MMC進(jìn)行研究,觀察MMC的根管構(gòu)型,探討與MMC發(fā)生可能相關(guān)的因素,以期為臨床工作提供詳實(shí)的參考。

觀察發(fā)現(xiàn),MMC在到達(dá)根尖前與MB或ML發(fā)生融合的分型最為多見,而具有獨(dú)立根尖孔的MMC發(fā)生率僅為0.84%(15/1 785),該結(jié)論與多數(shù)學(xué)者的結(jié)論一致[10-12]。因?yàn)槿诤闲偷腗MC不具有獨(dú)立的根尖孔,所以有學(xué)者認(rèn)為,即使不慎遺漏,也可能不會(huì)造成根管治療的失敗[9]。

隨著年齡的增長(zhǎng),MMC的發(fā)生率逐漸下降,在≥60歲組最低,發(fā)生率不及<20歲組的一半,在≥40歲的人群中,MMC的發(fā)生率低于<40歲的人群。因此,在面對(duì)年輕患者時(shí),醫(yī)生應(yīng)更加警惕MMC的存在,在臨床實(shí)踐中提前預(yù)判MMC存在的可能性,防止MMC的遺漏。隨著年齡的增長(zhǎng),受到齲壞、外傷等因素的影響,加之磨耗、牙周支持組織退縮等慢性損傷的刺激,繼發(fā)性牙本質(zhì)和第三期牙本質(zhì)會(huì)不斷生成,牙齒也會(huì)出現(xiàn)如牙髓鈣化、根尖區(qū)牙骨質(zhì)持續(xù)性沉積等增齡性變化[13],MMC根管直徑減小,甚至完全不可探及,這也造成了MMC的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而下降。Fogel 等[14]的研究提示,根管的鈣鹽沉積在40歲以上的人群中愈加顯著,這一結(jié)論與本課題的研究結(jié)果相似。

有遠(yuǎn)舌根存在時(shí),MMC的發(fā)生率略高于無(wú)遠(yuǎn)舌根存在時(shí)的發(fā)生率,但差異并不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。查閱文獻(xiàn),國(guó)內(nèi)尚未檢索到相關(guān)研究。但本課題的結(jié)論與Sherwani等的研究結(jié)果[15]相似。

男性患者的MMC發(fā)生率略低于女性患者,差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與多數(shù)學(xué)者的研究結(jié)果相似[8-9,16]。

查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn),對(duì)于性別和側(cè)別因素與MMC發(fā)生率之間的關(guān)系,研究結(jié)果仍存在差異[17-18],這可能是由于研究方法、樣本人群、樣本數(shù)量等的區(qū)別導(dǎo)致的。本課題的結(jié)論顯示MMC的發(fā)生與性別無(wú)關(guān),但與側(cè)別相關(guān),左側(cè)的發(fā)生率稍高于右側(cè),考慮到MMC在左右兩側(cè)均有發(fā)生,所以臨床實(shí)踐中,無(wú)論是何種性別,遠(yuǎn)舌根存在與否,左側(cè)或是右側(cè),均應(yīng)仔細(xì)尋找MMC是否存在,防止遺漏根管。

在CBCT的橫斷面圖像上對(duì)MB-ML根管口間距離進(jìn)行測(cè)量,對(duì)比該距離與MMC的發(fā)生是否相關(guān),研究的結(jié)果顯示,當(dāng)存在MMC時(shí),該距離為(2.99±0.44)mm;當(dāng)不存在MMC時(shí),該距離為(3.39±0.49)mm,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢哉J(rèn)為,MMC的發(fā)生率隨著MB-ML間距離的減小而增加,這與多數(shù)研究的結(jié)果[5,14]相似。但Weinberg等[19]采用CBCT對(duì)離體牙進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)存在MMC時(shí),MB-ML兩個(gè)根管口間距離為3.643 mm,這與本實(shí)驗(yàn)存在較大差異,雖然同樣采用CBCT進(jìn)行檢查,但Weinberg研究的樣本僅為51顆離體牙,這可能是研究結(jié)果存在較大差異的原因。

有學(xué)者認(rèn)為,MMC的發(fā)生可能與繼發(fā)性牙本質(zhì)在MFM近中根內(nèi)的沉積有關(guān),若沉積的過(guò)程受到干擾,便可能會(huì)在MB和ML兩根管間形成MMC[20]。

由此猜測(cè),MB和ML根管口間的距離越近,越易在繼發(fā)性牙本質(zhì)沉積受到干擾時(shí)形成MMC,但該距離和MMC發(fā)生間的具體聯(lián)系尚待深入地研究。結(jié)合本課題與其他課題的結(jié)果,臨床工作中,MB-ML根管口間距離越小,越應(yīng)考慮是否有MMC的發(fā)生,當(dāng)MB-ML根管口間距離<3 mm時(shí),應(yīng)高度警惕是否有MMC存在。

根管治療的成功與否在于很多因素,全面了解根管的解剖形態(tài)是一個(gè)重要的前提,一種理想的研究根管解剖結(jié)構(gòu)與變異的方法應(yīng)該是簡(jiǎn)單易行的,可以從不同角度對(duì)患者口內(nèi)的牙齒進(jìn)行精確細(xì)致觀察,為臨床工作提供詳實(shí)的指導(dǎo)。CBCT可在根管治療前及根管治療的過(guò)程中,提供三維的影像學(xué)資料,從多個(gè)方向?qū)Ω艿男螒B(tài)、數(shù)目進(jìn)行觀察,為尋找和定位MMC提供指導(dǎo),便于醫(yī)生對(duì)MMC的形態(tài)和走向進(jìn)行預(yù)判,提高根管治療的成功率。

利益沖突聲明:本文無(wú)利益沖突。