楊皓然

（珠海市人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)高新醫(yī)院骨科，廣東珠海 519084）

足踝軟組織缺損為臨床較嚴(yán)重的創(chuàng)傷性疾病，部分患者常伴骨折、骨或肌腱暴露，影響患者足踝功能，活動(dòng)受限。由于人體足部軟組織少、皮膚薄且彈性差，故在臨床上常采用皮瓣移植修復(fù)治療足踝軟組織缺損，以促進(jìn)缺損創(chuàng)面愈合，降低感染、骨髓炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。而在皮瓣移植修復(fù)治療中，供區(qū)皮瓣選擇、設(shè)計(jì)是手術(shù)治療成功的前提，也是確?；颊咝g(shù)后足踝功能恢復(fù)的關(guān)鍵[1]。 既往多選擇鄰近的筋膜蒂進(jìn)行皮瓣移植修復(fù)，但該方法存在難以修復(fù)足部遠(yuǎn)端、控制皮瓣遠(yuǎn)端壞死率、蒂部臃腫影響外觀等問題，患者往往需要行二次手術(shù)修整。近年隨著皮瓣移植技術(shù)不斷發(fā)展，越來越多臨床醫(yī)師傾向行游離皮瓣修復(fù)足踝軟組織缺損[2]。游離股前外側(cè)皮瓣具有血管蒂長(zhǎng)、管徑粗等優(yōu)點(diǎn)， 在頭面頸部軟組織缺損中有良好的修復(fù)效果[3]。 本研究回顧性分析在珠海市人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)高新區(qū)采用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)治療的15 例足踝軟件組織缺損患者的臨床資料， 旨在探討游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足踝軟組織缺損的臨床效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年3 月—2022 年12 月在珠海市人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)高新醫(yī)院采用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)治療的15 例足踝軟組織缺損患者的臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《臨床外科學(xué)》[4]中足踝軟組織缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合手術(shù)的適應(yīng)證；（3）能夠配合術(shù)后的隨訪工作。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有感染性疾??；（2）手術(shù)部位存在嚴(yán)重瘢痕、皮炎等皮膚問題；（3）伴有聽力、語言功能障礙或有精神類疾病。 15 例患者中男10 例，女5 例；年齡12～58 歲，平均年齡（35.26±9.10）歲；缺損部位為足跟6 例，足背或足底5 例，內(nèi)踝或外踝4 例；缺損原因?yàn)橥鈧?1 例，慢性創(chuàng)面潰瘍4 例。

1.2 方法

15 例患者采用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)治療。（1）術(shù)前準(zhǔn)備。 患者入院后完善相關(guān)檢查，對(duì)足踝軟組織缺損處進(jìn)行探查， 明確患者足踝軟組織缺損處血管、神經(jīng)、肌肉受損狀況。然后進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)，去除壞死組織，并進(jìn)行一期骨支架重建術(shù)，術(shù)后用負(fù)壓封閉引流裝置覆蓋創(chuàng)面，給予患者足踝部肌肉存活，保留足部功能的充分時(shí)機(jī)。（2）手術(shù)方法。在二期行游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)前，取創(chuàng)面組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，確定為、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性（無菌生長(zhǎng)）方可開展皮瓣修復(fù)術(shù)。①皮瓣設(shè)計(jì)：患者平臥位，下肢外旋。標(biāo)識(shí)髂前上棘作為A 點(diǎn)，標(biāo)識(shí)髕骨外上緣處作為B 點(diǎn)。 通過連接A 點(diǎn)和B 點(diǎn)，找到A、B 連線的中點(diǎn)，標(biāo)記為O 點(diǎn)。 O 點(diǎn)即為第1 肌皮動(dòng)脈的淺出點(diǎn)，用于確定皮瓣的起始點(diǎn)。 將腹股溝韌帶的中點(diǎn)標(biāo)識(shí)為E 點(diǎn)。連接O 點(diǎn)和E 點(diǎn)，這條線表示旋股外動(dòng)脈降支的投影線。選擇旋股外動(dòng)脈降支的淺出點(diǎn)作為軸點(diǎn)（通常位于髂前上棘下緣）。使用布樣來測(cè)量修復(fù)缺損的面積，確保皮瓣的面積大于或等于創(chuàng)面的兩倍。根據(jù)創(chuàng)面的大小和形狀來設(shè)計(jì)皮瓣的形狀。 沿著上述點(diǎn)和線，繪制出橢圓形皮瓣標(biāo)記線。 ②切取皮瓣：手術(shù)醫(yī)師根據(jù)標(biāo)識(shí)的皮瓣以逆行法將皮瓣切取。 先將皮瓣外側(cè)的深靜脈切開，以鈍性游離法分開闊筋膜、肌膜間組織至股外側(cè)肌、股直肌。然后，將皮瓣前端、深筋膜等切開，淺分離肌膜后將皮瓣掀起。 最后，沿著第1 肌皮動(dòng)脈解剖分離血管束周圍帶5.0 mm 肌肉以保護(hù)血管束。 根據(jù)受區(qū)皮膚組織下吻合血管長(zhǎng)度需求切斷蒂。 結(jié)扎其遠(yuǎn)端，確定血運(yùn)良好后斷蒂，再?gòu)募±w維引出動(dòng)脈降支。③血管吻合：在皮瓣斷蒂后， 使用0.9%氯化鈉溶液或肝素氯化鈉溶液輕柔沖洗皮瓣，以確保血管腔內(nèi)沒有凝血或血栓形成。 在10 倍顯微鏡下， 使用細(xì)微型吻合線（9-0 或10-0 線）進(jìn)行血管吻合，確保吻合牢固且血流通暢。使用端側(cè)吻合法將供區(qū)皮瓣的血管蒂與足背動(dòng)脈和靜脈進(jìn)行吻合，確保吻合口不懸空，并且沒有扭曲或扭結(jié)。仔細(xì)留意患者的皮瓣血運(yùn)狀況，確保血流通暢。④創(chuàng)面閉合：皮瓣以半埋式水平褥式縫合法縫合在創(chuàng)面，在受區(qū)皮瓣放置負(fù)壓引流管，供區(qū)進(jìn)行沖洗、止血處理，縫合闊筋膜后以直接拉攏縫合法縫合供區(qū)皮下組織、皮膚或中厚植皮，打包固定。（3）術(shù)后處理。①術(shù)后皮瓣下留負(fù)壓引流管1～2 d，引流量少于50 mL 予以拔除，切口前3 d 每日行換藥等常規(guī)治療，每日觀察和記錄患者引流液顏色、性狀及皮瓣血運(yùn)、感覺狀況。②術(shù)后給予患者供區(qū)、受區(qū)皮膚烤燈照射（30～40 W）以保暖皮瓣，照射燈距離皮瓣40～50 cm，囑患者和家屬切勿自行使用烤燈或調(diào)整烤燈距離，以免發(fā)生燙傷。③術(shù)后給予患者3 125～4 166.7 IU 肝素和500 mL 0.9%氯化鈉溶液混合靜滴， 滴速控制7～8 滴/min 以維持皮瓣血運(yùn)狀況。同時(shí)在患者用藥期間密切觀察其血壓變化、傷口以及其他部位出血狀況，一旦發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)處理。 給予患者自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，定期評(píng)估患者疼痛程度，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄患者皮瓣存活、創(chuàng)面愈合及并發(fā)癥發(fā)生狀況。 （2）比較手術(shù)前與隨訪6 個(gè)月后患者的足部感覺、活動(dòng)功能恢復(fù)情況。①足部感覺：患肢足部感覺應(yīng)用改良Highet 感覺評(píng)分法[5]，通過按壓術(shù)區(qū)皮膚詢問患者感覺狀況進(jìn)行評(píng)估。S0 級(jí)為感覺喪失；S1 級(jí)為深感覺恢復(fù)；S2 級(jí)為淺表痛覺或觸覺有一定程度恢復(fù)；S3 級(jí)為淺表痛覺或觸覺基本恢復(fù)，“過反應(yīng)”消失；S4級(jí)為在S3 基礎(chǔ)上有2PD 恢復(fù)。 ②足部活動(dòng)：應(yīng)用美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AOFAS）制定的AOFAS 踝-足評(píng)分表[6]進(jìn)行評(píng)估。該量表包括足外翻與足內(nèi)翻、足屈曲與伸展、疼痛、步行距離、自主活動(dòng)等，總分100 分，＜50 分為差，50～74 分為可，75～89 分為良，90～100 分為優(yōu)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 15 例足踝軟組織缺損患者手術(shù)情況

15 例患者術(shù)后受區(qū)皮瓣均存活， 存活率達(dá)到100.00%（15/15）。 1 例患者受區(qū)皮瓣邊緣出現(xiàn)輕度脂肪液化，經(jīng)加強(qiáng)換藥后愈合，故整體上供受區(qū)創(chuàng)面愈合良好，皮瓣顏色與周圍正常皮膚接近，無感染、血管危象等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 15 例足踝軟組織缺損患者隨訪結(jié)果

隨訪6 個(gè)月后，足踝軟組織缺損患者患肢Highet感覺評(píng)分表評(píng)分、AOFAS 踝-足評(píng)分分級(jí)均優(yōu)于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 15 例足踝軟組織缺損患者手術(shù)前與隨訪6 個(gè)月后患肢足部感覺堯活動(dòng)功能比較[n(%)]

3 討 論

足踝部為人體負(fù)重的重要結(jié)構(gòu)， 局部張力大，且軟組織較少，故該部位缺損極易導(dǎo)致肌腱、骨外露，故其修復(fù)治療難度相對(duì)較大。皮瓣移植因能夠完全覆蓋骨、肌腱外露創(chuàng)面而成為目前臨床治療足踝軟組織缺損的主要手段。

應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)治療具備多方面優(yōu)勢(shì)：（1）股前外側(cè)皮瓣范圍廣泛，可修復(fù)缺損面積較大的組織，而且切取股前外側(cè)皮瓣操作簡(jiǎn)單，手術(shù)過程中無需更換患者體位，團(tuán)隊(duì)也可分兩小組同時(shí)進(jìn)行取皮、植皮操作，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，利于皮瓣存活，也可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[7]。 （2）股前外側(cè)皮瓣較隱蔽，可以應(yīng)用直接拉攏縫合供區(qū)創(chuàng)面，利于減少供區(qū)創(chuàng)面并發(fā)癥和疤痕發(fā)生。 （3）股前外側(cè)皮瓣切取時(shí)攜帶了皮神經(jīng)，與受區(qū)神經(jīng)重建吻合，利于促進(jìn)足部感覺恢復(fù)。（4）股前外側(cè)皮瓣穿支解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定，其血管直徑與足部血管相接近，吻合成功率高，在一定程度保證皮瓣存活，也減少了血管危象發(fā)生[8]。 （5）采用股前外側(cè)皮瓣修復(fù)治療對(duì)正常組織的損傷較小，術(shù)中可以確保患者的皮瓣血運(yùn)正常后再進(jìn)行斷蒂、血管引出等操作，能夠避免肌肉、神經(jīng)損傷，有助于促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)。

我院對(duì)15 例足踝部軟組織缺損患者應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)治療， 結(jié)果顯示15 例患者均無并發(fā)癥發(fā)生，創(chuàng)面愈合相對(duì)良好，且隨訪6 個(gè)月后，足踝軟組織缺損患者患肢Highet 感覺評(píng)分表評(píng)分、AOFAS 踝-足評(píng)分分級(jí)均優(yōu)于手術(shù)前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)治療足踝部軟組織缺損效果良好。但本研究中有1 例患者術(shù)后皮瓣邊緣出現(xiàn)輕度脂肪液化， 分析原因可能是：與足踝部皮膚軟組織相比， 股前外側(cè)皮瓣相對(duì)豐厚，故其植皮后有可能發(fā)生脂肪液化，影響患者術(shù)后功能鍛煉。 因此在今后手術(shù)操作中，應(yīng)盡量去除股前外側(cè)皮瓣多余脂肪，形成超薄股前外側(cè)皮瓣，使其能夠與足外形更貼合，獲得更好的治療效果。

綜上所述，游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足踝軟組織缺損有效性、安全性較高，皮瓣存活率高，能夠有效促進(jìn)患者足關(guān)節(jié)活動(dòng)、足部感覺功能恢復(fù)。 本研究存在一定局限性，樣本量較小，且本研究為回顧性研究，未能開展對(duì)照試驗(yàn)，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成偏倚，故今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)以驗(yàn)證結(jié)論。