陳 宇 常人元 王 盼 賈愛華 封 婷

榆林市第一醫(yī)院,719000 陜西 榆林

全球疾病負(fù)擔(dān)研究(global burden of disease study,GBD)數(shù)據(jù)顯示,腦卒中是中國成年人致死和致殘的首要原因。2005—2019年,缺血性腦卒中的發(fā)病率從117/10萬升至145/10萬,出血性腦卒中發(fā)病率從93/10萬下降到45/10萬,現(xiàn)患人數(shù)高居世界第一位[1]。2019年中國腦梗死和腦出血患者次均住院費(fèi)用分別為9 809元、20 106元,與2005年相比分別增長了1.5倍和0.6倍[2]。隨著治療藥物和技術(shù)的不斷更新,導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)日益沉重。為了緩解醫(yī)療費(fèi)用的快速增長,2020年《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提出要在全國范圍內(nèi)大力推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups ,DRG)付費(fèi)改革的實(shí)施。本研究以缺血性腦卒中為例,分析DRG分組效果并利用結(jié)構(gòu)變動度分析住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變化,為快速推廣DRG付費(fèi)改革的實(shí)施以及醫(yī)院精細(xì)化科學(xué)控費(fèi)提供依據(jù)[3]。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2022年1月1日至2022年12月31日榆林市某醫(yī)院出院的主要診斷為“腦梗死”(ICD-10前3位碼為I63)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):CHS-DRG1.1代碼為BR21(腦缺血性疾患,伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥)、BR23(腦缺血性疾患,伴并發(fā)癥或合并癥)、BR25(腦缺血性疾患,不伴并發(fā)癥或合并癥)。排除標(biāo)準(zhǔn):①無法入組病例;②臨床資料不完整;③CHS-DRG1.1分組器代碼為BR27(腦缺血性疾患,離院方式為死亡或轉(zhuǎn)院);④住院天數(shù)>60 d或者住院天數(shù)≤1 d。實(shí)際納入4 391例腦梗死患者。

1.2 資料來源

從病案信息系統(tǒng)中提取研究對象的病案首頁主要信息,主要包括:①患者基本信息,如住院號、年齡、出院主要診斷、住院天數(shù)等。②住院費(fèi)用信息,如總費(fèi)用、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、化驗費(fèi)、輸血費(fèi)、診查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、麻醉費(fèi)、特殊材料費(fèi)等。本研究將住院費(fèi)用分為6大類:綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)(床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)等)、治療費(fèi)(治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi))、診斷費(fèi)(檢查費(fèi)、化驗費(fèi))、藥品費(fèi)(西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi))、血液和血液類制品費(fèi)(輸血費(fèi))、耗材費(fèi)(特殊材料費(fèi))。通過DRG監(jiān)測與分析系統(tǒng)提取研究對象的DRG分組信息。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫并處理數(shù)據(jù),應(yīng)用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料組間比較采用t檢驗和方差分析,偏態(tài)分布的定量資料組間比較采用秩和檢驗;采用變異系數(shù)(CV)對DRG組內(nèi)變異進(jìn)行評價,CV≤0.8,分組效果好;0.8l,分組效果差[4]。采用結(jié)構(gòu)變動分析法分析3個DRG組缺血性腦卒中患者各項費(fèi)用的變化情況以及對次均住院費(fèi)用變動的影響程度。

1.3.1 結(jié)構(gòu)變動分析法[3]

1.3.1.1 結(jié)構(gòu)變動值(VSV)

VSV是指各DRG組間同一項費(fèi)用構(gòu)成比之差。計算公式:YVSV=Xi1-Xi0,其中,Xi1和Xi0代表各DRG分組間第i項費(fèi)用占總費(fèi)用的構(gòu)成比(i=1,2,3,…,6)。

1.3.1.2 結(jié)構(gòu)變動度(DSV)

DSV是指各DRG組間不同項費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值的絕對值之和。計算公式:YDSV=∑|Xi1-Xi0|(i=1,2,3,…,6)。

1.3.1.3 結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率(R)

R是指各DRG分組不同項費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動值的絕對值在結(jié)構(gòu)變動度中所占比例。計算公式:R=|Xi1-Xi0|/YDSV(i=1,2,3,…,6)。

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦卒中患者DRG分組效果

缺血性腦卒中患者主要分布在BR21、BR23和BR25組,除BR21組住院費(fèi)用和住院天數(shù)的CV分別為0.93、0.58,分組效果一般;其他2組住院費(fèi)用和住院天數(shù)的CV均小于0.8,分組效果好。3組間住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=58.418,P<0.001),其中BR21與BR23組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=4.474,P<0.001),BR21與BR25組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=7.258,P<0.001),BR23與BR25組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H=4.872,P<0.001);3組間住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(H=0.309,P=0.857)。見表1。

表1 缺血性腦卒中DRG分組效果

2.2 缺血性腦卒中各DRG組費(fèi)用構(gòu)成情況

不同DRG組費(fèi)用占比顯示,藥品費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)是缺血性腦卒中患者住院費(fèi)用的主要構(gòu)成部分,合計占比達(dá)98%以上;其中藥品費(fèi)占比最高,達(dá)40%以上,其次為診斷費(fèi)占比30%以上,血液和血液類制品費(fèi)占比最低。見表2。

表2 缺血性腦卒中各DRG組費(fèi)用占比情況 單位: %

2.3 缺血性腦卒中住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動分析

2.3.1 結(jié)構(gòu)變動值及結(jié)構(gòu)變動度

通過比較各DRG組結(jié)構(gòu)變化,BR21與BR25組比較治療費(fèi)結(jié)構(gòu)變動值的絕對值最大,且為負(fù)向波動,說明BR21組治療費(fèi)占比較其他2組高;藥品費(fèi)結(jié)構(gòu)變動值的絕對值僅次于治療費(fèi),且為正向波動,說明BR25組的藥品費(fèi)占比較其他2組高。BR21與BR25結(jié)構(gòu)變動度最大,為10.86%。見表3。

表3 缺血性腦卒中各DRG組不同項費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動值與結(jié)構(gòu)變動度 單位: %

2.3.2 結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率

不同住院費(fèi)用項目在不同DRG組的結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率存在差異, BR21與其他組比較治療費(fèi)結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率最大,其中BR21與BR25組比較,治療費(fèi)結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率為38.24%;BR25與其他組比較藥品費(fèi)的結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率最大,其中BR23與BR25組比較,藥品費(fèi)結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率達(dá)46.32%;血液和血液類制品費(fèi)在各組的結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率最低。見表4。

表4 缺血性腦卒中患者各DRG組不同項費(fèi)用的結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率 單位:%

3 討論

3.1 缺血性腦卒中DRG分組較合理

DRG分組主要是依據(jù)“臨床過程相似,資源消耗相近”原則,精準(zhǔn)的DRG分組可有效控制醫(yī)療費(fèi)用,規(guī)范臨床診療行為。研究結(jié)果顯示,缺血性腦卒中的3個DRG組,除BR21組住院費(fèi)用和住院天數(shù)的CV分別為0.93、0.58,其他2組住院費(fèi)用和住院天數(shù)的CV均小于0.8,表明DRG組內(nèi)資源消耗水平相似,組內(nèi)病例同質(zhì)性高。3組間住院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,而3組間住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。表明住院費(fèi)用在不同DRG組的組間異質(zhì)性較好,但是住院天數(shù)在不同DRG組的組間異質(zhì)性不佳。單純從住院費(fèi)用的角度來說,DRG分組效果顯著,實(shí)現(xiàn)了DRG最初的分組理念。住院天數(shù)是住院費(fèi)用的主要影響因素之一,可以考慮將住院天數(shù)這一指標(biāo)作為DRG分組的考察指標(biāo)。國內(nèi)有些研究的結(jié)果顯示DRG分組效果較好[5-6],但也有研究結(jié)果顯示分組效果不佳[7]。在大力推廣DRG付費(fèi)的同時需要更多的研究去佐證DRG分組效果。另外相關(guān)部門應(yīng)充分考慮病種的地方屬性,對分組規(guī)則進(jìn)一步完善和細(xì)化,以提高DRG分組規(guī)則在不同地區(qū)的適用性。

3.2 缺血性腦卒中住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)需優(yōu)化

缺血性腦卒中住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析結(jié)果顯示,3個DRG組的費(fèi)用結(jié)構(gòu)中,藥品費(fèi)占比最高,達(dá)40%以上,其中BR25組藥品費(fèi)占比高達(dá)46.40%,這與其他研究結(jié)果一致[8],但是遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國家衛(wèi)健委藥占比在30.00%左右的要求[9];其次為診斷費(fèi)占比達(dá)30%以上;而綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和治療費(fèi)的合計占比僅為20%左右,不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和勞動價值,費(fèi)用構(gòu)成有待進(jìn)一步優(yōu)化。結(jié)構(gòu)變動分析結(jié)果顯示,BR21與BR25組比較費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動度最大,BR21組治療費(fèi)、血液和血液類制品費(fèi)、耗材費(fèi)與其他組間的結(jié)構(gòu)變動值均為負(fù)值,說明BR21組收治的患者病癥較嚴(yán)重復(fù)雜,與DRG分組情況相符;BR21組診斷費(fèi)與其他組間的結(jié)構(gòu)變動值為正,說明疾病越嚴(yán)重診斷費(fèi)占比越小,這與DRG分組情況不符; BR21與其他組比較治療費(fèi)結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率最大,BR25與其他組比較藥品費(fèi)結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率最大;總體來看結(jié)構(gòu)變動與DRG分組情況相符,但是該醫(yī)院缺血性腦卒中的費(fèi)用結(jié)構(gòu)不夠合理,尚需優(yōu)化。

住院費(fèi)用中的治療費(fèi)和綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)占比不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和勞動價值,這是我國醫(yī)療行業(yè)的普遍現(xiàn)象[10],但是卻很少受到社會關(guān)注,而醫(yī)療費(fèi)用中藥品費(fèi)、診斷費(fèi)較高的問題幾乎所有人都能體會到[11]。國家衛(wèi)健委要求藥占比在30%左右,但是目前國內(nèi)研究結(jié)果顯示缺血性腦卒中藥占比達(dá)40%以上[12-13];充分說明調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)不應(yīng)該僅從降藥品費(fèi)和診斷費(fèi)著手,還應(yīng)該提高醫(yī)務(wù)人員的合理報酬。長此以往,自身的技術(shù)水平和服務(wù)價值得不到體現(xiàn),一方面會影響醫(yī)務(wù)人員的工作積極性;另一方面醫(yī)務(wù)人員可能會將收益方向轉(zhuǎn)變。所以如果想通過DRG付費(fèi)政策的實(shí)施有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長,相關(guān)部門在控制藥占比、衛(wèi)材占比的同時應(yīng)該適當(dāng)上調(diào)服務(wù)型項目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同努力將獲得利潤的途徑從“開藥開檢查化驗”轉(zhuǎn)移到“提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)”上來;另外應(yīng)健全公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制,逐步破除醫(yī)院“以檢查化驗養(yǎng)醫(yī)”的問題,在提高醫(yī)護(hù)人員工作滿意度的同時有效控制醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述,缺血性腦卒中DRG分組較合理,結(jié)構(gòu)變動度結(jié)果與分組情況基本相符,但是費(fèi)用結(jié)構(gòu)需優(yōu)化,要想有效控制缺血性腦卒中的住院費(fèi)用,調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)勢在必行。近年來,隨著醫(yī)療技術(shù)水平的飛速發(fā)展,針對缺血性腦卒中的新藥物不斷推出,相關(guān)部門在不斷完善和更新缺血性腦卒中治療藥物報銷目錄的同時,應(yīng)該充分發(fā)揮國家藥品集采政策的優(yōu)勢,加大帶量采購的規(guī)模和力度,從而有效控制藥占比;另外提倡醫(yī)護(hù)人員重視除藥物治療的其他治療和康復(fù)手段。在診斷方面,隨著新設(shè)備的引進(jìn),新項目的開展,高昂的診斷費(fèi)用給患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議:一、臨床醫(yī)生應(yīng)立足患者,盡量采取經(jīng)濟(jì)有效的檢查化驗項目,杜絕不必要的大檢驗和重復(fù)檢驗,改變過度依賴檢驗的現(xiàn)狀;二、醫(yī)院應(yīng)該優(yōu)化檢驗流程,完善檢查化驗項目使用的規(guī)章制度,規(guī)范醫(yī)生診療行為,規(guī)范臨床路徑,制定與DRG付費(fèi)相適應(yīng)的績效考核制度;三、通過DRG付費(fèi)改革的實(shí)施建立健全醫(yī)院、醫(yī)保、患者3方協(xié)同的控費(fèi)機(jī)制。