朱寧舉

（濟寧市第三人民醫(yī)院胸外科，山東濟寧 272100）

食管癌是全球第九常見的惡性腫瘤。 目前，手術(shù)治療仍是食管癌最重要、最有效的治療方法，但傳統(tǒng)的開腹食管切除術(shù)會帶來巨大的手術(shù)創(chuàng)傷，造成術(shù)后疼痛，繼而引起機體應激和炎癥反應，損害患者的免疫功能[1]?，F(xiàn)階段，臨床已開發(fā)出多種微創(chuàng)食管切除方法，包括腹腔鏡經(jīng)食管、胸腔鏡、胸腹腔鏡和視頻胃腸鏡食管切除術(shù)。胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)可在腹腔鏡下構(gòu)建胃導管， 然后在頸部切口提取手術(shù)標本，并將食管與胃導管端吻合，以減少手術(shù)的炎癥級聯(lián)反應和免疫應答[2]。 基于此，本研究回顧性分析2019 年3月—2020 年3 月于濟寧市第三人民醫(yī)院行手術(shù)治療的70 例食管癌患者的電子病例資料， 旨在分析胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)與開放食管癌根治術(shù)對其手術(shù)相關(guān)指標及免疫功能的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于濟寧市第三人民醫(yī)院行手術(shù)治療的70 例食管癌患者的電子病例資料， 根據(jù)手術(shù)方式不同分為開放組（n=32）及胸腹腔鏡組（n=38）。 開放組中男性17 例，女性15 例；年齡29～63 歲，平均年齡（46.12±7.70）歲；TNM 分期Ⅰ～Ⅱ期12 例，Ⅲ期20例；腫瘤位置為中段21 例，下段11 例。 胸腹腔鏡組中男性22 例，女性16 例；年齡28～64 歲，平均年齡（45.73±7.83）歲；TNM 分期Ⅰ～Ⅱ期14 例，Ⅲ期24 例；腫瘤位置為中段24 例，下段14 例。 兩組患者的各項一般資料比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究內(nèi)容獲院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 入選標準

納入標準：經(jīng)病理活檢明確為食管癌；淋巴結(jié)無遠處轉(zhuǎn)移，符合手術(shù)指征；臨床資料完整。 排除標準：胃-食管交界處癌，腫瘤主要部位于胃賁門；既往右半胸或胸部創(chuàng)傷胸外科手術(shù)史；存在免疫缺陷。

1.3 方法

開放組行常規(guī)開放食管癌根治手術(shù)。術(shù)前給予患者雙腔支氣管插管，行全身麻醉結(jié)合硬膜外麻醉。 打開患者右側(cè)后外側(cè)第6 肋間隙，探查腫塊的位置和大小，常規(guī)切除腫塊。清除所有縱隔淋巴結(jié)，尤其是下橫隔和雙側(cè)聲門旁淋巴結(jié)，之后關(guān)閉胸腔，協(xié)助患者轉(zhuǎn)為仰臥位。通過上腹中部打開胃部，游離出胃。清除胃大彎和胃小彎的淋巴結(jié)。 分別切斷胃網(wǎng)膜左動脈、胃的左、后、短動脈及胃的膈、脾韌帶直至賁門，創(chuàng)建管狀胃并從頸部通過食管床拉出，然后斷開食管，將食管近端與胃底吻合。

胸腹腔鏡組行胸腹腔鏡食管切除術(shù)。術(shù)前給予患者雙腔支氣管插管， 行全身麻醉結(jié)合硬膜外麻醉，單肺通氣。協(xié)助患者取左側(cè)臥位，采用三孔法，在右腋中線和腋后線之間的第6 肋間隙引入10 mm 套管作為觀察孔，在右肩胛骨下的第8 肋間隙引入12 mm 套管作為主操作孔，在右肩胛線處的第5 肋間隙引入5 mm套管作為第二操作孔。 探查腫瘤病灶、腫瘤外侵及淋巴結(jié)情況。 在胸腹腔鏡輔助下游離胸段食管，清掃淋巴結(jié)及左右喉返神經(jīng)，之后沖洗胸腔，置入引流管，縫合胸部切口。完成胸部手術(shù)后，協(xié)助患者取仰臥位，雙肺通氣，建立氣腹。 于左腋前線肋緣下2 cm 處、左鎖骨中線與臍上2 cm 水平線交匯處、 右腋前線肋緣下2 cm 處、 右鎖骨中線與臍上2 cm 水平線交匯處做4個操作孔，置入腹腔鏡。探查腹腔臟器及解剖結(jié)構(gòu)后，使用超聲刀游離胃大彎側(cè)及胃小彎側(cè)，清掃腹腔淋巴結(jié)，常規(guī)游離胃，切斷肝胃、脾胃韌帶，處理胃左血管，以Ham lock 夾閉后用超聲刀切斷，保留胃右血管。將游離的胃從賁門處拉出，制作管狀胃，回納腹腔。采用左頸部胸鎖乳突肌前緣切口，暴露頸段食管，在環(huán)咽肌下1～2 cm 處橫斷頸段食管。 行食管端-管狀胃頸部端側(cè)吻合。 留置鼻胃管，沖洗頸部切口并放置引流條，然后關(guān)閉頸部切口。放置腹腔引流管，分層縫合腹部切口。

1.4 觀察指標

（1）手術(shù)相關(guān)指標。包括手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量、首次排氣時間。 （2）免疫功能。 術(shù)前1 d 及術(shù)后1、7 d，分別抽取患者靜脈血4 mL，使用流式細胞儀以間接免疫熒光法測定CD3+、CD4+、CD8+水平，并計算CD4+/CD8+。 （3）術(shù)后并發(fā)癥。 包括腹腔感染、胸腔感染、切口感染、吻合口瘺、肺部感染、胸腔積液等。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 手術(shù)時間等計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較

胸腹腔鏡組的術(shù)中出血量少于開放組，手術(shù)時間長于開放組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目及首次排氣時間比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組食管癌患者手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

表1 兩組食管癌患者手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

組別手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）淋巴結(jié)清掃數(shù)目（個）首次排氣時間（h）開放組（n=32）胸腹腔鏡組（n=38）t 值P 值221.20±32.77 288.59±38.19 7.841 0.000 121.44±25.31 79.76±18.45 12.370 0.000 23.50±2.69 23.60±2.80 0.364 0.717 18.45±2.74 17.16±2.23 1.524 0.132

2.2 兩組免疫功能比較

術(shù)前1 d，兩組的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)前1 d 降低，但胸腹腔鏡組各指標水平均高于開放組，兩組的CD8+水平均較術(shù)前1 d 升高，但胸腹腔鏡組水平低于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后7 d，兩組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均較術(shù)后1 d 升高， 且胸腹腔鏡組各指標水平均高于開放組， 兩組CD8+水平均較術(shù)后1 d 降低， 且胸腹腔鏡組水平低于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組食管癌患者免疫功能比較（±s）

表2 兩組食管癌患者免疫功能比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與同組術(shù)后1 d 比較，#P＜0.05。

組別開放組（n=32）胸腹腔鏡組（n=38）t 值P 值CD3+（%）術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后7 d CD4+（%）術(shù)后1 d術(shù)前1 d術(shù)后7 d 62.16±7.85 63.75±7.94 0.839 0.404 40.59±5.15*44.84±5.93*3.170 0.002 51.66±6.90*#55.75±7.13*#2.426 0.018 41.48±5.20 41.09±5.13 0.315 0.754 34.88±3.65*36.92±4.01*2.208 0.031 37.62±4.20*#40.24±4.97*#2.356 0.021組別開放組（n=32）胸腹腔鏡組（n=38）t 值P 值CD8+（%）術(shù)前1 d術(shù)后1 d術(shù)后7 d CD4+/CD8+術(shù)后1 d術(shù)前1 d術(shù)后7 d 28.25±2.86 28.17±2.79 0.118 0.906 33.96±3.50*31.43±3.17*3.172 0.002 31.53±3.28*#29.10±2.94*#3.268 0.002 1.48±0.44 1.49±0.46 0.092 0.927 1.03±0.29*1.22±0.30*2.680 0.009 1.22±0.36*#1.42±0.40*#2.181 0.033

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

常規(guī)開放性食管切除術(shù)具有創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥較多、恢復慢等缺點。與之相比，胸腹腔鏡食管切除術(shù)大大提高了手術(shù)的微創(chuàng)性，并顯著減少了與開放式食管切除術(shù)相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥，如肺部感染及生活質(zhì)量低下。

胸腹腔鏡食管切除術(shù)主要分為3 個步驟：一是在胸腔鏡下離斷食管體及淋巴結(jié)清掃，二是在腹腔鏡下游離胃并清掃淋巴結(jié)，最后是在頸部取小切口，進行胃-食管吻合[3]。 胸腹腔鏡食管切除術(shù)的優(yōu)勢在于，胸腔鏡或腹腔鏡具有放大作用，可更精確地顯示腹腔內(nèi)組織和病灶，且手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)應激程度低，這可在一定程度上減輕免疫反應。 頸部吻合的優(yōu)勢在于，通過頸部切口提取胃部標本，可在確保淋巴結(jié)充分清掃的同時，避免腹部或胸部切口，減少術(shù)后腹腔、胸腔或切口感染的發(fā)生率[4]。 而且頸部切口由于解剖位置特殊，脂肪較少，且血液供應充足，因此影響較小，傷口愈合快，疼痛較輕[5]。 本研究結(jié)果顯示，胸腹腔鏡組的術(shù)中出血量少于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明胸腹腔鏡技術(shù)更微創(chuàng)；但胸腹腔鏡組的手術(shù)時間長于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這是因為在腹腔鏡下構(gòu)建胃導管花費了更多時間，且胸腹腔鏡的操作難度要遠大于開放手術(shù)。兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮與本研究樣本數(shù)量有限相關(guān)。

免疫反應在食管癌的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。 T 淋巴細胞是參與機體細胞免疫活動的重要細胞，主要包括CD3+、CD4+、CD8+等。CD3+分布于成熟的T 淋巴細胞表面，可誘導增強T 細胞、NK 細胞的腫瘤殺傷活性[6]。 CD4+主要是識別外源性抗原肽，介導機體細胞免疫、體液免疫，從多個途徑對腫瘤細胞產(chǎn)生殺傷作用[7]。 CD8+屬MHC-I 類抗原限制分子，其含量越高則提示機體免疫抑制越強，機體對腫瘤細胞殺傷力越弱[8]。 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，兩組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均有降低，CD8+水平均升高，但胸腹腔鏡組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組， 組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即各指標的變化幅度更小。其原因可能是：通過不同術(shù)式對食管腫瘤進行切除，手術(shù)本身及術(shù)中淋巴結(jié)清掃都會不可避免地對機體免疫系統(tǒng)造成損傷，但胸腹腔鏡胸食管根治術(shù)的創(chuàng)傷較小，故損傷也較輕微[9]。 而術(shù)后7 d，兩組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均升高，CD8+水平均降低， 且胸腹腔鏡組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即胸腹腔鏡組的各項免疫功能指標更接近正常水平，說明胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)更利于患者機體免疫功能的恢復。這與王海等[10]研究提出的胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)對食道癌患者免疫系統(tǒng)抑制作用更低這一觀點相符。

綜上所述，胸腹腔鏡食管癌根除術(shù)對機體的創(chuàng)傷更小，有利于改善食管癌患者的術(shù)后免疫功能，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得臨床推廣使用。