蔡進(jìn)明

（如東縣中醫(yī)院麻醉科，江蘇南通 226400）

股骨近端骨折是因?yàn)殚g接或直接遭受暴力后所致的一種下肢骨折類(lèi)型， 在現(xiàn)代骨科臨床中較多見(jiàn)，不僅會(huì)導(dǎo)致下肢腫痛、外形改變，而且還會(huì)顯著降低患者下肢活動(dòng)能力，甚至造成殘疾[1]。外科手術(shù)治療有利于股骨近端骨折患者康復(fù)。 但多數(shù)患者年齡偏大，多器官代償能力隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸減退，術(shù)中容易紊亂血流動(dòng)力學(xué)，引起嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生較多不良反應(yīng)[2]。因此，股骨近端骨折患者手術(shù)治療期間探討一種高效、可靠的麻醉方案，以確?；颊呤中g(shù)治療安全，顯得很有必要。 腰硬聯(lián)合麻醉由于感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間長(zhǎng)、麻醉深度可控、見(jiàn)效迅速而被廣泛應(yīng)用于股骨近端骨折患者的手術(shù)中[3]。 羅哌卡因是腰硬聯(lián)合麻醉中一種鎮(zhèn)痛效應(yīng)突出的酰胺類(lèi)麻醉藥，可穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)，具有極低的心臟及神經(jīng)毒性作用，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)單一、 大劑量羅哌卡因應(yīng)用容易產(chǎn)生較多副作用，使其臨床應(yīng)用受限，不利于心血管代償[4]。 邱瑩等[5]研究發(fā)現(xiàn)羅哌卡因與阿片類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用能夠顯著增強(qiáng)局麻藥阻滯效果。而舒芬太尼是一種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜功效顯著的阿片類(lèi)麻醉藥，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[6]?；诖耍?本研究選取150 例股骨近端骨折患者為對(duì)象，探討股骨近端骨折手術(shù)患者腰硬聯(lián)合麻醉中舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月—2023 年1 月如東縣中醫(yī)院收治的150 例股骨近端骨折患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n=75）、觀察組（n=75），對(duì)照組男41 例， 女34 例； 年齡55～88 歲， 平均年齡（72.71±5.88）歲；骨折部位為左下肢40 例，右下肢35例；骨折原因?yàn)樵覀?9 例，跌傷22 例，車(chē)傷25例，其他9 例。 觀察組男43 例，女32 例；年齡56～89 歲，平均年齡（73.77±5.89）歲；骨折部位為左下肢39 例，右下肢36 例；骨折原因?yàn)樵覀?7 例，跌傷25 例，車(chē)傷26 例，其他7 例。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)股骨近端骨折；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[7]分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)；初次接受外科手術(shù)；凝血功能正常；均知情同意本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重感染；合并心、肝、腎器官功能不全；伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常；合并高血壓、糖尿??；存在精神障礙；懷孕妊娠及哺乳女性；伴有藥物濫用史或成癮史。

1.3 方法

所有股骨近端骨折患者在術(shù)前進(jìn)行肝腎功能檢查、凝血功能檢查，明確血糖與血壓，然后在術(shù)前半小時(shí)靜注0.01 mg/kg 鹽酸戊乙奎醚（錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606，規(guī)格：1 mL:1 mg）。將患者推送進(jìn)手術(shù)室之后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體征；并創(chuàng)建靜脈補(bǔ)液通路?；紓?cè)臥位，穿刺L3～4后置入腰麻針， 回抽腦脊液流出， 對(duì)照組患者給予0.75%、1.5 mL 羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL:100 mg）注入，觀察組患者給予0.75%、1.5 mL 羅哌卡因和5 ug 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL:50 ug）注入。 結(jié)束用藥后，將腰麻針退出，硬膜外導(dǎo)管經(jīng)頭端置入，再改為平臥，通過(guò)針刺法檢查麻醉阻滯效果； 用藥后10 min 發(fā)現(xiàn)麻醉平面＜T8，酌情通過(guò)硬膜外導(dǎo)管追加羅哌卡因，調(diào)控麻醉平面為T(mén)8水平。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）麻醉阻滯效果。通過(guò)針刺法，測(cè)定最高麻醉平面達(dá)到時(shí)間、感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、痛覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間。

（2）圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)。在患者麻醉誘導(dǎo)前（T1）、麻醉后30 min（T2）、術(shù)畢時(shí)（T3）等不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。

（3）炎癥應(yīng)激指標(biāo)。 術(shù)前、術(shù)后48 h 常規(guī)抽取5 mL外周靜脈血給予化驗(yàn)，離心10 min，半徑11 cm，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，以獲取血清，然后采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）測(cè)定皮質(zhì)醇（Cor）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，采用放射免疫法測(cè)定C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

（4）疼痛。運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[8]評(píng)估患者術(shù)后6、12、24 h 的疼痛感受，從低到高0～10 分，評(píng)分越低表示患者痛感越輕。

（5）不良反應(yīng)。觀察患者圍術(shù)期有無(wú)呼吸抑制、頭暈、惡心、低血糖、低血壓不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 麻醉阻滯效果、圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)、炎癥應(yīng)激指標(biāo)、VAS評(píng)分等計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組麻醉阻滯效果對(duì)比

觀察組最高麻醉平面達(dá)到時(shí)間、感覺(jué)阻滯起效時(shí)間均短于對(duì)照組， 痛覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組股骨近端骨折患者麻醉阻滯效果對(duì)比（±s）

表1 兩組股骨近端骨折患者麻醉阻滯效果對(duì)比（±s）

組別最高麻醉平面達(dá)到時(shí)間（min）感覺(jué)阻滯起效時(shí)間（min）痛覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間（h）觀察組（n=75）對(duì)照組（n=75）t 值P 值9.92±1.08 12.22±1.12 12.802 0.000 3.48±0.66 4.94±0.52 15.048 0.000 2.78±0.54 1.86±0.47 11.129 0.000

2.2 兩組圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

T1 時(shí)，兩組MAP、HR 比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T2、T3 時(shí)，觀察組MAP 高于對(duì)照組，HR 多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組T1、T2、T3 時(shí)MAP 與HR 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組T2、T3 時(shí)MAP 低于T1，HR 少于T1， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組股骨近端骨折患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比（±s）

表2 兩組股骨近端骨折患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比（±s）

注：與同組T1 對(duì)比，aP＜0.05。

組別T1 MAP（mmHg）HR（次/min）T2 MAP（mmHg）HR（次/min）T3 MAP（mmHg）HR（次/min）觀察組（n=75）對(duì)照組（n=75）t 值P 值86.47±4.23 86.44±4.25 0.043 0.965 72.75±5.16 72.78±5.12 0.035 0.971 86.41±4.28 77.73±4.92a 11.527 0.000 71.75±6.48 68.03±5.75a 3.718 0.000 85.68±4.27 64.01±5.15a 28.052 0.000 71.82±6.63 66.38±6.37a 5.124 0.000

2.3 兩組炎癥應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前，兩組CRP、Cor、IL-6 水平相比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后48 h，兩組CRP、Cor、IL-6 水平均高于術(shù)前，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組股骨近端骨折患者炎癥應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組股骨近端骨折患者炎癥應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，aP＜0.05。

組別Cor（ng/mL）術(shù)前術(shù)后48 h Cor（ng/mL）術(shù)前術(shù)后48 h IL-6（pg/mL）術(shù)前術(shù)后48 h觀察組（n=75）對(duì)照組（n=75）t 值P 值7.86±1.43 7.78±1.45 0.340 0.734 14.87±2.25a 18.94±2.13a 11.376 0.000 208.79±16.53 208.77±16.67 0.007 0.994 285.25±13.44a 316.49±15.28a 13.294 0.000 21.38±2.45 21.39±2.44 0.025 0.980 28.95±3.79a 33.52±4.01a 7.172 0.000

2.4 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分對(duì)比

術(shù)后6、12、24 h， 觀察組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組股骨近端骨折患者術(shù)后VAS 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表4 兩組股骨近端骨折患者術(shù)后VAS 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別術(shù)后6 h 術(shù)后12 h術(shù)后24 h觀察組（n=75）對(duì)照組（n=75）t 值P 值2.15±0.67 3.38±0.62 11.669 0.000 2.87±0.36 4.34±0.61 17.973 0.000 1.92±0.47 2.75±0.56 9.831 0.000

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

兩組圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表5。

表5 兩組股骨近端骨折患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

3 討 論

股骨近端骨折術(shù)中硬膜外麻醉雖然具有較高的安全性，但是難以控制麻醉平面[9]。腰硬聯(lián)合麻醉方式相對(duì)新穎， 有機(jī)結(jié)合了硬膜外麻醉與腰麻優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，現(xiàn)階段在下肢骨折外科手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，但是多數(shù)患者高齡，心血管代償能力較弱，對(duì)局部麻藥具有更高的敏感性，術(shù)中控制不當(dāng)，容易影響術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，增大患者手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)。

羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)阻滯作用輕微，小劑量應(yīng)用時(shí)不易產(chǎn)生心臟毒性作用和神經(jīng)毒性作用，安全可控，但是腰硬聯(lián)合麻醉中單用羅哌卡因阻滯鎮(zhèn)痛效果欠佳[10]。因此，有必要探討一種鎮(zhèn)痛高效的聯(lián)合方案，以提高麻醉阻滯鎮(zhèn)痛效果，確?；颊咧委煱踩?。 舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)效，屬于阿片類(lèi)藥物，能夠激動(dòng)u 型阿片受體，抑制神經(jīng)末梢釋放大量的興奮性物質(zhì)，進(jìn)而阻斷痛覺(jué)信號(hào)傳輸，達(dá)到理想化鎮(zhèn)痛目的[11]。 本研究結(jié)果顯示，觀察組最高麻醉平面達(dá)到時(shí)間、感覺(jué)阻滯起效時(shí)間均短于對(duì)照組， 痛覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。這說(shuō)明舒芬太尼與羅哌卡因復(fù)合應(yīng)用見(jiàn)效迅速、作用持久。 究其原因可能為：相比于芬太尼，舒芬太尼具有較高的脂溶性，可滲透血腦屏障，與血漿蛋白相結(jié)合，發(fā)揮出更高的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，同時(shí)與羅哌卡因協(xié)同鎮(zhèn)痛，故而起效快，痛覺(jué)阻滯時(shí)間更長(zhǎng)[12]。另外，本研究還特此觀察兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組T1、T2、T3 時(shí)MAP 與HR 無(wú)差異（P＞0.05），血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度較小，而對(duì)照組T2、T3 時(shí)MAP 低于T1，HR 少于T1， 并且MAP 低于觀察組，HR 少于觀察組（P＜0.05），說(shuō)明單用羅哌卡因不利于術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。這可能與二者協(xié)同作用持久有關(guān)。羅哌卡因阻滯脊髓以及神經(jīng)根效果緩慢，有助于心血管代償，并且運(yùn)動(dòng)阻滯強(qiáng)度較輕，有利于下肢改善靜脈回流，與舒芬太尼復(fù)合應(yīng)用，對(duì)交感神經(jīng)負(fù)面影響小，故而可調(diào)控心排出量，穩(wěn)定心率、血壓[13]。

手術(shù)創(chuàng)傷疼痛刺激可興奮交感神經(jīng)，加重炎癥應(yīng)激反應(yīng)，延長(zhǎng)患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。CRP、Cor、IL-6 是現(xiàn)代臨床應(yīng)用最廣泛的炎癥應(yīng)激指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體遭受炎癥刺激而出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，CRP、Cor、IL-6 會(huì)急劇升高，尤其是IL-6，波動(dòng)變化尤為突出[14]。本研究結(jié)果顯示， 兩組術(shù)后48 h 的CRP、Cor、IL-6 水平明顯升高，但是觀察組CRP、Cor、IL-6 水平升高幅度比對(duì)照組更低， 且術(shù)后6、24、48 h 的VAS 評(píng)分也比對(duì)照組更低（P＜0.05）。這說(shuō)明舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因能夠減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)，緩解患者術(shù)后疼痛感受。 究其原因可能為：二者復(fù)合使用情況下，可通過(guò)交感-腎上腺髓質(zhì)軸、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸等多途徑調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌，促使炎癥應(yīng)激水平下調(diào)[15]。最后，觀察組圍術(shù)期呼吸抑制、頭暈、惡心、低血糖、低血壓等不良反應(yīng)總發(fā)生率的9.33%與對(duì)照組的12.00%無(wú)差異（P＞0.05）。這說(shuō)明舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因應(yīng)用安全性高，有利于患者減輕治療負(fù)擔(dān)，改善身心體驗(yàn)，早日促進(jìn)康復(fù)。

綜上所述，舒芬太尼與羅哌卡因復(fù)合應(yīng)用于股骨近端骨折手術(shù)患者腰硬聯(lián)合麻醉中能夠穩(wěn)定血壓、心率，具有見(jiàn)效迅速、作用持久、疼痛輕等優(yōu)勢(shì)，值得借鑒。