張逢梅，周文廣

（兗州區(qū)人民醫(yī)院肛腸外科，山東濟寧 272100）

環(huán)狀混合痔位于齒狀線上下，表面同時為直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋，以便血、痔核脫出為主要表現(xiàn)，若未及時輔以合理有效的治療，隨著病癥發(fā)展，易造成嵌頓、貧血、感染等不良情況，不僅會增加臨床治療難度，還會嚴重影響患者的生活質(zhì)量及身心健康[1-2]?，F(xiàn)階段，手術(shù)是治療環(huán)狀混合痔的最有效方式，肛門成形術(shù)是其常用術(shù)式，以外剝內(nèi)扎術(shù)為主，操作簡單，療效確切，但術(shù)后創(chuàng)面疼痛較劇烈，且易伴有相關(guān)并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后康復(fù)[3-4]。 分段切斷部分內(nèi)括約肌能抑制內(nèi)括約肌痙攣、降低肛管壓力，能顯著減輕患者術(shù)后疼痛，提升其肛門功能[5]。 基于此，本研究選取2022 年1—12 月兗州區(qū)人民醫(yī)院收治的72 例環(huán)狀混合痔患者為對象，探究分段切斷部分內(nèi)括約肌配合肛門成形術(shù)的效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取兗州區(qū)人民醫(yī)院收治的72 例環(huán)狀混合痔患者為研究對象。 納入標準：無手術(shù)禁忌證；視聽、溝通能力正常；生命體征平穩(wěn)；患者及家屬均知情同意本研究；依從性較好。 排除標準：存在尿失禁者；妊娠期婦女；存在肛周膿腫、肛裂等疾病者；存在惡性腫瘤者；存在血液系統(tǒng)疾病者；存在心血管疾病者；存在嚴重精神障礙者；存在免疫系統(tǒng)異常者；存在嚴重腹瀉者。本研究內(nèi)容獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組及觀察組。 對照組（n=36）：男22 例，女14 例；年齡22～56 歲，平均年齡（39.78±1.58） 歲； 體質(zhì)指數(shù)17.6～29.4 kg/m2， 平均體質(zhì)指數(shù)（24.03±1.14）kg/m2。觀察組（n=36）：男23例，女13 例；年齡23～58 歲，平均年齡（40.02±1.49）歲；體質(zhì)指數(shù)17.8～29.7 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)（24.05±1.16）kg/m2。兩組的各項一般資料相比， 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組采用肛門成形術(shù)治療。 協(xié)助患者取截石位，行腰椎麻醉，常規(guī)消毒肛管及周圍皮膚，使用手指擴肛，使得痔核充分暴露，使用大彎止血鉗將內(nèi)外痔核基底夾住并向上提起，隨后做“V”形切口，將結(jié)締組織外痔或外痔皮下靜脈至齒線上0.25 cm 剝離，鉗夾外痔皮瓣及內(nèi)痔基底核，穿入10 號絲線，“8”字縫扎內(nèi)痔基底核，結(jié)扎線嵌入外痔剝離口，慢慢松鉗并充分扎緊，利用彎刀鉗除結(jié)扎線意外痔組織，將殘端送至肛門，對切口情況進行檢查，置入紗條引流，使用無菌敷料加壓包扎，術(shù)畢。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用分段切斷部分內(nèi)括約肌治療。以齒狀線、括約肌溝作為上下緣，在6 點偏5 點位置作放射狀切口，在左手食指引導(dǎo)下，充分暴露切口內(nèi)括約肌，挑起或切斷括約肌下緣，并切斷括約肌溝至齒線，以括約肌溝深度為界，保證雙指能夠橫向通過肛門，隨后對切口狀態(tài)進行檢查，紗條引流，包扎，術(shù)畢。

1.3 觀察指標

（1）圍術(shù)期相關(guān)指標：記錄患者的術(shù)中出血量、手術(shù)用時、創(chuàng)面愈合時間（肛緣及肛門處切口愈合）及住院時間。 （2）創(chuàng)面疼痛程度：術(shù)后1、3、7 d，采用視覺模擬評分法（VAS）對患者進行評估，總分10 分，得分越高表示患者疼痛越劇烈。 （3）肛門功能：治療前后，比較患者的肛門狹窄程度， 其中0 分代表示指能順利通過肛門，無不適感，排便順暢；2 分代表示指可勉強通過肛門，無明顯疼痛，排便較為通暢；4 分代表示指首節(jié)可通過肛門，肛門疼痛，排便較為困難；6 分代表僅有小指可通過肛門，疼痛明顯，排便困難。分數(shù)越低表示患者肛門狹窄程度越輕。 同時，采用肛腸壓力檢測儀[合肥奧源科技發(fā)展有限公司，皖食藥監(jiān)械（準）字2013第2210056 號，型號：ZGJ-D3]檢測患者的肛管靜息壓及肛管最大收縮壓。 （4）并發(fā)癥：包括尿潴留、肛緣水腫等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。 術(shù)中出血量等計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標對比

兩組的術(shù)中出血量及手術(shù)用時比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的創(chuàng)面愈合時間及住院時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組環(huán)狀混合痔患者圍術(shù)期相關(guān)指標對比（±s）

表1 兩組環(huán)狀混合痔患者圍術(shù)期相關(guān)指標對比（±s）

組別術(shù)中出血量（mL）手術(shù)用時（min）創(chuàng)面愈合時間（d）住院時間（d）對照組（n=36）觀察組（n=36）t 值P 值13.47±5.42 13.51±5.33 0.032 0.975 38.24±10.31 38.18±11.26 0.024 0.981 18.74±1.88 12.52±1.63 14.999 0.000 30.35±6.69 25.34±5.14 3.563 0.001

2.2 兩組創(chuàng)面疼痛程度對比

術(shù)后1、3、7 d， 觀察組的VAS 評分均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組環(huán)狀混合痔患者VAS 評分對比[（±s），分]

表2 兩組環(huán)狀混合痔患者VAS 評分對比[（±s），分]

組別術(shù)后1 d 術(shù)后3 d術(shù)后7 d對照組（n=36）觀察組（n=36）t 值P 值5.27±0.96 4.43±0.72 4.200 0.000 4.33±0.84 3.73±0.51 3.663 0.001 3.21±0.72 2.06±0.27 8.973 0.000

2.3 兩組肛門功能對比

治療前，兩組的肛門狹窄程度、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組的肛門狹窄程度、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組環(huán)狀混合痔患者肛門功能對比（±s）

組別肛門狹窄程度（分）治療前治療后肛管靜息壓（kPa）治療前治療后肛管最大收縮壓（kPa）治療前治療后對照組（n=36）觀察組（n=36）t 值P 值2.87±1.34 2.79±1.42 0.246 0.807 1.31±0.38 0.72±0.14 8.741 0.000 13.83±3.77 13.76±3.85 0.078 0.938 12.71±3.12 10.44±2.07 3.638 0.000 27.11±5.59 26.86±5.62 0.189 0.851 25.12±5.04 22.42±4.33 2.438 0.017

2.4 兩組并發(fā)癥對比

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組環(huán)狀混合痔患者并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討 論

痔瘡是肛腸科較為常見的疾病， 其誘因較多，飲食、便秘、久坐等均可引發(fā)痔瘡，對患者的生活質(zhì)量及日常生活產(chǎn)生嚴重影響。環(huán)狀混合痔是痔瘡發(fā)展的最后階段，具有肛周痔核連續(xù)生長，且大小、數(shù)量、分布無顯著差異等特點[6]。

目前， 臨床針對環(huán)狀混合痔患者多采用手術(shù)治療。 肛門成形術(shù)是常用術(shù)式，由于肛門周圍及直腸附近神經(jīng)豐富， 受交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的雙重支配，經(jīng)肛門成形術(shù)治療后易引發(fā)肛門內(nèi)括約肌痙攣，且外剝內(nèi)扎術(shù)是通過將痔核自肛門外向肛門內(nèi)剝離至齒狀線，齒狀線以下存在大部分創(chuàng)面，導(dǎo)致肛門內(nèi)括約肌神經(jīng)刺激程度增加，從而加重患者疼痛程度，提高肛管壓力，誘發(fā)術(shù)后肛門狹窄，不利于改善預(yù)后[7]。 因此，需考慮聯(lián)合其他治療方式，以減輕括約肌壓力，降低疼痛程度。本研究結(jié)果顯示，相比對照組，觀察組的創(chuàng)面愈合時間、住院時間均較短，術(shù)后1、3、7 d 的VAS評分均較低，肛門狹窄程度、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓均較低，并發(fā)癥發(fā)生率較低，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 這提示環(huán)狀混合痔患者采用分段切斷部分內(nèi)括約肌配合肛門成形術(shù)治療的效果顯著，能促進創(chuàng)面愈合，降低疼痛程度，改善肛門功能，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高。 分析原因，通過切除括約肌，可解除括約肌疼痛刺激下的整體痙攣效應(yīng)，提升其張力范圍，從而有效解除內(nèi)括約肌痙攣、肛管壓力增加導(dǎo)致的病理性改變[8]。 實施分段切斷部分內(nèi)括約肌治療能有效阻斷因疼痛刺激引發(fā)的括約肌反射性痙攣情況， 防止對淋巴液回流及局部血液狀態(tài)產(chǎn)生不利影響，減輕患者疼痛，改善肛緣水腫[9]。 通過切除內(nèi)括約肌，能顯著改善水腫、局部缺血情況，從而有效預(yù)防肛管整體性痙攣缺血，進一步減少局部炎癥滲出，增加肛管內(nèi)順應(yīng)性，減少肛門狹窄情況發(fā)生[10]。 在肛門成形術(shù)基礎(chǔ)上實施分段切斷部分內(nèi)括約肌治療能有效抑制肛管痙攣缺血情況， 促進淋巴液及創(chuàng)面血液循環(huán)，改善創(chuàng)面愈合能力，有助于患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，分段切斷部分內(nèi)括約肌配合肛門成形術(shù)能改善環(huán)狀混合痔患者的創(chuàng)面愈合能力， 減輕疼痛，提高肛門功能，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性相對較高，值得臨床推廣使用。