蔡紫萱 程桂蓮 胡端敏

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科,蘇州 215004

【提要】 胰管囊腫為腹側(cè)胰管、背側(cè)胰管局限性擴(kuò)張,包括腹側(cè)胰管末端局限性擴(kuò)張及背側(cè)胰管末端局限性擴(kuò)張兩種類型。本文報(bào)道1例老年男性患者在超聲內(nèi)鏡下確診腹側(cè)胰管末端局限性擴(kuò)張,供臨床參考。

患者男,71歲。因2月內(nèi)反復(fù)發(fā)作胰腺炎入院。既往有高血壓病史10余年,血壓控制尚可。入院體檢:體溫36.6℃,脈搏76次/min,呼吸15次/min,血壓149/88 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),一般情況可,痛苦貌,神志清,全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn),未及肝掌及蜘蛛痣,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺無異常,腹平軟,中上腹壓痛明顯,無反跳痛和肌緊張,未觸及異常包塊。肝脾肋下未及,Murphy′s征陰性,腸鳴音3次/min。入院后CA19-9及CEA未見異常,行腹部CT及MRCP檢查均提示急性胰腺炎,EUS檢查發(fā)現(xiàn)胰頭部主胰管內(nèi)徑約2.9 mm左右,腹側(cè)胰管近乳頭處末端囊狀擴(kuò)張,內(nèi)徑約5 mm(圖1)。再次反復(fù)閱讀MRCP可見類似表現(xiàn)(圖2)。最終診斷為腹側(cè)胰管末端局限性擴(kuò)張(Wirsungocele)。

圖1 EUS顯示胰頭部主胰管擴(kuò)張(1A,↑),腹側(cè)胰管近乳頭處末端囊狀擴(kuò)張(1B,↑)

圖2 MRCP顯示胰頭部主胰管擴(kuò)張(2A,↑),腹側(cè)胰管近乳頭處末端囊狀擴(kuò)張(2B,↑)

討論主胰管在胚胎第8周由背側(cè)胰管(Santorini)和腹側(cè)胰管(Wirsung)融合而成。融合后,Santorini管近側(cè)段多數(shù)在胎兒期自發(fā)閉鎖、消失。亦有約44%的個(gè)體,近側(cè)段Santorini管持續(xù)開放,形成了副胰管,但管徑較小(通常比Wirsung管管徑小1 mm)。而胰管囊腫是指胰管末端局限性擴(kuò)張,因此可分為Wirsung管末端局限性擴(kuò)張(Wirsungocele)及Santorini管末端局限性擴(kuò)張(Santorinicele)。既往研究提出,其發(fā)病可能為流出道狹窄(副胰管開口小)和遠(yuǎn)端管壁薄弱(先天性或獲得性)綜合作用的結(jié)果,其中Santorinicele常與胰腺分裂有關(guān)[1]。Wirsungocele是一種更為罕見腹側(cè)胰管的末端部分囊性擴(kuò)張現(xiàn)象。該病由梅奧診療中心2004年首次在GIE[2]報(bào)道,患者為1例中老年女性,酒精性肝硬化失代償期擬行肝移植入院篩查,意外發(fā)現(xiàn)主胰管末端囊性擴(kuò)張。后續(xù)有零星報(bào)道Wirsungocele與反復(fù)發(fā)作胰腺炎有關(guān)[3-5]。目前關(guān)于胰管囊腫的病因?qū)W和病理生理機(jī)制有以下幾大觀點(diǎn):一些理論認(rèn)為胰管囊腫的發(fā)生與Oddi括約肌的自主神經(jīng)支配減少導(dǎo)致括約肌不協(xié)調(diào)從而使乳頭出口的功能性阻塞所致[6];也有研究表示與膽胰管共同通道較長(zhǎng)(超過15 mm)有關(guān)[7];還有研究表示隨著年齡的增長(zhǎng),主胰管乳頭處會(huì)出現(xiàn)局灶性擴(kuò)張[8]。盡管胰管囊腫形成的病理生理機(jī)制尚不十分清楚,復(fù)發(fā)性急性胰腺炎是其病因還是偶然發(fā)現(xiàn)仍有待確定,但根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道,乳頭括約肌切開及球囊擴(kuò)張可減少胰腺炎的發(fā)作頻率[9]。2021年Evrimler等[5]回顧性分析了34例MRCP診斷Wirsungocele患者的臨床資料,發(fā)現(xiàn)胰腺炎反復(fù)發(fā)作患者囊腫內(nèi)徑明顯寬于意外發(fā)現(xiàn)的患者[(5.75±1.90)mm比(4.09±1.70)mm],同時(shí)該研究發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)徑的大小與后方主胰管內(nèi)徑擴(kuò)張程度呈正相關(guān)。根據(jù)既往大部分文獻(xiàn)報(bào)道,Wirsungocele的主要發(fā)現(xiàn)手段為MRCP及ERCP。2008年Gupta等[3]的報(bào)道中通過MRCP及ERCP確診胰管末端囊性擴(kuò)張,而EUS并未發(fā)現(xiàn),作者提出可能是因?yàn)樵谇蚪挡刻讲闀r(shí),探頭過度壓迫乳頭所致。這與本例患者發(fā)現(xiàn)過程恰巧相反,本例MRCP報(bào)告雖未提示胰管末端擴(kuò)張,但回顧追述圖像,腹側(cè)胰管末端明顯寬于主胰管。筆者認(rèn)為可能與該患者末端擴(kuò)張程度與遠(yuǎn)端胰管對(duì)比不明顯、同時(shí)局部成像不佳影響觀察導(dǎo)致MRCP漏診。通過此病例,筆者認(rèn)為,對(duì)于不明原因反復(fù)發(fā)作胰腺炎,要警惕罕見的胰管變異,胰管的探查同樣分為3個(gè)站點(diǎn):(1)胃腔探查,主要觀察體尾部胰管的內(nèi)徑及胰頭部胰管的走形,初步篩查是否有胰管擴(kuò)張、胰腺分裂等常見異常;(2)球部探查,作為胃腔探查的補(bǔ)充,此處對(duì)于乳頭處膽胰管觀察同樣不能做到精準(zhǔn)判斷,特別是存在Wirsungocele變異時(shí),腹側(cè)胰管末端囊性擴(kuò)張?jiān)诖瞬糠痔讲闀?huì)因截面原因與膽總管下端重疊易被誤判為膽胰匯合異常;(3)降部探查,筆者認(rèn)為Wirsungocele的診斷依據(jù)主要依靠于該站點(diǎn)的探查。具體要點(diǎn):用無氣水盡可能充盈腸腔降部,上抬大旋鈕,使得探頭與乳頭保持近距離貼近但不壓迫乳頭,使之充分展開并清晰顯示膽胰管關(guān)系及管徑末端內(nèi)徑,方可不易漏診及誤診。

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