王立國(guó)，白清松

（商河縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東濟(jì)南 251600）

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SHA）是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血， 其作為神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，臨床主要表現(xiàn)為瘤體壓迫、出血等，致殘、致死率均較高，可對(duì)患者的生命健康造成威脅[1-2]。 依據(jù)世界神經(jīng)外科聯(lián)盟分級(jí)（WFNSS），可將SHA 分為低分級(jí)與高分級(jí)兩類， 相較于低分級(jí)， 高分級(jí)SHA 的危害性更高。臨床治療SHA 應(yīng)及早予以有效治療、降低出血帶來(lái)的死亡風(fēng)險(xiǎn)為重點(diǎn)。手術(shù)仍是當(dāng)前臨床治療高分級(jí)SHA 的主要方式，以介入栓塞術(shù)、顱內(nèi)夾閉術(shù)較為常見(jiàn)，手術(shù)治療可恢復(fù)載瘤動(dòng)脈壁的完整性，但當(dāng)前臨床對(duì)于兩種術(shù)式的療效與安全性尚存在一定爭(zhēng)議[3-4]。為了解兩種術(shù)式在高分級(jí)SHA 患者中的療效， 本研究選取我院2022 年3 月—2023 年4 月收治的86 例高分級(jí)SHA 患者為對(duì)象， 通過(guò)分組對(duì)照的方式進(jìn)行探討。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的86 例高分級(jí)SHA 患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，各43 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者、家屬均知情同意并簽定知情同意書；經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診；預(yù)計(jì)生存期＞6 個(gè)月；WFNSSⅣ～Ⅴ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫系統(tǒng)疾病；顱內(nèi)壓升高；合并腦部其他疾病。本研究已通過(guò)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 對(duì)照組中女19 例，男24 例；年齡42～76 歲，平均年齡（55.57±5.15）歲；動(dòng)脈瘤直徑3～14 mm，平均動(dòng)脈瘤直徑（9.11±1.20）mm；體質(zhì)指數(shù)18.6～29.6 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)（20.28±0.42）kg/m2；動(dòng)脈瘤部位為前循環(huán)19 例，后循環(huán)24 例。 觀察組中女20 例，男23 例；年齡42～74 歲，平均年齡（55.60±5.13）歲；動(dòng)脈瘤直徑3～15 mm，平均動(dòng)脈瘤直徑（9.12±1.23）mm；體質(zhì)指數(shù)18.6～29.3 kg/m2， 平均體質(zhì)指數(shù)（20.26±0.47）kg/m2；動(dòng)脈瘤部位為前循環(huán)18 例，后循環(huán)25 例。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組實(shí)施顱內(nèi)夾閉術(shù)：全身麻醉后，結(jié)合動(dòng)脈瘤位置，確定手術(shù)入路；分離皮瓣，打開(kāi)腦硬膜，確定腦血管解剖位置，分離瘤頸，使用動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤位置，如有必要，可臨時(shí)阻斷血流以止血，并使用罌粟堿（成都倍特藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021764，規(guī)格：1 mL:30 mg）浸泡血管，如無(wú)異常關(guān)閉切口。 持續(xù)進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)、常規(guī)抗感染。

1.2.2 觀察組

觀察組實(shí)施介入栓塞術(shù)：全麻后，確定動(dòng)脈瘤直徑，借助血管造影，于動(dòng)脈瘤內(nèi)置入微導(dǎo)管，繼續(xù)靜脈造影，確認(rèn)微導(dǎo)管位置、動(dòng)脈瘤等情況，選擇大小合適的彈簧圈，并置于預(yù)定位置，待其盤繞合適后解脫，造影顯示彈簧圈穩(wěn)定，結(jié)束填塞，透視下退出導(dǎo)管，結(jié)束手術(shù)。 術(shù)后絕對(duì)臥床24 h，如有必要，可行腰椎穿刺術(shù)、腰大池引流術(shù)；術(shù)后常規(guī)抗凝、抗感染。

兩組均持續(xù)隨訪3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)前與術(shù)后5 d，取患者空腹靜脈血，采用放射免疫分析法測(cè)定皮質(zhì)醇（COR）、去甲腎上腺素（NE）水平。 （2）手術(shù)指標(biāo)：對(duì)比兩組手術(shù)耗時(shí)及住院時(shí)間。 （3）臨床療效：采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）[5]評(píng)價(jià)。 臨床癥狀、體征基本消失，生活恢復(fù)正常為恢復(fù)良好；存在神經(jīng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)為輕微殘疾；自主活動(dòng)難以進(jìn)行，部分生活、工作能力喪失為中度殘疾；僅殘留意識(shí)，存在感覺(jué)、語(yǔ)言等功能障礙，自主生活能力較差為重度殘疾；意識(shí)反應(yīng)缺失，僅有眨眼、呼吸等動(dòng)作為植物生存。 臨床總有效率=（恢復(fù)良好+中度殘疾）/總例數(shù)×100%。 （4）并發(fā)癥：對(duì)比兩組顱內(nèi)感染、腦血管痙攣、腦積水、再出血及局灶性神經(jīng)功能障礙發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組應(yīng)激指標(biāo)水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后5 d，觀察組COR、NE 水平均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組高分級(jí)SHA 患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較（±s）

表1 兩組高分級(jí)SHA 患者應(yīng)激指標(biāo)水平比較（±s）

組別COR（μg/L）術(shù)前術(shù)后5 d NE（ng/L）術(shù)前術(shù)后5 d對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）t 值P 值50.11±4.68 49.62±5.02 0.468 0.641 83.86±6.63 76.24±5.98 5.597 0.000 33.60±5.11 34.12±4.98 0.478 0.634 72.72±6.02 67.64±5.69 4.037 0.000

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)耗時(shí)、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組高分級(jí)SHA 患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組高分級(jí)SHA 患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別手術(shù)耗時(shí)（min）住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=43）觀察組（n=43）t 值P 值152.24±12.68 92.96±10.23 23.860 0.000 22.33±3.17 16.75±2.02 9.734 0.000

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組高分級(jí)SHA 患者臨床療效比較[n(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組高分級(jí)SHA 患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

臨床普遍認(rèn)為SHA 的發(fā)生與染色體顯性遺傳、高血壓、酗酒等因素密切相關(guān)[6-7]。 隨著近年來(lái)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，人們的生活環(huán)境、方式及飲食結(jié)構(gòu)等也在逐漸改變，高分級(jí)SHA 的發(fā)生率也隨之增加[8-9]。藥物治療作為臨床治療SHA 的方法之一， 能夠取得一定的治療效果，但對(duì)于高分級(jí)SHA 患者而言，保守治療往往病死率較高，故臨床治療應(yīng)以外科手術(shù)為主。

當(dāng)前臨床治療SHA 以清除腦內(nèi)血腫及蛛網(wǎng)膜下腔積血為重點(diǎn)， 顱內(nèi)動(dòng)脈夾閉術(shù)屬于常用治療術(shù)式，是在顯微鏡的輔助下，充分了解動(dòng)脈瘤及其周圍組織情況，并在對(duì)周圍神經(jīng)、血管安全進(jìn)行充分保障的基礎(chǔ)上清除血腫，進(jìn)而獲得顯著療效[10]。 但該術(shù)式不可避免會(huì)對(duì)患者的腦部組織造成損傷， 且損傷性較大，可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)空間限制，臨床治療難度相對(duì)較大、手術(shù)耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)，進(jìn)一步增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 介入栓塞術(shù)主要借助導(dǎo)管系統(tǒng)，將彈簧圈填滿瘤囊，以減少并阻斷血流，促使瘤頸內(nèi)膜、血栓機(jī)化，進(jìn)而達(dá)到治療目的[11]。 趙岳峰[12]的研究表明，相較于顱內(nèi)夾閉術(shù)， 介入栓塞術(shù)在高分級(jí)SHA 患者中療效確切，可降低并發(fā)癥發(fā)生率，與本研究結(jié)果具有一致性， 進(jìn)一步說(shuō)明介入栓塞術(shù)在臨床應(yīng)用的優(yōu)越性。本研究結(jié)果顯示， 觀察組治療后COR、NE 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示相較于顱內(nèi)夾閉術(shù)治療高分級(jí)SHA，介入栓塞術(shù)可減輕手術(shù)應(yīng)激。 分析其原因可能為：介入栓塞術(shù)的創(chuàng)傷性較小，對(duì)機(jī)體的損傷性較小， 利于減輕手術(shù)損傷對(duì)患者機(jī)體造成的應(yīng)激刺激，改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，觀察組手術(shù)耗時(shí)、住院時(shí)間均較短，臨床總有效率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示相較于顱內(nèi)夾閉術(shù)， 介入栓塞術(shù)在高分級(jí)SHA患者中具有更好的應(yīng)用效果。 分析其原因可能為：介入栓塞術(shù)具有操作小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用于高分級(jí)SHA 的治療中，能夠縮短手術(shù)耗時(shí)，提升治療安全性，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。介入栓塞術(shù)可直接作用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病灶， 防止進(jìn)一步損害腦組織，獲得更佳的治療效果； 加之該術(shù)式不受顱內(nèi)壓的影響，可處理多個(gè)動(dòng)脈瘤，進(jìn)而利于提升臨床療效，有效改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。 同時(shí)，相較于顱內(nèi)夾閉術(shù)對(duì)動(dòng)脈瘤周圍組織造成的損傷，該術(shù)式對(duì)腦血管等組織的干擾較小，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述， 介入栓塞術(shù)應(yīng)用于高分級(jí)SHA 患者中手術(shù)耗時(shí)更短、療效更佳，可減輕手術(shù)應(yīng)激，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。