張衍年

（濟(jì)南市第三人民醫(yī)院胸外科，山東濟(jì)南 250101）

漏斗胸（PE）是指胸壁先天性畸形，新生兒發(fā)病率為0.1%～2.5%，以男性為主[1]。 PE 患兒往往有嚴(yán)重胸廓畸形，會(huì)導(dǎo)致心臟明顯受壓移位，影響心肺功能，并伴有較高上呼吸道、肺部感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至引起心力衰竭，威脅患兒生命安全[2-3]。 臨床尚未明確闡述PE 發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為其與呼吸道阻塞、肋軟骨發(fā)育障礙等均相關(guān)，手術(shù)是主要治療方案，傳統(tǒng)改良Ravitch 手術(shù)臨床效果較好，但存在創(chuàng)傷大、出血多等缺點(diǎn)，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，影響患兒恢復(fù)進(jìn)程[4]。 近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其輔助下的漏斗胸矯形術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床PE 治療，但對(duì)于其具體應(yīng)用效果尚需進(jìn)一步研究。 基于此， 本研究選擇本院2020 年6 月—2022 年10 月收治的82 例先天性PE患兒為對(duì)象，以傳統(tǒng)改良Ravitch 手術(shù)為對(duì)照，分析胸腔鏡輔助Nuss 術(shù)在患兒中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的82 例PE 患兒作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《漏斗胸外科治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[5]中PE 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合手術(shù)指征；未合并其他器質(zhì)性性疾??；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫功能異?；純?； 由先天性心臟病手術(shù)等引起的胸壁凹陷畸形患兒；合并急慢性感染患兒；合并呼吸系統(tǒng)疾病患兒；合并視聽(tīng)障礙患兒。 本研究已獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。 按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組與觀察組， 每組41 例。 對(duì)照組：男患兒31 例，女患兒10 例；年齡5～16 歲，平均年齡（10.53±1.26）歲；Haller 指數(shù)2～8，平均指數(shù)（5.11±0.49）；畸形類(lèi)型為非對(duì)稱(chēng)型凹陷26 例，對(duì)稱(chēng)型凹陷15 例。 觀察組：男患兒33 例，女患兒8 例；年齡5～15歲，平均年齡（10.48±1.31）歲；Haller 指數(shù)2～8，平均指數(shù)（5.16±0.52）；畸形類(lèi)型為非對(duì)稱(chēng)型凹陷25 例，對(duì)稱(chēng)型凹陷16 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)改良Ravitch 手術(shù)。 患兒取仰臥位，氣管插管全身麻醉，于胸壁凹陷處行一約10 cm 的縱行切口，游離肌肉，使畸形胸骨、肋軟骨暴露，切開(kāi)并游離畸形肋軟骨膜，將雙側(cè)畸形肋軟骨切除。 于胸骨凹陷上緣V 形截?cái)嘈毓乔鞍澹捎娩摻z線(xiàn)縫合2 針予以固定，將凹陷矯平。必要情況時(shí)，在胸骨后放置克氏針或鋼板作為支撐，交叉縫合肋軟骨，關(guān)閉骨膜，并于胸骨后常規(guī)放置硅膠引流管，術(shù)后3～5 d 即可拔出。

1.2.2 觀察組

采用胸腔鏡輔助Nuss 術(shù)。 患兒行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，雙上肢外展，稍墊高胸部，常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)患兒擬矯正胸廓外形用折彎器調(diào)整肋骨矯形器至適當(dāng)弧度備用。 于患兒胸骨凹陷最低水平，取兩側(cè)胸壁腋前線(xiàn)至腋中線(xiàn)間各做一2～3 cm 橫切口。切開(kāi)各層至肋骨，兩側(cè)切口處沿肌層下向內(nèi)側(cè)游離隧道至胸骨兩側(cè)肋骨最高點(diǎn)，右側(cè)切口下游離腔隙至足夠可容納固定片。自右側(cè)切口處穿刺入5 mm Trocar，將胸腔鏡置入，于直視下觀察。鼓出少量CO2氣體，建立人工氣胸，在胸腔鏡監(jiān)視下，將引導(dǎo)器小心自右側(cè)切口經(jīng)隧道置入， 從肋骨右側(cè)肋骨最高點(diǎn)處入胸腔，緩慢向前通過(guò)胸骨凹陷處，緊貼胸骨后，鈍性分離并穿至左側(cè)胸腔，自左側(cè)肌層下隧道穿出。抬起導(dǎo)引器，按壓兩側(cè)肋骨塑形，經(jīng)導(dǎo)引器牽引，將彎折的肋骨矯形器沿隧道帶入胸骨后， 確認(rèn)肋骨矯形器到位后，翻轉(zhuǎn)使其凸面朝前。 胸廓矯形滿(mǎn)意后，自右側(cè)套入固定器，用絲線(xiàn)向其縫合在肋骨骨膜上，經(jīng)胸腔鏡再次檢查，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后，膨肺排氣，關(guān)閉胸壁切口，縫合皮膚，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后恢復(fù)情況：記錄兩組患兒住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）滯留時(shí)間。

（2）手術(shù)效果：術(shù)后6 個(gè)月，評(píng)估胸廓外觀對(duì)稱(chēng)、患兒及家屬滿(mǎn)意、胸部X 線(xiàn)片示胸骨無(wú)凹陷、胸廓伸展性及飽滿(mǎn)度等良好四個(gè)方面。其中符合四項(xiàng)的視為優(yōu)，符合3 項(xiàng)的視為良，符合2 項(xiàng)的視為中，符合1 項(xiàng)或未符合任一項(xiàng)的視為差。 手術(shù)優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組氣胸、胸腔積液、肺部感染、血胸、皮下氣腫等情況。

（4）家屬滿(mǎn)意度：采用院內(nèi)自制滿(mǎn)意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括專(zhuān)業(yè)技能、術(shù)后恢復(fù)等方面，評(píng)分≤60分為不滿(mǎn)意，61～89 分為部分滿(mǎn)意，≥90 分為非常滿(mǎn)意。其Cronbach's琢系數(shù)為0.851，重測(cè)效度為0.860。總滿(mǎn)意率=（非常滿(mǎn)意+部分滿(mǎn)意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組ICU 滯留、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組PE 患兒術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組PE 患兒術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別住院時(shí)間（d）ICU 滯留時(shí)間（h）對(duì)照組（n=41）觀察組（n=41）t 值P 值6.98±1.29 5.77±1.13 4.518 0.000 10.47±1.66 8.53±1.34 5.823 0.000

2.2 兩組手術(shù)效果比較

術(shù)后6 個(gè)月， 觀察組手術(shù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組PE 患兒手術(shù)效果比較[n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組PE 患兒并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4 兩組家屬滿(mǎn)意度比較

觀察組家屬滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組PE 患兒家屬滿(mǎn)意度比較[n(%)]

3 討 論

先天性PE 發(fā)生與遺傳具有相關(guān)性，約40%患兒有遺傳病史，臨床以胸骨凹陷為主要特征，并伴有凹胸、凹肚、心肺功能下降等癥狀，病情嚴(yán)重會(huì)造成患兒右心室受胸骨壓迫，極大影響心功能，不利于患兒生長(zhǎng)發(fā)育[6-7]。 外科矯形手術(shù)是治療先天性PE 的主要方式，傳統(tǒng)常用的矯形手術(shù)包括Wada 手術(shù)、Ravitch 手術(shù)，通過(guò)矯正患兒胸壁凹陷，可改善其心功能，防止心臟移位等情況的發(fā)生，但需切除肋軟骨、胸骨截骨，具有較大創(chuàng)傷，術(shù)后易發(fā)生胸廓狹窄等并發(fā)癥，臨床應(yīng)用預(yù)防受限。

隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，相關(guān)改良技術(shù)逐漸衍生，Nuss 術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)矯形支架重塑患兒胸廓，矯正其胸部凹陷，從而有效改善患兒心肺功能，預(yù)防心臟移位等的發(fā)生[8]。 然而，Nuss 仍具有一定缺陷， 其應(yīng)用的盲穿法雖可減少切口數(shù)量，但手術(shù)效果受醫(yī)者操作水平影響較大，易引起胸膜破損等并發(fā)癥。 研究結(jié)果顯示，觀察組ICU 滯留、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，手術(shù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 家屬滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這提示與傳統(tǒng)改良Ravitch 手術(shù)相比，在先天性PE 患兒中行胸腔鏡輔助Nuss 術(shù)對(duì)提高手術(shù)效果、 減少并發(fā)癥發(fā)生率效果顯著，利于加快術(shù)后恢復(fù)，提升家屬滿(mǎn)意度。其原因可能為胸腔鏡輔助手術(shù)可擴(kuò)大手術(shù)視野，便于醫(yī)者準(zhǔn)確放置、固定矯形支架，利于防止對(duì)其他組織造成損傷，減少術(shù)中出血量，加快患兒術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[9]。 Nuss 矯正術(shù)在胸腔鏡輔助下，能夠避免引導(dǎo)器進(jìn)出點(diǎn)離胸骨過(guò)遠(yuǎn)， 準(zhǔn)確確定支撐鋼板頂于胸內(nèi)胸骨凹陷最低點(diǎn)處，利于提高手術(shù)效果[10]。 此外，傳統(tǒng)Nuss 術(shù)采用盲穿法，對(duì)醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)、技能水平要求較高，若經(jīng)驗(yàn)不足，伴有較高并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 而胸腔鏡輔助下Nuss 術(shù)能夠擴(kuò)大醫(yī)者手術(shù)視野，方便矯形支架置入、固定，能夠避免損傷其他組織，顯著減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 本研究仍存在一定局限性，如樣本量少、觀察時(shí)間短等，后續(xù)研究中，臨床仍需將樣本量繼續(xù)加大，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，深入分析胸腔鏡輔助下Nuss 術(shù)的應(yīng)用效果，以為臨床治療先天性PE 提供更為可靠借鑒。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)改良Ravitch 手術(shù)，胸腔鏡輔助Nuss 術(shù)能夠有效提高先天性PE 患兒手術(shù)效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)而提升家屬滿(mǎn)意度。