王海濱

（齊河縣中醫(yī)院骨科，山東德州 251100）

股骨粗隆間骨折（IFF）好發(fā)于高齡群體，多由低能量損傷所致，骨折后可引起髖部疼痛、腫脹，并限制下肢活動(dòng)能力，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[1-2]。 目前，考慮高齡群體機(jī)體修復(fù)能力下降，故臨床治療多以手術(shù)為主，手術(shù)治療能夠更好地恢復(fù)局部解剖，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定、人工股骨頭置換術(shù)均為高齡IFF 常用術(shù)式。前者屬于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，通過PFNA 固定在恢復(fù)骨折解剖的同時(shí)可創(chuàng)造良好固定環(huán)境，便于骨折愈合，以改善髖關(guān)節(jié)功能[3-4]。而后者則是直接通過人工材料制成的股骨頭替換病損關(guān)節(jié)組織， 實(shí)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)功能的快速重建，患者可于術(shù)后更快恢復(fù)下肢功能[5]。 兩種手術(shù)存在各自優(yōu)劣勢(shì)，具體何種更適合高齡患者需深入明確。 鑒于此，本研究選取2021 年1 月—2023 年4 月我院收治的83 例高齡IFF 患者為對(duì)象，旨在分析PFNA 內(nèi)固定與人工股骨頭置換術(shù)在高齡IFF 患者中的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的83 例高齡IFF 患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n=41）與觀察組（n=42）。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組男24 例，女17 例；年齡65～86 歲，平均年齡（74.62±4.87）歲；骨折部位為左側(cè)22 例，右側(cè)19 例；骨折Evans 分型為Ⅱ型15 例，Ⅲ型21 例，Ⅳ型5 例。觀察組男23 例，女19 例；年齡65～85 歲，平均年齡（74.58±4.73）歲；骨折部位為左側(cè)20 例，右側(cè)22 例；骨折Evans 分型為Ⅱ型15 例，Ⅲ型22 例，Ⅳ型5 例。 兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：通過CT 檢查等明確IFF 診斷；明確存在外傷史；伴髖部疼痛、活動(dòng)受限；年齡≥65 歲；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎障礙；凝血異常；伴重癥感染；伴急性心腦血管疾病。

1.3 方法

對(duì)照組采用PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療：全麻后，患者取仰臥位，先于牽引床上進(jìn)行牽引復(fù)位，待透視下滿意后，于大轉(zhuǎn)子頂端上方5 cm 處作縱切口，逐層分離組織，并將大轉(zhuǎn)子頂端作為進(jìn)針點(diǎn)，于其內(nèi)側(cè)開槽將導(dǎo)針插至髓腔；透視下明確導(dǎo)針方向，待滿意后進(jìn)行擴(kuò)髓，將PFNA 主釘旋入合適位置，透視下將導(dǎo)針鉆入股骨頸中下1/3 內(nèi)，擴(kuò)股后置入螺旋刀片，擰入遠(yuǎn)端交鎖釘鎖定螺旋刀片1 枚， 并依據(jù)情況植入近端、遠(yuǎn)端鎖釘，鎖釘尾端擰緊后，再將主釘近端尾帽擰入，透視確認(rèn)無誤后逐層關(guān)閉切口。觀察組采用人工股骨頭置換術(shù)治療：全麻后，患者取健側(cè)臥位，經(jīng)Hardinge入路，“T”型切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸及骨折處，截?cái)喙晒穷i后取出股骨頭及碎片， 清除髖臼內(nèi)軟組織，大骨塊等保留，大轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位后，以鋼絲環(huán)固定骨折部位；按小轉(zhuǎn)子方向?qū)⑶皟A角確定，擴(kuò)髓處理后，依據(jù)骨骼狀況選擇假體，先行試模，之后假體上安裝人工股骨頭固定，于髓腔內(nèi)置入骨水泥；常規(guī)沖洗并關(guān)閉切口。 兩組均術(shù)后隨訪3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間差異。（2）髖關(guān)節(jié)功能：術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月，評(píng)估兩組髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分[6]，包括關(guān)節(jié)功能、畸形、疼痛程度和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，共100 分，得分越高表示患者髖關(guān)節(jié)功能越好。（3）生活質(zhì)量：術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月， 兩組均以世界衛(wèi)生組織生活簡(jiǎn)易量表（WHOQOL-BREF）[7]評(píng)價(jià)，包括生理、社會(huì)、心理、環(huán)境4 個(gè)領(lǐng)域， 各100 分， 得分越高表示患者生活質(zhì)量越好。（4）并發(fā)癥：包括感染、皮下血腫、下肢深靜脈血栓等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。 計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)，術(shù)中出血量較對(duì)照組多，下床活動(dòng)時(shí)間較對(duì)照組短，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組高齡IFF 患者手術(shù)情況對(duì)比（±s）

表1 兩組高齡IFF 患者手術(shù)情況對(duì)比（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）下床活動(dòng)時(shí)間（d）觀察組（n=42）對(duì)照組（n=41）t 值P 值83.75±7.75 70.89±6.34 8.263 0.000 245.96±23.74 126.96±12.45 28.496 0.000 3.25±0.43 11.32±1.25 39.518 0.000

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比

術(shù)前，兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，觀察組髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分中各維度評(píng)分及總分均較對(duì)照組高， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組高齡IFF 患者髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組高齡IFF 患者髖關(guān)節(jié)功能對(duì)比[（±s），分]

組別觀察組（n=42）對(duì)照組（n=41）t 值P 值關(guān)節(jié)功能術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月畸形術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月疼痛程度術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月總分術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月19.84±2.28 19.72±2.22 0.243 0.809 39.57±3.42 35.46±3.31 5.562 0.000 1.75±0.25 1.79±0.27 0.701 0.486 3.05±0.39 2.57±0.32 6.122 0.000 19.23±2.36 19.17±2.34 0.116 0.908 33.96±3.89 30.78±3.63 3.848 0.000 1.69±0.15 1.71±0.17 0.569 0.571 3.95±0.45 3.07±0.41 9.306 0.000 42.51±4.15 42.39±4.09 0.133 0.895 80.53±6.12 71.88±5.83 6.590 0.000

2.3 生活質(zhì)量

術(shù)前，兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，觀察組生活質(zhì)量各領(lǐng)域評(píng)分均較對(duì)照組高，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組高齡IFF 患者生活質(zhì)量對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組高齡IFF 患者生活質(zhì)量對(duì)比[（±s），分]

組別生理術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月社會(huì)術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月心理術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月環(huán)境術(shù)前術(shù)后3 個(gè)月觀察組（n=42）對(duì)照組（n=41）t 值P 值57.83±5.14 57.89±5.21 0.053 0.958 87.96±5.81 80.14±5.34 6.380 0.000 59.47±5.22 59.58±5.26 0.096 0.924 88.74±5.74 80.87±5.23 6.525 0.000 55.24±5.05 55.19±5.02 0.045 0.964 86.54±5.34 79.85±5.27 5.744 0.000 60.21±5.43 60.17±5.32 0.034 0.973 89.84±5.35 82.41±5.27 6.373 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

對(duì)照組出現(xiàn)感染1 例、皮下血腫1 例、下肢深靜脈血栓1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%（3/41）；觀察組出現(xiàn)感染2 例、 皮下血腫2 例， 并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%（4/42）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001，P=0.974）。

3 討 論

IFF 病因復(fù)雜， 高齡群體多伴有骨質(zhì)疏松癥，會(huì)明顯增加患者的骨脆性，一旦在日常活動(dòng)中出現(xiàn)摔倒等低能量損傷，則轉(zhuǎn)子間區(qū)則可在過程中承受較大的扭轉(zhuǎn)暴力[8-9]。由于軟組織無法良好吸收或傳遞暴力能量，加之股骨粗隆部位以松質(zhì)骨為主，能量更易于粗隆間區(qū)釋放，引起應(yīng)力集中區(qū)骨折。 同時(shí)，車禍、高處墜落等高能量沖擊更易引起骨折風(fēng)險(xiǎn)。而IFF 發(fā)生后會(huì)引起下肢活動(dòng)能力障礙， 給患者生活帶來諸多不便，一旦未能及時(shí)治療，長(zhǎng)期臥床休息還會(huì)增加感染、血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步加重患者痛苦，故及早行手術(shù)治療尤為重要。

PFNA 內(nèi)固定術(shù)在IFF 中應(yīng)用廣泛，其具有創(chuàng)傷小、出血少等特點(diǎn)，術(shù)中采用的髓內(nèi)固定系統(tǒng)較為接近人體正常的生理負(fù)重曲線，且可結(jié)合髖螺釘及髓內(nèi)釘優(yōu)勢(shì)，將螺旋刀片固定于股骨頸內(nèi)，促使刀片周圍骨密度增加，穩(wěn)定支持骨組織，以促進(jìn)骨折愈合[10]。同時(shí)，PFNA 加壓及抗旋能力強(qiáng)，可阻止股骨頭旋轉(zhuǎn)，利于患者骨折處形態(tài)恢復(fù)。但PFNA 內(nèi)固定術(shù)后臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)， 不僅會(huì)增加下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)影響早期功能鍛煉， 導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢。本研究結(jié)果顯示，相比對(duì)照組，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量多，下床活動(dòng)時(shí)間短，術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分中各維度評(píng)分及總分高，術(shù)后生活質(zhì)量各領(lǐng)域評(píng)分高（P＜0.05），兩組并發(fā)癥相比無差異（P＞0.05），這提示人工股骨頭置換術(shù)在高齡IFF 中應(yīng)用效果更佳，可加快髖關(guān)節(jié)功能重建，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，安全可靠。 分析其原因可能為：人工股骨頭置換術(shù)為半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)， 其人工關(guān)節(jié)假體具有生物相容性好、機(jī)械強(qiáng)度高特點(diǎn)，直接替換病損的關(guān)節(jié)組織后，利于關(guān)節(jié)解剖的快速重建， 從而恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能； 相較于PFNA 內(nèi)固定術(shù)，置換人工股骨頭可快速修復(fù)骨折以獲得早期的穩(wěn)定性， 從而縮短患者下床活動(dòng)時(shí)間，有利于迅速適應(yīng)重建的關(guān)節(jié)功能[11-12]。 同時(shí)，早期下床活動(dòng)也可改善下肢血液循環(huán)， 降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，但本研究中因樣本量小，未能體現(xiàn)出該優(yōu)勢(shì)。此外，人工股骨頭置換術(shù)因術(shù)中需剝離病損關(guān)節(jié)， 操作相對(duì)繁瑣，且對(duì)周圍血管及神經(jīng)損傷較大，故會(huì)增加出血量，并延長(zhǎng)手術(shù)用時(shí)。

綜上所述，人工股骨頭置換術(shù)在高齡IFF 中應(yīng)用效果更佳，便于髖關(guān)節(jié)功能的快速重建，以更好改善生活質(zhì)量，但其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多，還需謹(jǐn)慎選取。