王洋

（龍口市人民醫(yī)院骨二科，山東煙臺 265711）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）常用于治療膝關(guān)節(jié)終末期關(guān)節(jié)病，是指利用人工關(guān)節(jié)部位替代患者已受損的關(guān)節(jié)。 TKA 治療后可有效減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛，但術(shù)后患者易出現(xiàn)肌力下降、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差等問題，影響膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，因此強(qiáng)化患者的早期功能鍛煉對于改善其膝關(guān)節(jié)功能極為重要[1-2]。 持續(xù)被動鍛煉主要是在機(jī)械外力的幫助下對患者進(jìn)行關(guān)節(jié)運動，可刺激血液循環(huán)，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨等組織修復(fù)，促進(jìn)腫脹消退。 髖外展肌強(qiáng)化訓(xùn)練通過對髖外展肌群進(jìn)行鍛煉，可減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度，改善膝關(guān)節(jié)功能[3]?；诖?，本研究選取2020 年1 月—2023 年1 月本院收治的行TKA 的100 例老年患者為對象，進(jìn)行分組對照，探討行TKA 的老年患者術(shù)后采用持續(xù)性被動鍛煉與髖外展肌強(qiáng)化訓(xùn)練的臨床效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的行TKA 的100 例老年患者為研究對象， 按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各50 例。對照組男25 例，女25 例；年齡57～72 歲，平均年齡（64.59±3.56）歲；病程1～6 年，平均病程（3.96±1.01）年；病變部位為左側(cè)26 例，右側(cè)24 例。 觀察組男23 例，女27 例；年齡55～73 歲，平均年齡（64.02±4.36）歲；病程1～8 年，平均病程（4.29±1.63）年；病變部位為左側(cè)23 例，右側(cè)27 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次行TKA 且為單側(cè)病變者；（2）患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）于研究前進(jìn)行其他部位手術(shù)者；（2）合并其他部位骨折者；（3）伴有重度骨質(zhì)疏松、股骨頭塌陷≥4 cm、骨髓水腫者。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

對照組采取髖外展肌強(qiáng)化訓(xùn)練。（1）取仰臥位，雙腳平放在地面， 用力提起臀部后進(jìn)行左右搖擺運動，并盡量使膝關(guān)節(jié)伸直，然后懸吊下肢遠(yuǎn)端做髖外展訓(xùn)練。 （2）取側(cè)臥位，于患肢墊一塊10 cm 墊子，伸直雙腿，患側(cè)髖部抬起，維持3～5 s，并拍打患者臀中肌，刺激其收縮。（3）患側(cè)腿站立在臺階上，健側(cè)腳懸空在臺階外側(cè)，輔助患者放松患側(cè)外展肌群，將身體逐漸向健側(cè)傾斜，健側(cè)腳緩慢落下足間點地；然后指導(dǎo)患者對患側(cè)外展肌群進(jìn)行收縮， 使健側(cè)離地， 重復(fù)動作。（4）患者在平行杠內(nèi)取站立位，兩腿分開平行，使骨盆做左右移動訓(xùn)練，并囑患者在此過程中盡力收縮患側(cè)的外展肌群，維持3～5 s；雙腳前后站立，軀干保持筆直平衡，然后逐漸縮小雙腳間距，使之前后保持在一條直線上。 （5）囑患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，借助髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練器（天津市泰瑞博思醫(yī)療器械有限公司，津械備20220265 號）滾輪輔助做髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌力及外展訓(xùn)練，關(guān)節(jié)緩慢外展至45°～60°，內(nèi)收不能超過腰部中立位。上述訓(xùn)練可在患者家屬或護(hù)理人員輔助下進(jìn)行，15～20 min/次，1～2 次/d，干預(yù)時間共8 周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用持續(xù)被動運動鍛煉。選用被動運動鍛煉儀（山東澤普醫(yī)療科技有限公司，魯械注準(zhǔn)20192190121，型號：ZEPU-K2000A）實施干預(yù)。由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)考核的康復(fù)師向患者講解持續(xù)被動訓(xùn)練的作用及儀器的正確用法， 于術(shù)后24 h 止血后開始干預(yù)。 囑患者在床上取半臥位或平臥位，將其下肢置于被動運動鍛煉儀上，并使用固定帶將脛骨遠(yuǎn)端、腳跟及腳背固定好。 指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢輕度外展訓(xùn)練，依據(jù)患者切口疼痛程度及愈合情況調(diào)整訓(xùn)練幅度及腿桿長度，初次活動角度可設(shè)置為0°～30°，后續(xù)可逐步增加角度，直到膝關(guān)節(jié)可屈曲至95°～110°，伸直至0°，運動時間為1～2 h/次，3 次/d。 持續(xù)訓(xùn)練期間若患者切口出血，應(yīng)立即停止鍛煉，并根據(jù)具體情況給予換藥、止血藥物等針對性治療，持續(xù)干預(yù)8 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）平衡功能：使用Berg 平衡量表（BBS）[4]評價，主要包括獨立站立、站起、坐下等行為，共14 個條目，總分56 分，評分越高表示患者平衡功能越好。 （2）膝關(guān)節(jié)功能及膝關(guān)節(jié)活動度：使用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能量表（HSS）[5]評價，包括關(guān)節(jié)疼痛、功能等6個維度，總分100 分，評分與患者膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。 在患者膝關(guān)節(jié)放松的狀態(tài)下，采用關(guān)節(jié)角度尺以關(guān)節(jié)中立位為基準(zhǔn)測量膝關(guān)節(jié)伸直至屈曲的角度，取2 次測量的平均值，角度越大表示患者膝關(guān)節(jié)活動度越好。 （3）日常生活能力：使用Barthel 指數(shù)（BI）[6]評價，包括步行、上下樓梯等活動，總分100 分，評分與患者日常生活能力呈正相關(guān)。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：包括下肢靜脈血栓、創(chuàng)口感染、關(guān)節(jié)僵硬及壓瘡。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組平衡功能比較

干預(yù)前，兩組BBS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組BBS 評分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組行TKA 的老年患者干預(yù)前后BBS 評分比較[（±s），分]

表1 兩組行TKA 的老年患者干預(yù)前后BBS 評分比較[（±s），分]

組別干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值觀察組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值34.88±6.32 35.18±6.41 0.236 0.814 48.23±4.13 42.89±4.07 6.512 0.000 12.504 7.180 0.000 0.000

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能及膝關(guān)節(jié)活動度比較

干預(yù)前，兩組HSS 評分及膝關(guān)節(jié)活動度比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組HSS 評分高于干預(yù)前，膝關(guān)節(jié)活動度大于干預(yù)前，且觀察組HSS 評分高于對照組， 膝關(guān)節(jié)活動度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組行TKA 的老年患者干預(yù)前后HSS 評分及膝關(guān)節(jié)活動度比較（±s）

表2 兩組行TKA 的老年患者干預(yù)前后HSS 評分及膝關(guān)節(jié)活動度比較（±s）

組別HSS 評分（分）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值膝關(guān)節(jié)活動度（°）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值觀察組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值28.15±4.82 27.97±4.92 0.185 0.854 85.53±4.35 76.84±4.19 10.174 0.000 62.492 53.473 0.000 0.000 64.27±8.47 63.95±8.55 0.188 0.851 107.73±9.64 90.35±8.35 9.636 0.000 23.948 15.620 0.000 0.000

2.3 兩組日常生活能力比較

干預(yù)前， 兩組BI 評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組BI 評分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組行TKA 的老年患者干預(yù)前后BI 評分比較[（±s），分]

表3 兩組行TKA 的老年患者干預(yù)前后BI 評分比較[（±s），分]

組別干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值觀察組（n=50）對照組（n=50）t 值P 值58.93±8.13 60.14±8.21 0.741 0.461 87.66±6.31 72.18±6.26 12.315 0.000 19.740 8.246 0.000 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.00%（3/50），其中創(chuàng)口感染1 例、 關(guān)節(jié)僵硬2 例； 對照組并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%（10/50），其中下肢靜脈血栓2 例、創(chuàng)口感染3例、關(guān)節(jié)僵硬4 例、壓瘡1 例。 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.332，P=0.037）。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)承擔(dān)了人體絕大部分的重量，較易受到損傷，一旦發(fā)生病變會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)功能障礙，以關(guān)節(jié)疼痛、畸形及活動受限等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者自身行走功能。 臨床常使用TKA 治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重功能障礙類疾病，其可有效緩解患者關(guān)節(jié)疼痛程度及受限障礙， 但術(shù)后患者易存在腳軟無力、關(guān)節(jié)平衡功能問題等，因此在術(shù)后進(jìn)行肌力訓(xùn)練極為必要[7]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，干預(yù)后觀察組BBS 評分、HSS 評分、BI 評分均較高， 膝關(guān)節(jié)活動度較大且并發(fā)癥發(fā)生率較低（P＜0.05）。這提示對行TKA術(shù)后老年患者進(jìn)行持續(xù)被動運動鍛煉及髖外展肌強(qiáng)化訓(xùn)練可加速其平衡功能、 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，并提高膝關(guān)節(jié)活動度， 從而有助于提升日常生活能力，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。 分析其主要原因為：持續(xù)性被動鍛煉是關(guān)節(jié)手術(shù)后常用的一種康復(fù)方法，其依據(jù)患者實際情況，使用持續(xù)被動活動儀從活動角度、速度及時間方面進(jìn)行合理調(diào)節(jié)， 使患者進(jìn)行被動訓(xùn)練，可加速軟骨細(xì)胞的生長，促進(jìn)軟骨、韌帶、肌腱、肌肉等損傷的修復(fù)，加強(qiáng)骨痂與假體之間的契合，并使關(guān)節(jié)內(nèi)壓力發(fā)生周期性下降，從而減少關(guān)節(jié)、軟組織粘連，有助于減少創(chuàng)口感染、 下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。 此外，持續(xù)性被動鍛煉還可改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)機(jī)體炎癥消退，降低肢體腫脹程度，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而提高患者的日常生活能力。 髖外展肌強(qiáng)化訓(xùn)練通過對髖外展肌群，包括臀中肌、臀小肌及闊筋膜張肌進(jìn)行訓(xùn)練，可有效改善患者髖關(guān)節(jié)外展肌外旋功能，提升髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，均衡髖、膝肌群能力，從而使患者動作更加協(xié)調(diào)，還可提高髖周力學(xué)傳導(dǎo)的穩(wěn)定性，恢復(fù)軟骨殘留的彈性，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者的日常生活能力[10]。 同時，通過髖外展肌強(qiáng)化訓(xùn)練，可加髖外側(cè)肌群能力，促進(jìn)患者站立及平衡功能顯著增強(qiáng)，進(jìn)而有助于提高其下肢肌力，避免肌肉發(fā)生萎縮，且患肢肌力的增強(qiáng)，可增加關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性，防止關(guān)節(jié)損傷及退行性變化[11-12]。 因此，本研究中對行TKA 術(shù)后老年患者采用持續(xù)被動鍛煉及外展肌強(qiáng)化訓(xùn)練，可發(fā)揮協(xié)同作用，有效提高患者的膝關(guān)節(jié)功能及平衡功能，具有較高的應(yīng)用價值。

綜上所述，采用持續(xù)被動運動鍛煉結(jié)合髖外展肌強(qiáng)化訓(xùn)練TKA 術(shù)后老年患者， 可有助于改善患者的平衡功能，提高膝關(guān)節(jié)活動度，促使膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，提升日常生活能力，且減少并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣。