董光華，林國立，胡顏

（肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣東肇慶 526000）

鞘膜積液為小兒陰囊部常見疾病，主要由兒童先天性的鞘膜內(nèi)壁畸形導致腹腔內(nèi)積液流入鞘膜腔，形成囊性腫塊[1]。 腹陰囊型鞘膜積液體征與普通鞘膜積液相似，術(shù)中常發(fā)現(xiàn)其經(jīng)腹股溝管向腹腔內(nèi)延伸成菜花狀，若不及時治療，會引起睪丸萎縮，成年后影響生育功能[2]。 手術(shù)是治療小兒腹陰囊型鞘膜積液的主要方式， 傳統(tǒng)常采取開放性橫切口鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，可有效治療疾病，但創(chuàng)傷較大，圍術(shù)期患兒應激反應明顯，不利于術(shù)后恢復[3]。 近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，其手術(shù)入路從最初的三孔、兩孔，逐漸演變至如今的單孔，較傳統(tǒng)開放手術(shù)更為微創(chuàng)，且腹腔鏡具備放大功能，便于術(shù)者清晰辨別解剖結(jié)構(gòu)，避免引起較大損傷，愈發(fā)受到醫(yī)師、患兒家屬認可，但對于其具體臨床效果仍需進一步研究[4]?；诖?，本研究回顧性分析2018 年2 月—2022 年12 月廣東省肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院收治的85 例腹陰囊型鞘膜積液患兒的臨床資料，分析單孔腹腔鏡手術(shù)的治療效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣東省肇慶市高要區(qū)人民醫(yī)院收治的85 例腹陰囊型鞘膜積液患兒的臨床資料。 納入標準：經(jīng)B 超、查體等檢查，結(jié)合患兒日常表現(xiàn)確診；符合手術(shù)指征，行手術(shù)治療；凝血功能正常；精神無障礙。排除標準：合并急慢性感染患兒；合并先天性疾病患兒；存在自身免疫性疾病者；合并包皮過長等，且同期行手術(shù)治療。根據(jù)手術(shù)方式的不同將研究對象分為對照組（n=42）和觀察組（n=43）。 對照組年齡2～10歲，平均年齡（6.13±1.25）歲；位置為左側(cè)17 例，右側(cè)25 例。觀察組年齡2～10 歲，平均年齡（6.16±1.31）歲；位置為左側(cè)19 例，右側(cè)24 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組行開放手術(shù)治療。 術(shù)前1 晚、術(shù)日清晨使用開塞露通便，術(shù)前6 h 禁食，術(shù)前0.5 h 叮囑患兒排空膀胱，不留置導尿管、胃管。 患者取平臥位，氣管插管，全身麻醉。在下腹橫紋作一切口，長15 mm 左右，使用血管鉗鈍性分離，至腹外斜肌腱膜止，顯露腹外斜肌腱膜淺層，后將其拉向恥骨結(jié)節(jié)外上方，暴露外環(huán)口、腹股溝韌帶，將精索、提睪肌分離，找到鞘突管，分離至腹膜外脂肪處，進行高位結(jié)扎。 利用注射器抽吸位于鞘狀突的遠端積液，并予以止血，復位精索、睪丸，縫合。

1.2.2 觀察組

觀察組行單孔腹腔鏡手術(shù)治療。 術(shù)前1 晚、術(shù)日清晨使用開塞露通便，術(shù)前6 h 禁食，術(shù)前0.5 h 叮囑患兒排空膀胱，不留置導尿管、胃管。 患兒取平臥位，保持頭低足高15～20°，并向健側(cè)傾斜，角度15～20°，做好常規(guī)消毒、鋪巾等準備，行氣管插管基礎(chǔ)麻醉，配以局部麻醉，于腹股溝穿刺部位、置入trocar 處注射0.5%利多卡因。 于患兒肚臍下作一切口，長3 mm 左右，建立人工氣腹，維持壓力8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并將3 mm 腹腔鏡置入。經(jīng)腹腔鏡對腹腔進行全面探查。 若積液無法自行流入腹腔，則將其擠入腹腔，若屬于遠端閉合性積液囊，利用注射器抽取。選擇潛在開放性鞘狀突（PPV）內(nèi)口皮膚投影中點為穿刺點，并做一1.5 mm 左右切口，將皮膚切開，穿入帶線角針，達腹膜外脂肪層止，于腹腔鏡下，在鞘突管內(nèi)口上方， 約12 點方向， 以順時針方向潛行縫合腹膜，共2～3 針，至內(nèi)口6 點處，將絲線保留，于腹腔內(nèi)出針。經(jīng)同一通道，插入腹腔鏡一次性腹壁縫合器，于腹膜外層鞘狀突內(nèi)口， 逆時針至6 點處進入腹腔，拉出線尾鉗至腹外，縫合，將縫線兩端皮下收緊，并打結(jié)。若患兒對側(cè)存在潛在PPV，經(jīng)家屬同意后，同另一側(cè)實施手術(shù)。

1.3 觀察指標

（1）手術(shù)相關(guān)指標：記錄兩組手術(shù)及住院時間、切口長度、術(shù)中出血量、住院費用。 （2）應激反應：術(shù)前、術(shù)后24 h，抽取患兒3 mL 空腹靜脈血，離心分離血清，通過酶聯(lián)免疫法檢測促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、去甲腎上腺素（NE）、C 反應蛋白（CRP）水平，并通過放射免疫法檢測皮質(zhì)醇（Cor）水平。 （3）并發(fā)癥：術(shù)后隨訪6 個月，統(tǒng)計兩組患兒陰囊水腫、復發(fā)、皮下氣腫、切口感染等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

觀察組手術(shù)及住院時間、 切口長度均較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少，住院費用較對照組多，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組腹陰囊型鞘膜積液患兒手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

表1 兩組腹陰囊型鞘膜積液患兒手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

組別手術(shù)時間（min）切口長度（mm）術(shù)中出血量（mL）住院時間（d）住院費用（元）對照組（n=42）觀察組（n=43）t 值P 值23.82±3.55 17.92±2.61 8.745 0.000 15.82±1.83 3.09±0.25 45.192 0.000 6.82±1.03 2.15±0.37 27.946 0.000 3.21±0.43 2.12±0.16 15.558 0.000 7 161.75±128.94 7 963.55±132.69 28.245 0.000

2.2 兩組應激反應指標比較

術(shù)前，兩組應激反應指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，觀察組ACTH、NE、CRP、Cor水平均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腹陰囊型鞘膜積液患兒應激反應指標比較（±s）

表2 兩組腹陰囊型鞘膜積液患兒應激反應指標比較（±s）

組別ACTH（pg/mL）術(shù)前術(shù)后24 h NE（mmol/L）術(shù)前術(shù)后24 h CRP（mg/L）術(shù)前術(shù)后24 h Cor（ng/mL）術(shù)前術(shù)后24 h對照組（n=42）觀察組（n=43）t 值P 值20.79±3.94 20.45±3.96 0.154 0.878 26.13±5.12 23.27±4.22 2.813 0.006 2.60±0.31 2.63±0.33 0.432 0.667 4.05±0.89 3.25±0.53 5.049 0.000 3.72±0.67 3.68±0.63 0.284 0.777 23.37±5.48 18.25±2.39 5.606 0.000 106.35±9.88 107.12±9.72 0.362 0.718 132.26±12.69 117.30±10.29 5.977 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組腹陰囊型鞘膜積液患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

鞘膜積液是小兒泌尿外科常見病，發(fā)病率為1%～3%，腹陰囊型作為其中的特殊類型，病因尚不明確，臨床普遍認為由陰囊內(nèi)鞘膜積液張力過高引起，具體表現(xiàn)在體外類似于普通鞘膜積液，部分可見體外包塊偏大[5-6]。 鞘膜積液較多時，產(chǎn)生張力較高，會壓迫睪丸，導致睪丸血液循環(huán)受阻，影響睪丸功能、形態(tài)，嚴重者甚至會造成睪丸萎縮[7]。因此，臨床需采取有效方式治療鞘膜積液，改善患兒預后。

手術(shù)是治療鞘膜積液的主要方式，傳統(tǒng)開放式手術(shù)需將腹股溝管切開，找到未閉合的鞘狀突，以進行高位結(jié)扎，但因小兒鞘狀突管較細小，術(shù)中不易尋找，可能會誤傷輸精管、精索血管等，影響成年后的生育能力[8]。同時，開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血多，影響術(shù)后恢復進程。 本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)及住院時間、切口長度均較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少，術(shù)后24 h ACTH、NE、CRP、Cor 水平均較對照組低（P＜0.05），提示在腹陰囊型鞘膜積液患兒中采取單孔腹腔鏡手術(shù)對優(yōu)化圍術(shù)期指標、減輕患兒應激反應效果顯著，利于促進術(shù)后恢復。 其原因可能為單孔腹腔鏡手術(shù)由傳統(tǒng)三孔、兩孔發(fā)展而來，手術(shù)切口較小，能夠有效減輕患兒創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量，且不會對其他器官、組織造成較大影響，利于加快患兒恢復。 同時，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，單孔腹腔鏡手術(shù)切口長度較短，手術(shù)時間較短，不會引起患兒較強烈的應激反應，對促進術(shù)后恢復亦有利[9]。 本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 其原因可能為相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，單孔腹腔鏡手術(shù)無需解剖腹股溝管， 可一定程度上減輕對周圍組織損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，但任何事情均具有兩面性，相較于開放手術(shù)，行腹腔鏡手術(shù)時，若套管針穿刺操作不當，易引起皮下氣腫，且患兒腹壁肌肉相對較薄，拔除Trocar 時，若速度過快，可能會造成負壓，引起戳孔疝[10]。此外，相較于傳統(tǒng)開放手術(shù)，單孔腹腔鏡手術(shù)住院費用較多，家屬可在醫(yī)生建議下，綜合患兒具體情況、家庭狀況選擇適宜手術(shù)方式治療。

綜上所述，腹陰囊型鞘膜積液患兒應用單孔腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)效果更好， 可減輕應激反應，加快患兒恢復進程，且并發(fā)癥少。