劉星 裴永菊 衛(wèi)曉靜 張付娟 劉萬樂 趙敬

人體皮膚具有重要的生理意義，其重量約為人體的10%～15%，覆蓋全身體表，可以提供全身25%～33%的血液量，確保人體的正常功能，還可以保護機體避免受到外來損傷，同時還具有觸覺、溫度感知、排泄的功能[1-2]。皮膚和其他組織器官一樣，會出現(xiàn)功能性退變，發(fā)生急性皮膚衰竭（ASF）[3]。在臨床上，ASF 并無明確的定義，且由于對ASF 的普遍認知不足，將其歸于壓力性損傷（PI），導致ASF 的誤診、漏診現(xiàn)象嚴重，臨床護理工作存在重大缺陷[4]。ASF 的危險因素較多，而重癥監(jiān)護室（ICU）收納各種病情危重患者，當患者重要器官受損時，血液會優(yōu)先供應，容易導致皮膚呈低灌注狀態(tài)，因此，易引起ASF。Delmore 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，美國重癥患者中，顱內出血或梗死、敗血癥或嚴重敗血癥、急性心肌梗死等患者容易引起ASF。ASF不僅會降低皮膚的正常功能，還會影響ICU 患者的治療效果，增加死亡風險。因此，臨床需要重點關注ICU 的ASF 患者的臨床護理。ASF 患者的重要特征是皮膚低灌注，皮膚溫度可以作為皮膚灌注量評估的手段。崔佰紅等[6]研究發(fā)現(xiàn)，皮膚溫度監(jiān)測能有效反映局部缺血、缺氧程度，從而體現(xiàn)組織受損過程，為PI 的發(fā)生提供預警，但在ASF 的護理中應用較少。營養(yǎng)支持為皮膚損傷護理的重要內容，可以促進皮膚修復[7]。本研究探討基于皮膚溫度監(jiān)測的護理管理聯(lián)合營養(yǎng)支持用于ICU 的ASF 患者護理的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年10 月—2022 年10 月醫(yī)院收治的86 例ICU 重癥患者為研究對象，納入條件：均由于危重癥進入ICU 科住院；年齡18 周歲以上；均知情同意并自愿參與本研究；生命體征穩(wěn)定。排除條件：ICU 住院時間＜3 d 者；預計生存期小于3 個月者；惡性腫瘤者；感染性疾病者；皮膚過敏者；精神類疾病者；血液、凝血、免疫系統(tǒng)疾病者；嚴重營養(yǎng)不良者；使用冷熱療法治療者；入院前皮膚缺失或損傷者。按組間基本資料具有可比性的原則分為觀察組和對照組各43 例。對照組中男27 例，女16 例；年齡31～77 歲，平均53.84±7.29 歲；體質指數(shù)16.53～28.79 ，平均21.60±2.37；體表面積（BSA）1.14～2.35 m2，平均1.41±0.33 m2；疾病種類：消化系統(tǒng)疾病15 例，循環(huán)系統(tǒng)疾病13 例，呼吸系統(tǒng)疾病8 例，神經系統(tǒng)疾病5 例，其他系統(tǒng)疾病2 例。觀察組中男24 例，女19 例；年齡29～78歲，平均52.20±6.83 歲；體質指數(shù)16.25～28.56 ，平均22.28±2.74；BSA 1.09～2.31 m2，平均1.34±0.38 m2；疾病種類：消化系統(tǒng)疾病17 例，循環(huán)系統(tǒng)疾病12 例，呼吸系統(tǒng)疾病6 例，神經系統(tǒng)疾病4 例，其他系統(tǒng)疾病4 例。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（編號：RMEC20221014）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 患者入院后進行常規(guī)皮膚護理：①對患者及家屬進行健康教育，講解ASF 的相關知識、用藥管理、日常注意事項等；②保持室內通風，調節(jié)合適的室內溫度（22～24℃）和濕度（40%～60%）；③每隔1.5～2.0 h 為患者翻身1 次；④每天用一次性軟布擦拭患者皮膚，早晚各1 次；⑤每天檢查患者護理墊，若發(fā)現(xiàn)已經被污染，隨時更換；⑥對于皮膚破損或皮膚表面有滲出的患者，用生理鹽水沖洗后，使用絡合碘消毒，保持局部干燥。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上采用基于皮膚溫度監(jiān)測的護理管理聯(lián)合營養(yǎng)支持，其具體內容如下。

（1）成立皮膚護理小組：成員有護理部副主任1 名擔任組長，監(jiān)護室護士長2 名擔任副組長，皮膚?？谱o士8 名，皮膚?？漆t(yī)生2 名，營養(yǎng)師1 名。組長和副組長主要負責制訂和監(jiān)督護理方案，護士主要負責具體工作的實施，皮膚?？漆t(yī)生主要負責患者皮膚問題的處理，并協(xié)助護理方案的制訂，營養(yǎng)師主要負責營養(yǎng)支持護理內容。所有成員參加護理培訓，學習ASF 的識別、危險因素、與其他皮膚損傷尤其是PI 的區(qū)別、皮膚護理方法等，考核通過后上崗。

（2）改進設備：在氣墊床的基礎上，配備波浪形水墊，放置于患者骶尾部和足跟處，每隔2 h更換水墊，每天護士查看氣墊床使用狀況；為避免導線壓于患者身下，用納米塑料電纜線將各種導線固定；購置三角形翻身枕，方便患者翻身。

（3）體位管理：在患者骨突部位，墊上軟墊，并確保其厚度和大小適宜，表面平整；讓患者保持側臥體位，角度呈30 °左右，并在腿部和臀部位置墊上枕頭支撐體位；當患者翻身時，采用緩慢、多次的翻身方法，每次翻身15 °，然后停留15 s，翻身角度逐漸遞增，直至完成翻身。

（4）溫度監(jiān)測：使用紅外線熱成像儀實時監(jiān)測患者骶尾部溫度，若發(fā)現(xiàn)溫度下降≤0.1 ℃，檢查患者皮膚情況，如果出現(xiàn)皮膚異常，如發(fā)熱、紅斑、破損等，及時報告醫(yī)生處理。

（5）營養(yǎng)支持：①營養(yǎng)師根據患者的病情制訂膳食計劃，并盡量使用腸內營養(yǎng)（EN），確保患者每天蛋白質、能量、維生素等營養(yǎng)物質足夠，如果腸內營養(yǎng)無法滿足患者需求時，再使用腸外營養(yǎng)；②在營養(yǎng)泵喂養(yǎng)初期，容易發(fā)生腸內不耐受現(xiàn)象，因此，首日輸注速度為20～50 ml/h，若患者無不良反應，隔日每8～12 h 增加速度10～20 ml/h，直至80～100 ml/h；③每隔4 h 監(jiān)測患者腹腔壓力1 次，當腹腔壓力為12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），即為正常值時，常規(guī)進行EN；16～＜20 mmHg 時，考慮使用滋養(yǎng)型喂養(yǎng)；大于20 mmHg 時，暫停EN，采用促消化藥物緩解腹脹，待腹腔壓力恢復后再進行EN。

（6）特殊患者的護理：①對于膿毒性休克患者，早期使用抗生素等抗菌藥物，避免細菌引起皮膚感染；②對于心血管病患者，嚴格控制血管活性藥物的使用劑量，在藥物使用前，做好風險評估，避免皮膚血管收縮加劇，導致皮膚低灌注；③對于無法翻身患者，為緩解患者受壓部位壓力，每隔6 h 用使用波浪式水墊墊起受壓部位；④對于使用經鼻氣管插管患者，不定期查看呼吸管道支撐架，避免壓迫皮膚，并在鼻孔前面部等易受壓位置，粘貼透明貼膜；⑤對于經口氣管插管患者，避免掛寸帶使用時間太長，導致耳廓皮膚受損，每隔4 h 兩側輪換，口腔護理時每天更換不同牙墊位置，避免口唇、牙齦等損傷；⑥對于使用胸腹帶患者，注意調節(jié)帶的松緊，并用棉墊襯墊緩解局部皮膚壓力；⑦對于使用無創(chuàng)血壓監(jiān)測患者，盡量減少測量次數(shù)，每隔2～4 h 更換肢體測量，必要時可以使用下肢進行血壓監(jiān)測；對于血壓不穩(wěn)定患者，可以使用有創(chuàng)血壓監(jiān)測；⑧對于使用尿管患者使用子母式集尿器，在為患者翻身的時候，調整管道的位置，避免牽拉尿管；⑨對于大小便失禁患者，為避免大小便對皮膚的刺激，使用造口袋或引流管方便患者排泄，若發(fā)現(xiàn)皮膚污染時，禁止使用刺激性清潔劑清潔，用濕紙巾輕柔擦拭。兩組均護理至患者出院。

1.3 觀察指標

（1）ASF 發(fā)生率和住院時間。

（2）皮膚灌注量：干預后使用皮膚花斑評分[8]（SMS）評估兩組患者皮膚灌注量，0 分（無花斑）、1 分（膝蓋中心出現(xiàn)硬幣大小花斑）、2 分（花斑未越過膝蓋骨邊緣）、3 分（花斑未越過大腿中心）、4 分（花斑未越過腹股溝）、5 分（花斑越過腹股溝），分數(shù)越高，皮膚灌注量越低。

（3）毛細血管再充盈時間（CRT）：干預后測量兩組患者毛細血管再充盈時間（CRT），按壓患者指尖甲床，記錄顏色恢復時長。

（4）血流動力學指標：使用監(jiān)護儀測量兩組患者干預前后血流動力學指標，平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）。

（5）血清蛋白指標：干預前后采集兩組患者的靜脈血，分離血清，使用全自動生化分析儀（Beckman Coulter，Inc.）測定轉鐵蛋白（TF）、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）水平。

（6）護理滿意度：干預后使用護理滿意度調查問卷[9]評估患者的護理滿意度，該量表共6 個維度，每個維度評分1～5 分，得分越高，滿意度越高。

1.4 數(shù)據分析方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較進行t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者ASF 發(fā)生率和住院時間比較

治療期間觀察組患者ASF 發(fā)生率低于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者ASF 發(fā)生率和住院時間比較

2.2 兩組患者皮膚灌注量比較

觀察組患者SMS 評分低于對照組，CRT 短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者皮膚灌注量比較

2.3 干預前后兩組患者血流動力學指標比較

護理干預前，兩組患者血流動力學指標平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者各項指標均有所改善，其中MAP 和CVP 升高，HR 降低，組間比較觀察組患者MAP 和CVP 水平高于對照組，而HR 低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義有（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動力學指標比較

2.4 兩組患者營養(yǎng)狀況比較

護理干預前，兩組患者血清營養(yǎng)相關指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者血清營養(yǎng)相關指標均明顯升高，但觀察組患者營養(yǎng)指標高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義有（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者營養(yǎng)狀況比較（g/L）

2.5 兩組患者護理滿意度評分比較

觀察組患者對各項護理工作的滿意評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者護理滿意度比較（分）

3 討論

ICU 重癥患者是各種皮膚問題的高發(fā)人群，除了本身疾病的影響，醫(yī)護人員業(yè)務水平不熟練，系統(tǒng)培訓不到位，基礎護理知識薄弱，也是重要影響因素[10-11]。有研究指出，大部分皮膚?？谱o士管理意識不足，比如，為預防壓力性損傷，只關注骨突處皮膚問題常發(fā)部位，忽視了其他部位的皮膚保護，且對于翻身、體位管理、營養(yǎng)支持等常規(guī)皮膚護理的重要性認識不足，存在一定的僥幸心理，認為患者不會出現(xiàn)皮膚問題[12-13]。ASF 是一種特殊的皮膚問題，既往臨床對ASF 的認知存在嚴重不足，導致ASF 的皮膚護理缺乏系統(tǒng)性、科學性的護理方案，這也對醫(yī)護人員提出了更高要求[14]。ASF 的定義標準存在爭議，部位研究者甚至認為ASF 就是PI，這為ASF 的護理工作增加了難度，準確認識ASF 和PI 的關系，有利于ASF 皮膚護理工作的開展[15]。ASF 和PI 的區(qū)別主要在以下方面：①病理生理學不同：PI 主要是因外力因素導致，產生的剪切力或壓力引起皮膚組織受損，而ASF 是由于患者本身處于危重狀態(tài)，營養(yǎng)物質和血液主要向損傷的器官供應，這種分配導致皮膚呈現(xiàn)低灌注狀態(tài)，再加上其他因素的影響，如血管活性藥物的使用等，導致皮膚血流量的進一步減少，從而引發(fā)ASF。②發(fā)生部位不同：PI 常出現(xiàn)在骨突部位，ASF 可以發(fā)生在全身任意部位。③形狀不同：PI 導致的皮膚損傷通常為圓形，ASF 與擦傷相似，可以呈現(xiàn)梨形，還可以呈現(xiàn)不規(guī)則的潰瘍。④發(fā)病人群不同：PI 可以出現(xiàn)在健康人群身上，ASF 常出現(xiàn)于低灌注重癥患者人群。⑤進展情況不同：PI 經過減壓或其他手段干預后，可以明顯阻止病情加重，ASF 高危患者經過預防措施干預后，仍然有可能出現(xiàn)ASF[16-17]。通過以上對比可知，相比PI，ASF 的危險性更高，由于合并其他重癥，會加重病情，甚至增加死亡風險，且護理難度更高，為臨床皮膚護理的難點。

3.1 溫度監(jiān)測聯(lián)合營養(yǎng)支持降低ASF 發(fā)生率并縮短住院時間

本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，護理干預后觀察組患者ASF 發(fā)生率更低，住院時間更短，且皮膚灌注指標和血流動力學指標更優(yōu)，說明基于皮膚溫度監(jiān)測的護理管理聯(lián)合營養(yǎng)支持能有效預防ASF，促進患者恢復，且可以提高皮膚灌注，改善血流動力學。分析其原因：①針對醫(yī)護人員對ASF 的認知存在不足，組織ASF 的相關知識培訓，考核通過后上崗，可以幫助醫(yī)護人員準確鑒別ASF 與PI，深刻意識到ASF 護理的重要性，有利于護理工作的開展。②改進設備，如購置波浪形水墊、納米塑料電纜線、三角形翻身枕等，可以為皮膚護理的安全性提供設備基礎，從而完善護理措施。③體位管理中，對常規(guī)的翻身操作進一步優(yōu)化，患者翻身時，采用緩慢、多次的翻身方法，每次翻身15 °，然后停留15 s，翻身角度逐漸遞增，直至完成翻身，可以有效避免部分患者在翻身過程中，血流出現(xiàn)波動的現(xiàn)象。④體溫對人體皮膚代謝和灌注有重要影響，每上升1℃，代謝量會增加10 %左右，同時局部皮膚壓力加大1 mmHg，皮膚受損的風險也會增加[18]；江小瓊等[19]研究發(fā)現(xiàn)，骶尾部皮膚相對溫差≤0.1 ℃，可以提示PI 風險；Cai 等[20]研究顯示，使用紅外熱成像儀，能夠提前識別皮膚損傷危險信號；因此，加強患者的皮膚溫度監(jiān)測具有重要意義。本研究使用紅外線熱成像儀可以實時監(jiān)測患者骶尾部溫度，可以在患者出現(xiàn)皮膚問題導致體溫下降時，做好預警工作，從而方便醫(yī)護人員在皮膚問題未進一步發(fā)展時干預，避免ASF 的發(fā)生。⑤ICU 重癥患者病情復雜，相比其他人群，需要更多的營養(yǎng)來保證生理需求。本研究讓營養(yǎng)師來為患者制訂膳食計劃，可以確保患者獲得足夠的營養(yǎng)供應，對于身體機能改善和皮膚修復均有良好的促進作用。⑥對于特殊患者，進行針對性措施干預，如，對于心血管病患者，嚴格控制血管活性藥物的使用劑量，在藥物使用前，做好風險評估，避免皮膚血管收縮加劇，導致皮膚低灌注，可以進一步降低ASF 發(fā)生風險。

3.2 溫度監(jiān)測聯(lián)合營養(yǎng)支持可以改善患者營養(yǎng)狀況

人體的各組織器官均需要營養(yǎng)物質來維持組織的生長、發(fā)育及修復，而皮膚作為人體最大的器官，也需要充足的營養(yǎng)供應，ICU 重癥患者由于疾病導致器官受損，因此，需要比正常狀態(tài)更多的營養(yǎng)來確保功能的發(fā)揮，當機體營養(yǎng)供應不足時，會優(yōu)先將營養(yǎng)輸送給受損的器官，這樣皮膚獲得的營養(yǎng)量就會偏少，皮膚修復功能減弱，當皮膚出現(xiàn)問題后，由于皮膚恢復較慢，容易導致皮膚問題進一步惡化[21-22]。營養(yǎng)支持的重要性越來越被國內外研究者所重視，成為皮膚損傷管理的側重點之一[23-25]。本研究中，護理干預后觀察組患者營養(yǎng)相關指標優(yōu)于對照組，提示相比常規(guī)皮膚護理，基于皮膚溫度監(jiān)測的護理管理聯(lián)合營養(yǎng)支持可以增加營養(yǎng)狀況改善程度。本研究中，一方面讓營養(yǎng)師為患者制訂膳食計劃，另一方面還充分考慮患者的不耐受問題，根據患者的情況決定進食方式和輸注量，能盡量避免不耐受現(xiàn)象，確?；颊攉@得營養(yǎng)物質的足夠供給[26-28]。

3.3 溫度監(jiān)測聯(lián)合營養(yǎng)支持護理能提高患者滿意度

ASF 之所以發(fā)展較快，與ICU 重癥患者本身的疾病關系密切，ASF 概念的提出，既增加了臨床護理研究的內容，也對常規(guī)皮膚護理方案提出了挑戰(zhàn)，ASF 皮膚護理方案的優(yōu)化是未來探索的重要方向。傳統(tǒng)護理經驗難以滿足ASF 患者對護理的需求，皮膚損傷管理需要由常規(guī)護理模式向小組協(xié)作模式過渡；目前，已經有多學科團隊管理皮膚損傷的研究報道案例，但規(guī)范性欠缺，未來會有更多多學科團隊應用于ASF 護理的研究。本研究顯示，觀察組患者對各項護理工作的滿意度高于對照組，證實基于皮膚溫度監(jiān)測的護理管理聯(lián)合營養(yǎng)支持容易獲得患者的滿意評價。本研究小組團隊成員的專業(yè)涉及多個領域，護理部副主任和護士長主要負責制訂和監(jiān)督護理方案，護士主要負責具體的實施，皮膚?？漆t(yī)生主要負責患者皮膚問題的處理，并協(xié)助護理方案的制訂，營養(yǎng)師主要負責營養(yǎng)支持護理內容，各成員在護理當中各自扮演不同的角色，并相互協(xié)作，可以保證護理工作的高效完成；此外，護理方案的具體內容詳實，包括改進設備、體位管理、溫度監(jiān)測、營養(yǎng)支持、特殊患者的護理等內容，可以從多個方面降低ASF 發(fā)生危險，避免由于引起ASF 增加患者醫(yī)療負擔，是一種優(yōu)質的護理模式，因此，患者評價較好，還可以為其他皮膚損傷的護理方案制訂提供參考[29-30]。

綜上所述，采用基于皮膚溫度監(jiān)測的護理管理聯(lián)合營養(yǎng)支持應用于ICU 重癥患者，能夠有效降低ASF 發(fā)生風險，節(jié)省住院時間，提高皮膚灌注量，改善血流動力學和營養(yǎng)狀況，提升護理滿意度。本研究樣本量較少，以后還需增加觀察例數(shù)深入研究。