藺美霞，白玉

（1.滎陽(yáng)市高村中心衛(wèi)生院康復(fù)科，河南滎陽(yáng) 450100；2.鄭州市骨科醫(yī)院頸肩腰腿痛科，河南鄭州 450000）

脛骨平臺(tái)骨折是指脛骨頂部膝蓋處的骨折，主要是由于患者膝關(guān)節(jié)遭受到高強(qiáng)度沖擊或暴力時(shí)導(dǎo)致的壓縮性損傷， 患者典型癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周圍畸形、關(guān)節(jié)積血、疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等[1]。 脛骨平臺(tái)是人體最重要的負(fù)重區(qū)域之一，當(dāng)其發(fā)生骨折后，則無(wú)法再承受外力沖擊，在經(jīng)手術(shù)治療后雖能有效固定骨折部位，促進(jìn)關(guān)節(jié)正常力線的恢復(fù)，但患者仍需要進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練[2]。 目前臨床所采用的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方式雖能在一定程度上促進(jìn)局部血液循環(huán)和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容不具體，缺乏針對(duì)性，導(dǎo)致部分患者由于訓(xùn)練計(jì)劃模糊而降低康復(fù)效果[3]。階梯式康復(fù)訓(xùn)練是指在術(shù)后早期開始的階段性、持續(xù)性功能康復(fù)計(jì)劃，此處“階梯”是按照患者術(shù)后康復(fù)的不同關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)所設(shè)置，能夠?yàn)榛颊咴诓煌臅r(shí)間段提供相對(duì)應(yīng)的訓(xùn)練計(jì)劃，通過(guò)明確各訓(xùn)練階段的內(nèi)容來(lái)保證康復(fù)訓(xùn)練的有效性，避免患者誤判自身運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，在康復(fù)階段盲目訓(xùn)練加重疼痛甚至關(guān)節(jié)損傷，從而加強(qiáng)患者康復(fù)速度[4]。該訓(xùn)練模式曾在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、慢性心力衰竭等患者群體中取得了顯著效果[5]?；诖?，本研究選取鄭州市骨科醫(yī)院2020 年10 月—2022 年7月收治的87 例脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者為對(duì)象，分析階梯式康復(fù)訓(xùn)練對(duì)其膝關(guān)節(jié)功能、術(shù)后疼痛癥狀、疼痛應(yīng)激指標(biāo)的影響。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市骨科醫(yī)院收治的87 例脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合脛骨平臺(tái)骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；首次骨折；意識(shí)清楚，可配合康復(fù)訓(xùn)練；具備正常溝通交流能力；患者本人同意參與研究并簽訂書面協(xié)議。 排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折；合并精神障礙；肝腎功能嚴(yán)重不全；合并凝血功能障礙。 本研究已獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組與觀察組。 對(duì)照組（n=43）中男23 例，女20 例；年齡22～64 歲，平均年齡（40.47±13.64）歲；骨折原因?yàn)檐嚨渹?0 例，墜落傷10 例，運(yùn)動(dòng)傷13 例。觀察組（n=44）中男23 例，女21 例；年齡22～63 歲，平均年齡（39.39±11.97）歲；骨折原因?yàn)檐嚨渹?9 例，墜落傷11 例，運(yùn)動(dòng)傷14 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。手術(shù)完成后返回病房，將患者患肢抬高30°，避免患肢浮腫加重；術(shù)后6 h 左右可指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行簡(jiǎn)單踝關(guān)節(jié)活動(dòng)；術(shù)后1 d指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行股四頭肌伸屈和伸縮練習(xí)；術(shù)后3 d 依據(jù)患者耐受程度協(xié)助其被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，盡可能增大活動(dòng)度；術(shù)后3 周根據(jù)患者恢復(fù)狀態(tài)可開始進(jìn)行床下活動(dòng)，從床旁活動(dòng)訓(xùn)練逐漸過(guò)渡至獨(dú)立行走訓(xùn)練。 鍛煉期間根據(jù)患者疼痛程度適當(dāng)給予止痛措施，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥鎮(zhèn)痛。

觀察組采用階梯式康復(fù)訓(xùn)練。 （1）術(shù)后1～3 d：指導(dǎo)患者將患肢適當(dāng)抬高，進(jìn)行下肢肌肉收縮訓(xùn)練，采用冰袋局部冷敷輔助減輕患者疼痛感，10 min/次，3次/d。 （2）術(shù)后3 d～2 周：患者取適宜體位，指導(dǎo)患者將患肢抬高，置軟墊于小腿部位，協(xié)助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)趾屈、背伸訓(xùn)練，訓(xùn)練程度以患者耐受為宜，10 min/次，3 次/d，做好康復(fù)進(jìn)程記錄。 （3）術(shù)后3～8周：指導(dǎo)患者屈伸膝關(guān)節(jié)，維持時(shí)間應(yīng)超過(guò)10 s/次，3 次/d，訓(xùn)練強(qiáng)度以感受到患者訓(xùn)練部位出現(xiàn)酸脹感為宜；引導(dǎo)患者利用健肢幫助患肢完成用力抬起沙袋訓(xùn)練，沙袋質(zhì)量可由低到高逐漸增加，初始質(zhì)量2 kg，訓(xùn)練3次/d，10 min/次，后期根據(jù)患者恢復(fù)狀態(tài)協(xié)助患者使用拐杖進(jìn)行站立、軀體轉(zhuǎn)移、步行訓(xùn)練等。（4）術(shù)后3～6 個(gè)月：指導(dǎo)患者進(jìn)行壓腿、下蹲等練習(xí)，20 min/次，3次/d，并根據(jù)患者恢復(fù)狀態(tài)和反饋信息對(duì)訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，制定相應(yīng)肌力訓(xùn)練內(nèi)容。

兩組患者均持續(xù)干預(yù)6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后疼痛癥狀：術(shù)前、術(shù)后3 d 及1 周，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)估，VAS 分值范圍0～10分，分值越高提示患者疼痛程度越高。

（2）疼痛應(yīng)激指標(biāo)：干預(yù)前和干預(yù)1 周后，采集兩組患者晨間空腹靜脈血4 mL， 經(jīng)抗凝、 離心等操作后，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清P 物質(zhì)（SP）、前列腺素E2（PGE2）、神經(jīng)肽Y(NPY)水平。

（3）膝關(guān)節(jié)功能：干預(yù)前和干預(yù)6 個(gè)月后，采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估，其中疼痛、屈曲能力、腫脹、行走能力評(píng)分范圍分別為0～30 分、0～20 分、0～10 分、0～30 分，分值越高提示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后疼痛癥狀對(duì)比

術(shù)前，兩組VAS 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d 和術(shù)后1 周，觀察組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者VAS 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者VAS 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后1 周對(duì)照組（n=43）觀察組（n=44）t 值P 值7.37±0.58 7.45±0.63 0.619 0.540 4.51±0.74 3.64±0.84 5.122 0.000 2.67±0.47 2.20±0.41 4.974 0.000

2.2 兩組疼痛應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比

干預(yù)前，兩組患者PGE2、SP、NPY 水平對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)1 周后，兩組PGE2、SP、NPY 水平均高于干預(yù)前，且觀察組PGE2、SP、NPY水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05。

組別PGE2（pg/mL）干預(yù)前干預(yù)1 周后SP（μg/mL）干預(yù)前干預(yù)1 周后NPY（pg/mL）干預(yù)前干預(yù)1 周后對(duì)照組（n=43）觀察組（n=44）t 值P 值100.67±7.82 101.80±7.92 0.670 0.505 77.14±5.99a 59.80±4.09a 15.800 0.000 3.39±0.34 3.42±0.34 0.412 0.682 2.90±0.52a 1.78±0.53a 18.828 0.000 155.02±12.83 155.62±13.28 0.214 0.831 94.85±6.76a 74.86±5.68a 14.946 0.000

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比

干預(yù)前，兩組患者疼痛、屈曲能力、腫脹、行走能力評(píng)分對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6 個(gè)月后，兩組疼痛、屈曲能力、腫脹、行走能力評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比[（±s），分]

注：與同組干預(yù)前比較，bP＜0.05。

組別疼痛干預(yù)前干預(yù)6 個(gè)月后屈曲能力干預(yù)前干預(yù)6 個(gè)月后腫脹干預(yù)前干預(yù)6 個(gè)月后行走能力干預(yù)前干預(yù)6 個(gè)月后對(duì)照組（n=43）觀察組（n=44）t 值P 值17.58±1.30 17.57±1.35 0.035 0.972 20.47±2.81b 23.91±2.57b 5.961 0.000 8.02±1.99 8.16±2.05 0.323 0.747 12.16±2.55b 14.50±2.79b 4.081 0.000 4.00±1.40 4.05±1.33 0.171 0.865 6.12±1.45b 7.52±1.69b 4.143 0.000 6.53±1.72 6.61±1.69 0.219 0.827 21.88±3.14b 24.55±2.93b 4.102 0.000

3 討 論

膝關(guān)節(jié)受到較強(qiáng)的內(nèi)翻應(yīng)力或外翻應(yīng)力合并軸向負(fù)荷過(guò)載時(shí)極易發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，主要為脛骨平臺(tái)骨折[7]。近年來(lái)，外科手術(shù)在脛骨平臺(tái)骨折患者群體中取得了較好的治療效果，但相關(guān)研究指出，患者術(shù)后若未積極接受康復(fù)訓(xùn)練將會(huì)嚴(yán)重影響骨折恢復(fù)狀態(tài)，極易造成膝關(guān)節(jié)力線不穩(wěn)、活動(dòng)度降低等癥狀，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[8]。目前臨床多采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)、局部肌肉收縮、輔助行走等訓(xùn)練，幫助患者改善肢體功能，提高生活質(zhì)量。但傳統(tǒng)訓(xùn)練內(nèi)容缺乏針對(duì)性[9]。而階梯式康復(fù)訓(xùn)練能夠根據(jù)患者術(shù)后不同階段制定針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，能夠盡可能做到訓(xùn)練內(nèi)容與患者身體狀態(tài)相適應(yīng)，保證各階段康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量，從而發(fā)揮出更好的訓(xùn)練效果，進(jìn)一步提高患者康復(fù)速度。

疼痛是各種類型骨折發(fā)生后患者最典型的癥狀之一，劇烈的疼痛刺激會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的負(fù)性情緒，導(dǎo)致治療依從性降低，無(wú)法高質(zhì)量完成康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而影響肢體功能恢復(fù)速度[10]。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)1 周后，觀察組PGE2、SP、NPY 水平均低于對(duì)照組，術(shù)后3 天和術(shù)后1 周，VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示采用階梯式康復(fù)訓(xùn)練能夠有效降低患者疼痛應(yīng)激指標(biāo)，緩解術(shù)后疼痛癥狀。 分析原因?yàn)?，傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練主要致力于患者肢體功能恢復(fù)和骨折部位的愈合，在患者對(duì)于疼痛的耐受程度方面有所忽視，而階梯式康復(fù)訓(xùn)練則充分考慮了患者骨折后疼痛的問(wèn)題，將訓(xùn)練內(nèi)容按照強(qiáng)度高低劃歸為不同階段， 降低訓(xùn)練過(guò)程中產(chǎn)生的疼痛刺激，使患者對(duì)于各階段的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容能夠高質(zhì)量完成，且各訓(xùn)練內(nèi)容與患者的病情相適應(yīng)，主動(dòng)、被動(dòng)訓(xùn)練方法相結(jié)合進(jìn)行訓(xùn)練，有利于促進(jìn)血液循環(huán)，做到對(duì)骨折部位關(guān)節(jié)、肌肉的充分鍛煉，促進(jìn)血液循環(huán)、避免局部組織粘連， 從而有效降低疼痛應(yīng)激指標(biāo)水平，緩解患者術(shù)后疼痛癥狀[11-12]。

脛骨平臺(tái)骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折發(fā)生后的手術(shù)處理、 康復(fù)訓(xùn)練與膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)密切相關(guān)，若未接受科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練則易造成膝關(guān)節(jié)力線不穩(wěn)、肌力降低等情況，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，降低患者生活質(zhì)量[13]。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后，觀察組膝關(guān)節(jié)Lysholm 量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示采用階梯式康復(fù)訓(xùn)練能夠有效促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 分析原因?yàn)?，階梯式康復(fù)訓(xùn)練體現(xiàn)了術(shù)后功能鍛煉的早期性、持續(xù)性、階段性原則，具有清晰、明確的訓(xùn)練計(jì)劃，能夠按照患者骨折恢復(fù)狀態(tài)提供相對(duì)應(yīng)的階段訓(xùn)練，針對(duì)性較強(qiáng)，避免過(guò)早進(jìn)行強(qiáng)度過(guò)高的訓(xùn)練對(duì)骨折部位造成二次傷害，同時(shí)能夠依據(jù)個(gè)體狀態(tài)調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容，不斷制定新的訓(xùn)練目標(biāo)，使患者清楚地認(rèn)識(shí)到自身在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中的進(jìn)步，提高患者訓(xùn)練積極性，形成康復(fù)訓(xùn)練的遞進(jìn)式發(fā)展，以最大限度促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[14-15]。

綜上所述，對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后患者，采用階梯式康復(fù)訓(xùn)練效果明顯， 能夠提高患者膝關(guān)節(jié)功能，緩解術(shù)后疼痛癥狀。 本研究不足之處在于，未考慮骨折術(shù)后患者的情緒問(wèn)題對(duì)手術(shù)及后續(xù)康復(fù)的影響，且研究選取樣本較少，結(jié)果具有局限性，今后將進(jìn)行大樣本、多中心的研究對(duì)該結(jié)果深入驗(yàn)證。